壞死性筋膜炎

壞死性筋膜炎

壞死性筋膜炎（necrotizingfasciitis，NF）是一種以廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為主要特征的急性軟組織感染，是由致病菌入侵機(jī)體引起的以深、淺筋膜、皮膚及皮下組織進(jìn)行性感染、壞死為特征的軟組織病。導(dǎo)讀筋膜層的組織結(jié)構(gòu)筋膜可分為淺筋膜和深筋膜(圖1)。筋膜為纖維層或腱膜層，可向深部組織和器官內(nèi)注入。淺筋膜是連接皮膚和深筋膜的一層脂肪組織。深筋膜由密集的結(jié)締組織組成，圍繞著肌肉和其他較深的結(jié)構(gòu)。它由外投資層或外圍層組成，附著在肌肉的外膜層上。肌間筋膜是深筋膜的更深的延伸，通過肌肉之間，并將它們分成不同的間隔。肌間筋膜受累是壞死性筋膜炎深筋膜受累的較好預(yù)測(cè)指標(biāo)。病因NF可發(fā)生于全身的各個(gè)部位，但以會(huì)陰區(qū)、四肢末端多見，很少出現(xiàn)在胸腹部等軀干部位。其可繼發(fā)于任何皮膚破損或血源性播散的感染，如蚊蟲叮咬、疫苗注射、針刺傷、皮膚膿腫、燒傷、外科術(shù)后等，而鏈球菌感染的NF患者常有鏈球菌感染咽炎病史。但是仍有20-50%病例被發(fā)現(xiàn)是沒有明確原因的。(圖2)注：糖尿病是一個(gè)尤其重要的危險(xiǎn)因素；文獻(xiàn)中合并糖尿病基礎(chǔ)疾病的壞死性筋膜炎的患者更多地被報(bào)道，最常發(fā)生在下肢。此外，糖尿病患者也容易在頭頸部區(qū)域和會(huì)陰發(fā)生壞死性筋膜炎。

發(fā)病機(jī)制及分型NF可累及范圍較廣，感染可波及皮膚、皮下組織、筋膜以及肌筋膜，其中累及筋膜是其病理特征的必要條件，病原微生物可通過外部創(chuàng)傷傷口和手術(shù)切口入侵機(jī)體，或直接通過內(nèi)臟穿透入侵，在皮膚和皮下組織具體繁殖生長(zhǎng)，并分泌多種內(nèi)、外毒素參與局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致真皮毛細(xì)血管網(wǎng)長(zhǎng)時(shí)間處于收縮狀態(tài)，局部血供變差，抗感染能力嚴(yán)重下降，細(xì)菌局部繁殖后產(chǎn)生的毒素沿筋膜迅速擴(kuò)散，一旦這些毒素釋放到外周循環(huán)系統(tǒng)中，機(jī)體則可能產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，進(jìn)而感染膿毒性休克，多器官功能障礙綜合征(MODS)，最后導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)壞死性筋膜炎是一種皮下組織的深部感染，可導(dǎo)致筋膜和脂肪的進(jìn)行性破壞，肌肉組織有豐富血供而通常不受累及。通常是急性過程，但少數(shù)情況下亦可呈亞急性進(jìn)展。感染通常沿著肌肉筋膜播散，受累部位可能出現(xiàn)紅斑(沒有清楚的邊緣)、腫脹、發(fā)熱、發(fā)亮和明顯觸痛(圖3)?？捎信c體格檢查所見不符的疼痛。皮下組織可能緊實(shí)和硬結(jié)，使得其下肌群不能被明顯觸及。發(fā)病過程早期，出現(xiàn)明顯疼痛和腫脹而不伴有能夠提示診斷的皮膚改變時(shí)，應(yīng)首先想到此類疾病。病程在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展，伴隨皮膚顏色的改變，從紅紫色變?yōu)樗{(lán)灰色斑片（圖）。在起病后3-5日內(nèi)，可見皮膚破潰伴有大皰(含有稠厚的粉色或紫色液體)和明確的皮膚壞疽。此時(shí)，受累區(qū)域不再有觸痛，但是已出現(xiàn)感覺缺失，乃繼發(fā)于皮下組織中小血管血栓形成和表淺神經(jīng)破壞。