干貨丨周宏艷：心梗合并心源性休克治療的血管活性藥物選擇

干貨丨周宏艷：心梗合并心源性休克治療的血管活性藥物選擇血管活性藥物是指通過調(diào)節(jié)血管的舒縮狀態(tài)，改變血管功能、改善微循環(huán)血流灌注，從而達(dá)到抗休克，維持生命體征的一類藥物。此類藥物一般分為正性肌力藥、血管加壓藥和血管擴(kuò)張藥。在第29屆長城國際心臟病學(xué)會議上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院周宏艷教授向與會者分享了心梗合并心源性休克治療的血管活性藥物選擇。一.神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)1.神經(jīng)調(diào)節(jié)·心臟：心臟交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟交感神經(jīng)分布于整個(gè)心臟，節(jié)前纖維釋放乙酰膽堿，節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素。心臟交感神經(jīng)具有強(qiáng)烈的興奮心臟作用，右側(cè)以調(diào)節(jié)竇房結(jié)為主，左側(cè)以調(diào)節(jié)房室傳導(dǎo)為主。迷走神經(jīng)節(jié)后纖維釋放乙酰膽堿，主要作用于M受體。M受體支配竇房結(jié)、傳導(dǎo)束及心房，且在心室分布的范圍小?！ぱ埽航桓锌s血管神經(jīng)、交感舒血管神經(jīng)調(diào)節(jié)圖1.血管調(diào)節(jié)機(jī)制·心血管反射調(diào)節(jié)。2.體液調(diào)節(jié)·交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)圖2.交感-腎上腺髓質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)制·腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)?！ぱ芗訅核?、心房利鈉肽等系列激素。3.自身調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)主要包括代謝性自身調(diào)節(jié)及肌源性自身調(diào)節(jié)。神經(jīng)調(diào)節(jié)反應(yīng)迅速、強(qiáng)度小、持續(xù)時(shí)間短；體液調(diào)節(jié)反應(yīng)慢、強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長，體液調(diào)節(jié)可視為神經(jīng)調(diào)節(jié)的延續(xù)。二.β受體在體內(nèi)的分布1.β1受體β1受體分布于整個(gè)心臟，占心臟β受體的80%，起主導(dǎo)地位，心臟主要的介導(dǎo)由其完成（變頻、變力、變傳導(dǎo)作用）。β1受體只有少數(shù)分布于血管，如冠脈、腦血管、大隱靜脈等。激動(dòng)劑活性的順序?yàn)楫惐I上腺素>腎上腺素=去甲腎上腺素。2.β2受體心室中β2受體約占20%，心房約占40%，心衰時(shí)增加兩倍；β2受體較多分布于竇房結(jié)和傳導(dǎo)束，更多參與心率、心律調(diào)節(jié)；此外除參與心臟正調(diào)節(jié)外，還參與心肌細(xì)胞的生長、肥厚及凋亡。β2受體分布于絕大多數(shù)動(dòng)脈、靜脈，具有舒張血管的作用。激動(dòng)劑活性順序?yàn)椋寒惐I上腺素>腎上腺素>去甲腎上腺素。3.β3受體β3受體具有心臟負(fù)性變力效應(yīng)，平時(shí)很少起作用，心衰時(shí)作用明顯。β3受體主要存在于脂肪組織和胃腸道，起到分解脂肪、松弛平滑肌的作用。三.藥物相互作用1.多巴酚丁胺?