膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與治療

膝關(guān)節(jié)疼痛的

診斷與治療珠海市斗門區(qū)僑立中醫(yī)院骨傷科潘子年副主任醫(yī)師1可編輯課件PPT膝關(guān)節(jié)的疼痛是骨科門診最常遇到的問題之一2可編輯課件PPT損傷因素慢性勞損暴力損傷醫(yī)源性損傷疾病藥物吸煙寒冷性別肥胖年齡膝痛3可編輯課件PPT膝關(guān)節(jié)是人體最大且最復(fù)雜的關(guān)節(jié)4可編輯課件PPT上述這么復(fù)雜的解剖構(gòu)造任何一處病變都可能造成膝關(guān)節(jié)疼痛，以下將介紹不同年齡層常見膝關(guān)節(jié)疼痛的原因及其治療。5可編輯課件PPT一、小于十歲的小孩生長痛多發(fā)生于3到5歲及8到11歲的小孩，患兒常會說膝關(guān)節(jié)附近有酸痛現(xiàn)象，時而左側(cè)時而右側(cè)。病因是兒童活動量相對較大，長骨生長較快，與局部肌肉筋腱的生長發(fā)育不協(xié)調(diào)所致，是生理性疼痛6可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)主要是肌肉疼痛，而不是關(guān)節(jié)或骨骼的疼痛。疼痛的部位也不會有紅腫或發(fā)熱的現(xiàn)象。最大的特點就是幾乎都在晚上發(fā)生。7可編輯課件PPT體格檢查絕不可摸到紅腫或硬塊，X線檢查沒有異常表現(xiàn)。一般不需特殊治療，但要告知患兒和其家屬如摸到任何腫塊或癥狀一直固定于同一處，要盡速回診。以免被誤診為生長痛而是骨癌病例，從而延誤就醫(yī)，不可不慎。8可編輯課件PPT

二、青少年：1、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎多發(fā)于10~15歲男孩常見到膝關(guān)節(jié)下方之脛骨結(jié)節(jié)較為突出，病人常主訴跑步或跳躍時，此處特別疼痛。9可編輯課件PPT病因主要是髕韌帶的脛骨結(jié)節(jié)附著處發(fā)生肌腱炎、腱鞘炎或肌腱下滑囊炎，與鄰近形成的病灶鈣化和骨化造成局部隆突。10可編輯課件PPT輔檢X線片示脛骨結(jié)節(jié)骨骺呈舌狀，骨骺骨質(zhì)致密，或骨骺邊緣不規(guī)則，附近軟組織肥厚，或見骨骺碎裂與骨干分離。11可編輯課件PPT治療以減少運動量為主，本病可自愈。根據(jù)癥狀輕重，采取熱敷患部，制動或不制動。在急性期間，應(yīng)將膝部保持于伸直位，可用石膏托固定，患兒仍可行走，若局部疼痛嚴(yán)重，則臥床休息，至疼痛消失為止。12可編輯課件PPT固定期一般4-6周。疼痛嚴(yán)重時服用一些消炎止痛藥，待癥狀緩解后，逐漸恢復(fù)活動。為了止痛可行局部封閉，每周一次，2-3次即停。同時可用熱敷及按摩消除腫脹。大多數(shù)患者在十七、十八以后會自然康復(fù)。但是，有少數(shù)的病患長期保守治療無效，由于長期的疼痛需要手術(shù)治療切除增生之碎骨。13可編輯課件PPT2、骨腫瘤：

