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
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2021ESC/EAS血脂異常管理指南
——亮點(diǎn)與精髓2021ESC/EAS血脂異常管理指南發(fā)表EuropeanHeartJournal2021;32:1769–18182021年6月28日,歐洲心臟病學(xué)會(huì)〔ESC〕和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)〔EAS〕首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南。主要亮點(diǎn)取消“血脂適宜范圍〞的描述,強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略既往指南:關(guān)于“血脂適宜水平〞的描述中華心血管病雜志2007;35(5):390-413NCEPATPⅢ(2001)中國(guó)成人血脂異常防治指南(2007)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<200<130<100≥40≥60<150<150正常100-129邊緣升高201-239201-239130-159130-159150-199150-199升高≥240≥240≥160160-189>60≥200≥200減低<40<40極高≥190單位:mg/dL
中國(guó)美國(guó)摒棄新近的血脂指南(包括2021加拿大指南和2021ESC/EAS指南)均沒有既往指南中(包括2001NCEPATPⅢ和2007中國(guó)指南)“血脂適宜水平〞的描述;這源于近年來血脂水平“分層管理〞觀念的深入人心主要亮點(diǎn)取消“血脂適宜水平〞的描述,強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略干預(yù)靶點(diǎn)多樣化,但LDL-C仍是首要目標(biāo),HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)2021ESC/EAS指南對(duì)于血脂干預(yù)靶點(diǎn)的推薦EuropeanHeartJournal2021;32:1769–1818推薦意見證據(jù)等級(jí)LDL-C是首要治療靶點(diǎn)Ⅰ/A若其他血脂指標(biāo)情況不明,可考慮將TC作為治療靶點(diǎn)Ⅱa/A在治療高TG過程中,可評(píng)估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD患者,Non-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)Ⅱa/BApoB可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)Ⅱa/BHDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)Ⅲ/CLDL-C:目前所有指南均將其作為首要干預(yù)靶點(diǎn);
HDL-C:新指南明確指出盡管HDL-C和CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),但目前尚不支持將其作為干預(yù)靶點(diǎn);主要亮點(diǎn)取消“血脂適宜水平〞的描述,強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略干預(yù)靶點(diǎn)多樣化,但LDL-C仍是首要目標(biāo),HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)生活方式干預(yù)是根底,但對(duì)高危/極高危人群?jiǎn)?dòng)藥物治療更積極2021ESC/EAS指南:?jiǎn)?dòng)干預(yù)的LDL-C切點(diǎn)EuropeanHeartJournal2021;32:1769–1818總體CV風(fēng)險(xiǎn)(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL<1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L>190mg/dL>4.9mmol/L<1無須血脂干預(yù)無須血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù),如果不能控制考慮藥物治療證據(jù)等級(jí)Ⅰ/CⅠ/CⅠ/CⅠ/CⅡa/A≥1,<5生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù),如果不能控制考慮藥物治療生活方式干預(yù),如果不能控制考慮藥物治療生活方式干預(yù),如果不能控制考慮藥物治療證據(jù)等級(jí)Ⅰ/CⅠ/CⅡa/AⅡa/AⅠ/A>5,<10或高危生活方式干預(yù),考慮藥物治療生活方式干預(yù),考慮藥物治療生活方式干預(yù),立即啟動(dòng)藥物治療生活方式干預(yù),立即啟動(dòng)藥物治療生活方式干預(yù),立即啟動(dòng)藥物治療證據(jù)等級(jí)Ⅱa/AⅡa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/A≥10或極高危生活方式干預(yù),考慮藥物治療生活方式干預(yù),立即啟動(dòng)藥物治療生活方式干預(yù),立即啟動(dòng)藥物治療生活方式干預(yù),立即啟動(dòng)藥物治療生活方式干預(yù),立即啟動(dòng)藥物治療證據(jù)等級(jí)Ⅱa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/AⅠ/AMI患者,無論基線LDL-C水平,均啟動(dòng)他汀治療新指南vs.既往指南:
高危/極高危人群取消LDL-C啟動(dòng)值3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2021;32:1769–18182.CanJCardiol2021;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南啟動(dòng)值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C<100mg/dl可考慮2007中國(guó)指南LDL-C≥80mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南立即啟動(dòng)ACS穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中指南啟動(dòng)值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考慮)2007中國(guó)指南LDL-C≥100mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL-C≥100mg/dl,立即啟動(dòng)藥物治療)Lancet2021;376(9753):1670–1681即使基線LDL-C<2mmol/L,也能從他汀治療中獲益積極vs.常規(guī)他汀vs.對(duì)照所有研究最新CTT(2021)匯總分析:
他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關(guān)2021年6月29日,SFDA批準(zhǔn)立普妥?