感覺缺失可能先于皮膚壞死出現(xiàn)，并為壞死性筋膜炎的診斷提供線索。在感染病程晚期，通?？梢杂^察到發(fā)熱、心動(dòng)過速和全身中毒，體溫升高至38.9℃-40.5℃。其他癥狀包括不適、肌痛、腹瀉和厭食。低血壓可能在發(fā)病初始時(shí)就出現(xiàn)，或者隨著感染進(jìn)展而出現(xiàn)。診斷NF早期診斷較為困難，從發(fā)病到最后確診平均需要4d(2～8d)。對(duì)于有明顯皮膚炎癥的患者，在有發(fā)熱、中毒癥狀、軟組織受累伴劇烈疼痛(在一些病例中與皮膚發(fā)現(xiàn)不成比例)、捻發(fā)音、臨床表現(xiàn)進(jìn)展迅速以及血清CK水平升高的情況下，應(yīng)警惕更深部的肌肉或筋膜的壞死性感染受累。應(yīng)懷疑存在壞死性感染的其他潛在臨床線索包括病灶蔓延超出可見紅斑的軟組織結(jié)實(shí)硬結(jié)或水腫、大皰病變以及皮膚壞死或瘀斑。壞死性筋膜炎實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)指標(biāo)Wong等人都描述了“壞死性筋膜炎實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)指標(biāo)”(LRINEC)評(píng)分，該評(píng)分是基于例行的實(shí)驗(yàn)室測(cè)試。他們發(fā)現(xiàn)≥6的陽性預(yù)測(cè)值為92%，陰性預(yù)測(cè)值為96%。高度懷疑NF:早期手術(shù)探查送病理及細(xì)菌學(xué)檢查，其中最重要的方法是手指試驗(yàn)。局麻下皮膚小切口，并向下進(jìn)行筋膜剝離，從而評(píng)估筋膜與其他軟組織層的粘附性。在典型的NF中，病變的筋膜不再緊密貼附于相鄰的組織層，這樣術(shù)者手指便易于沿筋膜平面滑動(dòng)，此即為手指試驗(yàn)陽性，可高度懷疑存在NF。同時(shí)可發(fā)現(xiàn)灰白色壞死組織、筋膜水腫、血栓形成、惡臭性滲液、淘米水樣滲液、無肌肉收縮、深淺筋膜容易分離等均提示皮下組織壞死。需要及時(shí)切開清創(chuàng)治療。鑒別診斷①丹毒：局部片狀紅斑，皮溫高，無水腫，邊界清楚，伴有淋巴管炎和淋巴結(jié)病變，軟組織腫脹或皮膚壞死程度較輕，全身癥狀較輕。②蜂窩織炎：只累及皮下組織，筋膜正常，常伴有淋巴侵犯，影像顯示皮下組織增厚，脂肪組織密度增高，伴條索狀不規(guī)則強(qiáng)化，伴或不伴皮下和淺筋膜積液，深部結(jié)構(gòu)正常。對(duì)相應(yīng)敏感抗生素治療有效。③鏈球菌壞死：主要為β溶血性鏈球菌感染。出現(xiàn)皮膚壞死，不累及筋膜。早期局部皮膚紅腫，有水皰，內(nèi)含血性漿液和細(xì)菌。表皮壞死后干結(jié)，類似燒傷的焦痂。④梭狀芽孢桿菌氣性壞疽：好發(fā)于深部污染傷口，其特點(diǎn)為肌肉迅速壞死，局部疼痛嚴(yán)重，常伴全身中毒及中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變。⑤需氧性鏈球菌肌炎：主要累及肌肉，常伴有迅速發(fā)展的壞疽-化膿和嚴(yán)重的局部疼痛。⑥其他疾病，如筋膜炎-脂膜炎綜合征、糖尿病壞疽、壞疽性膿皮病等。治療NF是外科危重急癥，表現(xiàn)為暴發(fā)性筋膜組織破壞、全身中毒體征和高死亡率。盡早的正確診斷和恰當(dāng)治療尤為關(guān)鍵。在這個(gè)危及生命的條件下，治療的要點(diǎn)是緊急病人復(fù)蘇，廣譜抗生素治療和手術(shù)清創(chuàng)。治療的目的是減少全身毒性，阻止感染進(jìn)展并消除致病微生物，上述治療同時(shí)應(yīng)注重營(yíng)養(yǎng)支持療法及其他療法?？