骨肉瘤最好發(fā)于10歲至19歲的青少年，也最好發(fā)于膝關(guān)節(jié)附近。14可編輯課件PPT病因此年齡層是身高增長最快的時期，細胞分化最快，相對的細胞也較容易變性。下肢負(fù)重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使細胞突變，可能與骨肉瘤形成有關(guān)15可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)1.疼痛：最早為隱痛，可由早期的間歇性發(fā)展為數(shù)周后的持續(xù)性，活動后加重，夜間痛。下肢疼痛可出現(xiàn)避痛性跛行。16可編輯課件PPT2.腫塊：局部可出現(xiàn)腫脹，在肢體疼痛部位觸及腫塊，伴明顯的壓痛。腫塊增長迅速者，可以從外觀上發(fā)現(xiàn)腫塊。腫塊表面皮溫增高和淺表靜脈顯露，腫塊表面和附近軟組織可有不同程度的壓痛。17可編輯課件PPT3.跛行：由肢體疼痛而引發(fā)的避痛性跛行，隨著病情的進展而加重，患病時間長者可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限和肌肉萎縮。4.全身狀況：診斷明確時，全身狀況一般較差，表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、體重下降、貧血以至衰竭。個別病例腫瘤增長很快，早期就發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，致全身狀況惡化。瘤體部位的病理骨折使癥狀更加明顯。18可編輯課件PPT輔檢X線典型表現(xiàn)為融骨及硬化兩種病變可見骨膜反應(yīng)或穿鑿樣改變早期發(fā)現(xiàn)血液中骨源性堿性磷酸酶增高19可編輯課件PPT治療骨肉瘤目前仍是兒童和青少年惡性腫瘤死亡率很高的疾病，但早期發(fā)現(xiàn)和及時治療已經(jīng)從很大程度上提高了該病的生存率。治療骨肉瘤應(yīng)行根治性手術(shù)。有條件者可做局部廣泛切除而保留肢體。免疫治療為靜脈輸入淋巴細胞或用干擾素和轉(zhuǎn)移因子，但療效尚不肯定。20可編輯課件PPT三、青年：1、半月板裂傷病患常有創(chuàng)傷病史，大多因為膝關(guān)節(jié)于創(chuàng)傷時扭轉(zhuǎn)的力量導(dǎo)致軟骨破裂。21可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)受傷之后，關(guān)節(jié)腫痛，患者還是可以走動，但是日后常出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹及僵硬的現(xiàn)象，并且時而關(guān)節(jié)出現(xiàn)聲響，甚至有交鎖現(xiàn)象，關(guān)節(jié)內(nèi)積水。22可編輯課件PPT體格檢查膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛和股四頭肌萎縮被動過伸和過屈痛麥?zhǔn)显囼炾栃匝心ピ囼炾栃詡?cè)方擠壓試驗陽性23可編輯課件PPT輔檢：MRI較為敏感24可編輯課件PPT非手術(shù)治療急性半月板損傷很少考慮手術(shù)輕者可自然愈合患者有交鎖時應(yīng)早期手法解鎖長腿石膏或膝關(guān)節(jié)固定器固定伸膝位4~6周，固定期間行股四頭肌功能鍛煉25可編輯課件PPT手術(shù)治療手術(shù)是經(jīng)由關(guān)節(jié)鏡為之，傷口小，恢復(fù)快，如果裂開部位位于外側(cè)三分之一，由于此處之半月板有血液供應(yīng)，有愈合機會，醫(yī)生會予以修補；但如果斷裂發(fā)生于內(nèi)側(cè)三分之二，則直接修剪斷裂處，使膝關(guān)節(jié)活動時不再卡住半月板。26可編輯課件PPT2、

和運動相關(guān)的受傷，如肌腱炎或滑囊炎

27可編輯課件PPT運動是現(xiàn)代人生活上相當(dāng)重要的一環(huán)，但過度的運動或熱身不足，運動傷害就容易產(chǎn)生。許多人跑步、爬山或打完籃球后，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，常常是因膝關(guān)節(jié)附近之肌腱或滑囊出現(xiàn)發(fā)炎的現(xiàn)象。大多數(shù)會于發(fā)炎部位出現(xiàn)壓痛點，滑囊炎于較嚴(yán)重時會出現(xiàn)腫脹。28可編輯課件PPT肌腱炎治療如果能適度的休息，急性期予以冰敷，慢性期則予以熱敷，甚至可以使用理療手段，加上服用一點非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)可得到不錯的療效，但是如果治療成效不佳，可以考慮于局部注射少量類固醇。29可編輯課件PPT滑囊炎治療但是位于髕骨前方之滑囊炎，又稱家庭主婦膝，常因跪著擦地板磨擦引起，亦常發(fā)生于男性因為創(chuàng)傷所致。臨床表現(xiàn)為髕前局限腫塊，波動感、輕痛或無痛，治療可穿刺抽液并注入類固醇藥物，加壓包扎，如果長期腫脹不消，可以考慮手術(shù)切除滑囊。30可編輯課件PPT3、