可用于冠心病患者降低五大風(fēng)險(xiǎn)降低冠心病五大風(fēng)險(xiǎn)的新適應(yīng)癥降低非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低致死性和非致死性卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低血管重建術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)降低因充血性心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)降低心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)冠心病冠心病等危癥合并高膽固醇血癥或混合型血脂異?!补谛牟〉任0Y:如糖尿病,病癥性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病等〕對(duì)冠心病患者,可以直接啟動(dòng)立普妥?降低五大風(fēng)險(xiǎn)治療,無需考慮膽固醇水平主要亮點(diǎn)取消“血脂適宜水平〞的描述,強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略干預(yù)靶點(diǎn)多樣化,但LDL-C仍是首要目標(biāo),HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)生活方式干預(yù)是根底,但對(duì)高危/極高危人群?jiǎn)?dòng)藥物治療更積極極高危人群界定更加寬泛,LDL-C目標(biāo)值更低2021ESC/EAS指南:各危險(xiǎn)人群的描述EuropeanHeartJournal2021;32:1769–1818危險(xiǎn)程度描述極高危CVD:通過侵入或非侵入性檢查(如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊)診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建(PCI或CABG)、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病(PAD)
T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)
中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評(píng)分>10%高危
單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評(píng)分<10%中危1%≤SCORE評(píng)分<5%低危SCORE評(píng)分<1%2021ESC/EAS指南:治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格危險(xiǎn)程度患者類型目標(biāo)值證據(jù)等級(jí)極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評(píng)分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Iia/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Iia/CEuropeanHeartJournal2021;32:1769–1818NCEPATPⅢ(2004):
危險(xiǎn)程度及治療目標(biāo)值Circulation2004;110:227–239危險(xiǎn)程度患者類型LDL-C目標(biāo)值高危CHD或CHD等危癥(10年風(fēng)險(xiǎn)>20%)<100mg/dL(極高??蛇x目標(biāo):<70mg/dL)中度高危≥2個(gè)危險(xiǎn)因素(10年風(fēng)險(xiǎn)10%-20%)<130mg/dL(可選目標(biāo):<100mg/dL)中?!?個(gè)危險(xiǎn)因素(10年風(fēng)險(xiǎn)<10%)<130mg/dL低危0-1個(gè)危險(xiǎn)因素<160mg/dL注:高?;蛑卸雀呶;颊週DL-C下降幅度至少為30-40%極高危:CVD合并:
多個(gè)主要危險(xiǎn)因素(特別是糖尿病)
嚴(yán)重或難以控制的危險(xiǎn)因素(特別是持續(xù)吸煙)
代謝綜合征的多個(gè)危險(xiǎn)因素(特別是TG≥200mg/dL+non-HDL-C≥130mg/dL,同時(shí)HDL-C<40mg/dL)ACS中國(guó)指南(2007):
危險(xiǎn)程度及治療目標(biāo)值危險(xiǎn)程度患者類型LDL-C目標(biāo)值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥,或10年危險(xiǎn)性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險(xiǎn)性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險(xiǎn)性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管病:冠心病和缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素包括:吸煙、高血壓(BP≥140/90mmHg或降壓藥治療)、低HDL-C(<40mg/dL)、早發(fā)缺血性心血管病家族史(男性一級(jí)直系親屬<55歲,女性一級(jí)直系親屬<65歲)、年齡(男性≥45歲,女性≥55歲)、肥胖(BMI≥28Kg/m2)臨床常見人群危