修水縣中醫(yī)院住院病歷質(zhì)量管理及獎懲規(guī)定

#修水縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎懲規(guī)定為規(guī)范我院病歷書寫，提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》文件精神，經(jīng)院病案管理委員會討論，院長辦公會研究，特制定如下辦法：一、由醫(yī)務(wù)科組織病歷質(zhì)量檢查小組每月對歸檔病歷及運行病歷進行科室交叉質(zhì)量檢查（運行病歷隨時抽查，數(shù)量不限，歸檔病歷每科抽查10-20%）。二、主管院長每季組織病案管理委員會對全院病歷質(zhì)量進行抽查，其中死亡病歷為必查。三、所有出院病歷均需科室質(zhì)控員登記檢查評分科主任簽字后方能歸檔；每月按時上交出院病歷到信息科（15號上交10號以前病歷，25號上交20號以前病歷，5號上交上月31號以前病歷，經(jīng)管醫(yī)師按時上交到質(zhì)控員的病歷，如因質(zhì)控員或科主任原因未及時上交到信息科，責(zé)任在質(zhì)控員或科主任。急診科未滿24小時留觀病歷除外）。信息科在病歷歸檔后，要對病歷首頁和病歷的完整性、順序再進一步檢查，每月作好出院歸檔病歷分段登記并匯總到醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科每月在院周會上對全院病歷質(zhì)量進行反饋、通報。丙級病歷全院曝光。四、住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽名上交到病案室，該病歷則被認(rèn)定為經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷。各臨床科室每月甲級病歷率（總分90分以上）必須三90%,否則扣除當(dāng)月科室200元，全年5次以上，取消科室當(dāng)年評先資格。每份丙級病歷扣責(zé)任人50元，乙級病歷扣責(zé)任人20元。中醫(yī)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師必須寫中醫(yī)病歷（新生兒病歷除外），否則按丙級病歷處罰。五、符合以下條件之一者每項扣10元。有以下條件其中三項，定為丙級病歷。（1）病歷未按規(guī)定時間歸檔；（2）病歷缺頁致病歷不完整；（3）實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷無本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名；（4）歸檔病歷缺首次病程記錄或無病程記錄或缺出院記錄；（5）死亡病例記錄24小時內(nèi)未完成，或死亡討論7天內(nèi)未完成；死亡病例7天內(nèi)未將《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》上報到信息科；（6）危重、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；（7）疑難病例缺疑難討論記錄；（8）病危病人未下達或未及時下達病危醫(yī)囑和病危通知書，或有病危通知書而無病危醫(yī)囑、有病危醫(yī)囑無病危通知書。（9）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名；（10）因病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療糾紛；（11）同份病歷姓名、年齡、性別、住院號不一致。（12）手術(shù)病人病歷無手術(shù)記錄或麻醉記錄（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明）；（13）缺手術(shù)（含擴大手術(shù)范圍）同意書或麻醉同意書或缺（近親屬）簽名；（14）重大疑難手術(shù)特殊手術(shù)未術(shù)前討論未審批；（15）手術(shù)時更改手術(shù)方案未請示上級醫(yī)師及家屬知情同意；（16）手術(shù)時發(fā)現(xiàn)其它器官有病變未征得家屬同意給予切除；六、符合以下條件之一者每項扣5元。有以下條件其中五項，定為乙級病歷。（1）病案首頁填寫不全者（2）傳染病漏報；（3）專科病歷缺?？魄闆r記錄；（4）首次病程記錄中缺擬診討論或鑒別診斷、診療計劃；（5）缺新入院病人頭3天連續(xù)日常病程記錄，或手術(shù)病例缺術(shù)后3天連續(xù)日常病程記錄；或手術(shù)病例術(shù)后3天無主刀醫(yī)師查房記錄；（6）缺三級醫(yī)師查房記錄及上級醫(yī)師簽名；（7）缺階段小結(jié)，或住院超過30天未按照規(guī)定書寫階段小結(jié)；（8）搶救病例無搶救記錄；（9）轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；（10）缺對診斷和治療起決定作用或與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單（患者拒檢應(yīng)在病程記錄中注明并有其簽名）；（11）關(guān)鍵處有涂改（關(guān)鍵處涂改指的是生命體征的涂改、成對器官左右的涂改、改動一個字對整句話意思有改變的涂改）；或非關(guān)鍵處涂改3處以上；（12）摹仿他人或代替他人簽名；（13）病歷書寫、申請單、報告單，簽字等字跡潦草（三人以上辨認(rèn)不清）；（14）一次輸血＞2000m1未審批；（15）輸血未執(zhí)行雙核對、雙簽名者；（16）請外院專家會診未審批備案；（17）擇期手術(shù)或急診二級以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；（18）新開展的手術(shù)、新技術(shù)或大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)；（19）占位性病變經(jīng)手術(shù)治療者缺病理檢查報告單；（20）首次病程記錄8小時內(nèi)未完成；（21）入院記錄24小時內(nèi)未完成；（22）有會診無會診記錄；（23）病人入院48小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄；（24）未按規(guī)定時限及規(guī)范書寫病程記錄，對重要陽性檢查結(jié)果無記錄分析及處理記錄或復(fù)查；病程記錄中未記錄重要的病情變化或重要的診療措施；對病情變化無分析和相應(yīng)處理意見；未反映更改重要醫(yī)囑的理由；（25）缺告知書、知情選擇書、手術(shù)知情同意書、特殊檢查（治療）同意書；輸血治療同意書、新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險商業(yè)保險病人自費藥品使用同意書；（26）違反醫(yī)療原則和規(guī)范、用藥不合理。（27）入院時診斷不明確而明確診斷后無修正診斷，或病人出院前無出院診斷（最后診斷者），或住院期間出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)其他疾病，無補充診斷（漏診）；或修正診斷、補充診斷、最后診斷不簽名及書寫日期；（28）病歷記錄錯誤及輔助檢查的描述、診斷有原則性錯誤（如：左右、上下等）；（29）使用有明確禁忌癥的藥物；（30）各項檢查有醫(yī)囑無報告單或有報告單無醫(yī)囑；七、門、急診病歷（含留觀病歷）符合以下條件之一者每項扣5元。（1）不書寫門、急診病歷或書寫不合格；（2）值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄；八、病歷質(zhì)量評分采取百分制。三90分為甲級病歷；＜90—三75分為乙級病歷；＜75分為丙級病歷。九、經(jīng)病歷質(zhì)量檢查小組評為甲級病歷的歸檔病歷，西醫(yī)病歷每份獎勵9元（其中醫(yī)師7元，護士2元），中醫(yī)病歷每份獎勵10元（其中醫(yī)師8元，護士2元）。十、設(shè)立病歷質(zhì)量書寫優(yōu)秀個人季度獎。由病案管理委員會評定，一等獎300元；二等獎20