韌帶受傷車禍或較劇烈的運動如足球、橄欖球、籃球等容易于創(chuàng)傷時導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂，尤其是前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)韌帶較常發(fā)生。受傷機制常因創(chuàng)傷時膝關(guān)節(jié)瞬間扭轉(zhuǎn)的力量所致。31可編輯課件PPT有三分之一的病患于受傷時有『啪』之?dāng)嗔迅杏X，同時大多數(shù)的交叉韌帶斷裂會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血。如果沒有治療，可能會造成關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)定，無法急跑、急停、急轉(zhuǎn)彎。甚至由于長期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，日后較易產(chǎn)生退化性關(guān)節(jié)炎。32可編輯課件PPT內(nèi)側(cè)韌帶斷裂很少需要手術(shù)修補，只有休息、石膏固定及康復(fù)治療，多數(shù)可以完全恢復(fù)。至于交叉韌帶斷裂之治療方式，則依病患之年齡、平時之活動度及是否合并半月板或側(cè)韌帶斷裂而定。如果病患年事已高或平日活動度低，只有散散步，沒有從事任何運動，同時沒有合并半月板斷裂，只要安排康復(fù)治療亦有不錯的療效。否則，最好予以手術(shù)重建，目前手術(shù)大多經(jīng)由關(guān)節(jié)鏡為之，如果合并半月板破裂要同時處理。33可編輯課件PPT4、

髕骨的問題-髕骨軟骨軟化癥

髕骨的問題相當(dāng)常見，髕骨的作用主要是上方有股四頭肌腱，下方有髕骨肌腱韌帶附著，而髕骨的存在使得力臂增長，膝關(guān)節(jié)于伸直時較有力氣及省力。34可編輯課件PPT髕骨軟骨軟化的原因相當(dāng)多，包括創(chuàng)傷、髕骨于股骨溝滑動之軌道不正，出現(xiàn)半脫位，過量的類固醇關(guān)節(jié)內(nèi)注射，或是自然的退化過程，硫化黏多醣基質(zhì)減少等所致。35可編輯課件PPT36可編輯課件PPT髕骨軟化癥臨床表現(xiàn)女性多見，起病漸緩，早期僅為膝軟，上下樓無力，以后是髕骨深面間歇性疼痛屈膝久坐或做下跪、下蹲等動作時加重，膝關(guān)節(jié)發(fā)軟及不穩(wěn)，尤其上下樓梯及關(guān)節(jié)開始活動時明顯，最后走跳也痛。常見體征征有關(guān)節(jié)積液，病程長者股四頭肌萎縮。37可編輯課件PPT髕骨軟化癥特異體征髕骨壓痛，90.4%病人陽性髕骨周圍指壓痛陽性者為90.3%抗阻力伸膝痛78%陽性單足半蹲位試驗，100%陽性髕骨關(guān)節(jié)面不平感，摩擦音陽性多見伴滑囊脂肪墊炎的病人，有膝過伸痛38可編輯課件PPT輔檢早期X線片檢查多無變化，晚期可見關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化，脫鈣囊性變，關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)增生。膝關(guān)節(jié)鏡檢查是很有價值的診斷手段，不僅能發(fā)現(xiàn)病變，還可明確病灶的廣度和深度。39可編輯課件PPT髕骨軟骨軟化癥之治療除了于急性期給予適量之藥物外，如能再加上股四頭肌之康復(fù)，應(yīng)可得到良好之治療效果。但是，疾病如果是肇因于髕骨半脫位，當(dāng)康復(fù)治療無效時，要考慮手術(shù)將髕骨外側(cè)軟組織放松，避免軟骨繼續(xù)磨損，日后造成嚴(yán)重的退化性膝關(guān)節(jié)炎。40可編輯課件PPT大于45歲以上的成人：1、退化性半月板裂傷：