股兀簯?yīng)早期大劑量聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素的及時(shí)應(yīng)用至關(guān)重要，在未確定感染細(xì)菌之前應(yīng)早期經(jīng)驗(yàn)性大劑量聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素以覆蓋所有致病菌，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。全身綜合治療：應(yīng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)靜脈輸注白蛋白或血液制品，并嚴(yán)密監(jiān)控患者的白蛋白及電解質(zhì)，肝、腎及心功能，在保證全身狀況穩(wěn)定的情況下積極對(duì)因、對(duì)癥治療各種并發(fā)癥，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）提供全方位治療的保障。壞死性筋膜炎患者通常需要在重癥監(jiān)護(hù)室接受治療，可能需要住院幾周。外科手術(shù)：外科探查是確診壞死性感染并與其他病變進(jìn)行鑒別的唯一方法。另外，及時(shí)的外科探查有助于早期清創(chuàng)并獲得標(biāo)本進(jìn)行適當(dāng)培養(yǎng)。特別適用于出現(xiàn)劇烈疼痛和皮膚顏色改變的患者，若病人出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，低血壓，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及代謝性酸中毒時(shí)，必須立即手術(shù)治療。另外壞死性筋膜炎明顯腫脹和水腫可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征進(jìn)而并發(fā)肌壞死，需行預(yù)防性筋膜切開術(shù)，于此同時(shí)可以探查筋膜病變明確診斷。直視觀察所見有筋膜腫脹且暗灰色外觀、無明顯化膿的稀薄滲出物和通過鈍性剝離容易分離組織層(圖5)。多次手術(shù)清創(chuàng)是控制病情和挽救生命的必須步驟，且應(yīng)盡快進(jìn)行，可降低患者截肢率和死亡率。術(shù)中對(duì)感染部位的所有壞死組織清創(chuàng)處理是極為重要的。清理感染組織一定要積極且徹底，以減少細(xì)菌負(fù)荷及刺激炎癥反應(yīng)，并促進(jìn)恢復(fù)。應(yīng)在24至48小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估病情的進(jìn)展情況和進(jìn)一步清創(chuàng)的必要性。術(shù)中外觀筋膜腫脹、暗灰色外觀、無明顯化膿的稀薄滲出物和通過鈍性剝離容易分離組織層。創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流治療

封閉式負(fù)壓引流裝置覆蓋創(chuàng)面。但對(duì)于急性感染壞死期筋膜進(jìn)展性壞死，壞死筋膜范圍廣，負(fù)壓更容易提供一個(gè)厭氧環(huán)境，且容易導(dǎo)致引流不暢，不利于反復(fù)觀察創(chuàng)面壞死感染情況，且需要多次反復(fù)清創(chuàng)治療。待創(chuàng)面病情控制住好轉(zhuǎn)的情況利用負(fù)壓吸引裝置覆蓋創(chuàng)面，利于創(chuàng)面植皮或皮瓣覆蓋治療。高壓氧治療很多文獻(xiàn)提出對(duì)于壞死性筋膜炎，輔助性HBO治療可能降低死亡率并控制清創(chuàng)的范圍。壞死性筋膜炎