險(xiǎn)程度及目標(biāo)值比照3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2021;32:1769–18182.CanJCardiol2021;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2004NCEPATPⅢ指南極高危<100mg/dL(可選70mg/dL)2007中國(guó)指南極高危<80mg/dL2009加拿大指南高危<77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南極高危<70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降>50%ACS穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中指南危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2004NCEPATPⅢ指南高危<100mg/dL2007中國(guó)指南高危<100mg/dL2009加拿大指南高危<77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南極高危<70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降>50%031821242730691215隨訪時(shí)間(月)302520151050發(fā)生事件的患者比例%CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495-504普伐他汀40mgLDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mgLDL-C降至62mg/dL16%P=0.005主要終點(diǎn)事件:全因死亡,心梗,需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血運(yùn)重建〔隨機(jī)分組后至少30天〕和腦卒中PROVEIT:ACS患者立普妥更積極治療
顯著降低心血管事件目前中國(guó)臨床可用他汀:僅立普妥80mg
降LDL-C幅度>50%阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中國(guó)批準(zhǔn)的最大使用劑量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉平安性受到FDA和SFDA警告,臨床很少使用MRLaw,BMJ.2003;326:1423164項(xiàng)薈萃分析:主要亮點(diǎn)取消“血脂適宜水平〞的描述,強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略干預(yù)靶點(diǎn)多樣化,但LDL-C仍是首要目標(biāo),HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)生活方式干預(yù)是根底,但對(duì)高危/極高危人群?jiǎn)?dòng)藥物治療更積極極高危人群界定更加寬泛,LDL-C目標(biāo)值更低針對(duì)不同臨床情境提出更具體的治療建議2021ESC/EAS指南:不同臨床情景家族性血脂異常兒童婦女老年人代謝綜合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病自身免疫性疾病腎臟疾病器官移植周圍動(dòng)脈疾病卒中HIVEuropeanHeartJournal2021;32:1769–1818他汀仍然是血脂異常管理中最重要的藥物ACS患者的治療推薦鑒于臨床研究和薈萃分析均支持常規(guī)早期啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療,故而推薦ACS入院后1-4天內(nèi)即啟動(dòng)大劑量他汀治療,LDL-C治療目標(biāo)值<1.8mmol/L〔70mg/dl〕。EuropeanHeartJournal2021;32:1769–1818長(zhǎng)期2021中國(guó)指南:
心?;颊邞?yīng)盡早、長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療除調(diào)脂作用外,他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性,因此,所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療,且無需考慮膽固醇水平(I,A)。中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南〔2021〕STEMI患者出院后應(yīng)堅(jiān)持使用他汀類藥物,將低密度脂蛋白膽固醇控制在<2.60mmol/L(100mg/dl),并可考慮到達(dá)更低的目標(biāo)值〔LDL-C<2.08mmol/L(80mg/dl)]。達(dá)標(biāo)后不可停藥,也不宜盲目減小劑量。盡早MIRACL:ACS后1-4天啟動(dòng)立普妥?80mg,
顯著降低近期缺血事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718.*主要終點(diǎn):死亡、非致死性MI,心臟驟停復(fù)蘇,需緊急主要治療的再發(fā)病癥性心肌缺血P=.04820151050撫慰劑〔周〕4812160累積發(fā)生率(%)立普妥80mg
曲線在1個(gè)月就別離16%主要終點(diǎn)事件發(fā)生率*2021最新證據(jù):ACS患者入院后1天內(nèi)