年紀(jì)大的人亦可能沒有創(chuàng)傷而是由于退化造成的半月板斷裂。2、退行性膝關(guān)節(jié)炎

：又稱膝骨性節(jié)炎、增生性膝關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎。41可編輯課件PPT退行性膝關(guān)節(jié)炎退行性膝關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)的退行性改變和慢性積累性關(guān)節(jié)磨損而造成的，以膝部關(guān)節(jié)軟骨變性，關(guān)節(jié)軟骨面反應(yīng)性增生，骨刺形成為主要病理表現(xiàn)。42可編輯課件PPT病因病理較肥胖的中老年婦女，由于超負(fù)荷等因素反復(fù)持久刺激而引起關(guān)節(jié)軟骨面和相鄰軟組織的慢性積累性損傷，由于老年人軟骨基質(zhì)中的粘多糖減少，纖維成分增加，使軟骨的彈性減低而遭受力學(xué)傷害產(chǎn)生退行性改變總之，其病理改變是一種因軟骨退行性變化引起的骨質(zhì)增生，滑膜的炎癥是繼發(fā)的43可編輯課件PPT病因病理由于上述原因，早期因關(guān)節(jié)軟骨積累性損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的原纖維變性，而使關(guān)節(jié)軟骨干涸變薄或消失，關(guān)節(jié)活動時產(chǎn)生疼痛與受限；后期關(guān)節(jié)囊形成纖維化、增厚，滑膜充血腫脹肥厚，軟骨呈象牙狀骨質(zhì)增生。同時膝關(guān)節(jié)周圍肌肉因受到刺激而表現(xiàn)為先痙攣后萎縮。44可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)1、疼痛：早期為發(fā)作性，后期為持續(xù)性。痛點一般轉(zhuǎn)為彌散，但膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部往往痛點比較集中，膝關(guān)節(jié)運動疼痛加劇。勞累和夜間疼痛較重，上下樓梯時明顯；2、膝關(guān)節(jié)運動時會出現(xiàn)“碾砂”樣磨擦音和關(guān)節(jié)彈響聲。3、運動障礙：初期不能完成上下樓梯、跑、跳、蹲動作，后期時行動困難，甚至跛行。45可編輯課件PPT4、變形：由于重力擠壓和增生等因素，有的膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)嚴(yán)重變形，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。另外，有部分患者膝關(guān)節(jié)周圍腫脹。有的出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻，有的則出現(xiàn)短暫的關(guān)節(jié)交鎖。5、體征：膝關(guān)節(jié)周圍壓痛，關(guān)節(jié)活動彈響及磨擦音、關(guān)節(jié)攣縮或股四頭肌萎縮。46可編輯課件PPT輔助檢查X線檢查：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。標(biāo)準(zhǔn)X線片：成人膝關(guān)節(jié)間隙為4~8mm，小于3mm為狹窄。60歲以上的正常人關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為狹窄。47可編輯課件PPT骨關(guān)節(jié)炎早期48可編輯課件PPT骨關(guān)節(jié)炎中期:軟骨下硬化49可編輯課件PPT骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙狹窄50可編輯課件PPT骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻51可編輯課件PPT

骨關(guān)節(jié)炎晚期:骨缺損,關(guān)節(jié)半脫位52可編輯課件PPT膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)注：綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎53可編輯課件PPT治療：非藥物治療（1）退行性膝關(guān)節(jié)炎之治療則依癥狀及X光所見軟骨磨損程度之不同而有所差異。首先對生活型態(tài)做一些調(diào)整，例如：減少爬山、爬樓梯、跳躍、跑步、蹲、跪等會增加關(guān)節(jié)磨損的動作，可以鼓勵病患游泳及騎自行車，54可編輯課件PPT治療：非藥物治療（2）物理治療:

熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、TENS(經(jīng)皮的神經(jīng)電刺激療法)等55可編輯課件PPT針灸+紅外線治療利用紅外材料作為幅射源即紅外線輻射器，在人體的經(jīng)絡(luò)穴位上照射，使經(jīng)穴產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)和紅外幅射效應(yīng)。研究表明，波長在1～10微米之間的紅外譜線，對人體作用特別明顯，其穿透人體的深度可達2cm，從而達到溫通經(jīng)脈、宣導(dǎo)氣血，具有類似灸法的作用56可編輯課件PPT超短波治療將患部置于電極之間，在高頻電場的作用下，使病變部位的分子和離子在其平行位置振動，并互相摩擦而產(chǎn)生熱效應(yīng)。這種熱效應(yīng)使患部的表層和深層組織均勻受熱，能增強血管通透性，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，加強組織機體的新陳代謝，降低感覺神經(jīng)的興奮性，從而達到抑菌、消炎、止痛、解痙，促進血液循環(huán)和修復(fù)，增強機體免疫力的治療目的。57可編輯課件PPT磁療1．生命過程中的氧化還原反應(yīng)、神經(jīng)的傳導(dǎo)、心肺的搏動等都與人體內(nèi)部的電子傳遞有關(guān)，磁場可以影響電子的運動。2．生物膜的滲透性有極強的選擇性，它對人體內(nèi)部的腦電位及物質(zhì)的交換和代謝有主要的作用。磁場能影響一些帶電離子，如鉀、鈉、氧的滲透能力。3．人體中的各種酶和蛋白質(zhì)都含有許多微量過渡金屬，如鐵、鈷、錳、銅等。這些微量元素大多是各種酶和蛋白質(zhì)的組成部分，同時又是酶和蛋白質(zhì)的活動中心。磁場通過對過渡金屬元素（磁性離子）的作用而改變這些酶和蛋白質(zhì)的活動功能，加速酶系統(tǒng)的生化反應(yīng)。58可編輯課件PPT非藥物治療（3）行動支持:

主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等改變負(fù)重力角線根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋59可編輯課件PPT治療：藥物治療（1）全身鎮(zhèn)痛藥用藥方法①一般選用使用NSAIDs（非甾體類抗炎藥）②若胃腸道危險性較高，可加胃黏膜保護劑或選擇COX-2抑制劑③NSAIDs治療無效或不耐受患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑60可編輯課件PPTNSAIDs藥物FDA分類奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林)美洛昔康(莫比可)吲哚美辛(消炎痛)。。。塞來昔布(西樂葆)羅非昔布(萬絡(luò))依托考昔(安康信)帕瑞昔布(特耐)NSAIDs選擇性COX2NSAIDs藥物非選擇性NSAIDs藥物61可編輯課件PPTNSAIDs阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,對關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性關(guān)節(jié)炎,不宜選用,至少不應(yīng)長期使用。另一些藥物如萘丁美酮、雙氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,對軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無不良影響,甚至有促進合成作用,適于選用。

62可編輯課件PPT患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險性較高時的藥物選擇

NSAIDs+H2受體拮抗劑

NSAIDs+質(zhì)子泵抑制劑

NSAIDs+米索前列醇COX-2抑制劑（尼美舒利、羅非昔布、西樂葆）或63可編輯課件PPT患者使用NSAIDs藥物心血管及腎臟危險性較高時的藥物選擇高血壓充血性心力衰竭腎臟功能不全Cox-2抑制劑

慎用64可編輯課件PPT鹽酸曲馬多

弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥有一定成癮性惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)明顯興奮、性格異常等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)65可編輯課件PPT治療：藥物治療（2）關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉+糖皮質(zhì)激素66可編輯課件PPT玻璃酸鈉2.5ml關(guān)節(jié)腔注射,每周1次,5周一個療程療效可持續(xù)半年左右注意無菌操作，注前應(yīng)抽關(guān)節(jié)液67可編輯課件PPT關(guān)節(jié)穿刺抽積液68可編輯課件PPT注入玻璃酸鈉69可編輯課件PPT糖皮質(zhì)激素對NSAIDs治療4～6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，我院多用曲安奈德。但不主張隨意應(yīng)用，更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次70可編輯課件PPT糖皮質(zhì)激素

適應(yīng)證：膝OA急性膝關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛、腫并抽關(guān)節(jié)液后作用：緩解關(guān)節(jié)急性腫痛注意事項：免疫力降低膝關(guān)節(jié)感染軟骨營養(yǎng)失衡掩蓋癥狀目前仍存在爭議多次用藥加速關(guān)節(jié)退變71可編輯課件PPT治療：藥物治療（3）軟骨保護劑

軟骨保護劑包括氨基葡萄糖、雙醋瑞因、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀72可編輯課件PPT氨基葡萄糖氨基葡萄糖是一種氨基單糖是關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細胞的蛋白聚糖合成。理論上有保護軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進程的作用近期研究顯示：氨基葡萄糖療效并不優(yōu)于安慰劑。73可編輯課件PPT治療：外科治療（1）OA外科治療的目的：①進一步協(xié)助診斷；②減輕或消除