多巴酚丁胺屬于非選擇性β1、β2受體激動(dòng)劑，對α1也有激動(dòng)作用，且呈劑量依賴性，β1＞β2＞α1；?低劑量多巴酚丁胺作用于β1、β2受體，具有正性肌力、正性變時(shí)及血管擴(kuò)張作用，每搏輸出量、心率、心輸出量增加，降低體循環(huán)和肺循環(huán)阻力，擴(kuò)張冠脈，改善心肌氧供需平衡，低劑量多巴酚丁胺對冬眠或頓抑心肌有利；?大劑量多巴酚丁胺對α1受體作用更明顯，主要作用為收縮靜脈和動(dòng)脈；?使用時(shí)應(yīng)避免低血容量和負(fù)荷量；?多巴酚丁胺可能導(dǎo)致嗜酸粒細(xì)胞增多癥、發(fā)熱等。2.多巴胺?通過去甲腎上腺素起效，作用范圍廣；?低劑量多巴胺（≤2μg/kg/min）可選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈以及腦血管，對腎功能及尿量的影響存在爭議；?中等劑量多巴胺（2~10μg/kg/min）可增加去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生正性肌力、縮血管作用，對心臟的正性肌力作用依賴于心肌兒茶酚胺的儲備，因此對心衰患者的效果差；?高劑量多巴胺（10~20μg/kg/min）直接作用α1受體，主要引起外周血管及肺動(dòng)脈的收縮，肢體及臟器缺血風(fēng)險(xiǎn)增加。注意：多巴胺和多巴酚丁胺對增壓的機(jī)制不同，多巴酚丁胺主要通過增加心輸出量實(shí)現(xiàn)，多巴胺通過增加外周血管阻力實(shí)現(xiàn)。3.腎上腺素腎上腺素為非選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，作用于β1、β2和α1受體，可降低內(nèi)臟血流，升高血糖，引起乳酸酸中毒；具有抗過敏作用，可用于心臟驟停搶救，作為常規(guī)治療無效、低心輸血量時(shí)的二線用藥。4.去甲腎上腺素?去甲腎上腺素是體內(nèi)固有、安全的神經(jīng)激素，是長期進(jìn)化的結(jié)果；?心血管調(diào)節(jié)具有唯一、安全、高效、迅速的特點(diǎn)；?作用于所有的腎上腺素能受體，包括心肌、動(dòng)脈和靜脈；?循環(huán)狀態(tài)的改變?nèi)Q于兩個(gè)系統(tǒng)的相互代償；?藥物相關(guān)的不良反應(yīng)較腎上腺素和多巴胺少。表1.腎上腺素與去甲腎上腺素的區(qū)別5.血管加壓素?血管加壓素的半衰期為15~20分鐘，主要的代謝部位在肝臟及腎臟。?作用于V1受體：主要作用于除腦血管、冠脈以外的血管平滑肌細(xì)胞，可引起極強(qiáng)烈的血管收縮作用；但其在生理上發(fā)揮的作用很少，強(qiáng)烈應(yīng)激時(shí)可引起強(qiáng)大的血管收縮。?作用于V2受體（抗利尿激素）：主要是通過V2受體調(diào)節(jié)腎小管水鈉的重吸收，血漿滲透壓1%的變化即可影響滲透壓感受器，調(diào)節(jié)精氨酸加壓素（AVP）的釋放。?肺血管缺乏V1受體，故AVP不會導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓明顯變化。6.縮血管藥物?心排血量低的心源性休克患者在優(yōu)化前負(fù)荷、增加心肌舒縮力治療后仍有低血壓者，可使用縮血管藥物提升血壓；?縮血管藥物可使血流重新分配，增加重要臟器灌注，但其以增加心臟后負(fù)荷為代價(jià)；?心排血量低合并嚴(yán)重感染的患者外周阻力顯著降低，縮血管藥物用量通常較大，在應(yīng)用過程中需加強(qiáng)監(jiān)測，避免使用縮血管藥物顯著增高心臟后負(fù)荷。7.縮血管藥物表2.常用的縮血管藥物最后，周宏艷教授總結(jié)稱，正性肌力作用是以增加心肌耗氧量為代價(jià)，短時(shí)間小劑量應(yīng)用可以改善癥狀，增如心排血量，滿足外周器官的灌注需求；但是，長時(shí)間大劑量應(yīng)用將會加重心肌耗氧量，損害心肌細(xì)胞的功能，使β受體的數(shù)量及功能下調(diào)，增加心律失常的發(fā)