開始強(qiáng)化立普妥?80mg治療顯著改善1年預(yù)后CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2021,1277–1284時(shí)間〔天〕44%0.00.10.2P=0.02703060901201501802102402703303003604203900.40.3主要心血管事件(%)立普妥80mg常規(guī)治療主要心血管事件發(fā)生率*主要心血管事件包括:心血管死亡,非致死性MI,阻塞性卒中曲線在1個(gè)月就別離PCI人群的治療推薦在既往未接受他汀治療的穩(wěn)定性心絞痛和ACS患者中,PCI術(shù)前短期阿托伐他汀治療能降低MI程度。近期ARMYDA研究結(jié)果顯示,接受PCI術(shù)的患者,即使術(shù)前長(zhǎng)期服用他汀管理穩(wěn)定性心絞痛或ACS風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前大劑量阿托伐他汀負(fù)荷治療也能降低圍術(shù)期MI發(fā)生故而推薦即使對(duì)已接受他汀治療的患者,也應(yīng)建立PCI術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷劑量他汀治療的策略。EuropeanHeartJournal2021;32:1769–1818ARMYDA研究:PCI術(shù)前立普妥預(yù)治療
顯著降低圍術(shù)期心梗和心肌損傷ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESINAPLESII72%P=0.025圍術(shù)期心梗74%P=0.001圍術(shù)期心梗+心肌損傷46%P=0.025圍術(shù)期心梗+心肌損傷49%P=0.012圍術(shù)期心梗40%P=0.014圍術(shù)期心梗PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678.PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.SciascioGD,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2021.BriguoriC,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,1822–1828.BriguoriC,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineAug5,2021入院立即啟動(dòng)立普妥80mg/d非介入住院期間立普妥40mg/d出院40mg/d(1-3個(gè)月)20mg/d長(zhǎng)期ACS患者立普妥序貫治療方案入院-PCI術(shù)前立普妥80mg/dPCI術(shù)后立普妥40mg/d出院40mg/d(1-3個(gè)月)20mg/d長(zhǎng)期PCI患者立普妥序貫治療方案基于循證和指南,推薦
ACS/PCI患者立普妥序貫治療EuropeanHeartJournal2021;32:1769–1818推薦意見證據(jù)等級(jí)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦給予他汀治療達(dá)到目標(biāo)值Ⅰ/A對(duì)于有其他CVD表現(xiàn)的患者推薦給予他汀治療Ⅰ/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均推薦給予他汀治療Ⅰ/A他汀在卒中一級(jí)預(yù)防中有確切獲益,但其他降膽固醇治療的作用尚不明確-----這提示他汀的獲益不僅與降膽固醇相關(guān)
他汀治療不僅能預(yù)防卒中再發(fā),還能預(yù)防冠心病事件;
對(duì)粥樣硬化血栓來源的缺血性卒中,他汀治療獲益最大卒中患者(一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防)的治療推薦2021版AHA/ASA指南兩個(gè)重要變化:即使無CHD也推薦強(qiáng)化他汀治療I/B有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)、LDL-C≥100mg/dL,即使無冠心病史也推薦用強(qiáng)化降脂效果的他汀治療首次提出LDL-C降幅≥50%IIa/B無冠心病史的有動(dòng)脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者,合理的靶目標(biāo)是LDL-C降幅≥50%或降至<70mg/dL2021ASA缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南
對(duì)他汀治療的更積極推薦StrokepublishedonlineOct21,2021極高危70mg/dl1999200620082011對(duì)他汀的推薦越來越積極LDL-C目標(biāo)值越來越低LDL-C大于130mg/dl用他??;100-130mg/dl可考慮他汀100mg/dl伴CHD或伴AS性疾病者推薦他汀治療,推測(cè)為AS性梗死/TIA者,無他汀適應(yīng)癥可考慮用他汀伴CHD/AS性疾病者100mg/dl同2006依據(jù)SPARCL研究,對(duì)AS性梗死/TIA且無CHD者使用強(qiáng)化降脂作用他汀有AS證據(jù)、LDL-C>100mg/dL、無CHD的缺血性卒中/TIA使用具有強(qiáng)化降脂作用的他汀AS性卒中70mg/dl或≥50%伴CHD/AS性疾病者100mg/dl縱觀ASA指南對(duì)動(dòng)粥性卒中
他汀治療的積極推薦
糖尿病
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