慢性毒性邊緣葉腦炎致進展性癲癇四例報告

慢性毒性邊緣葉腦炎致進展性癲癇四例報告

癲癇是由腦癱雙重損傷引起的不同程度的腦功能紊亂，而由慢性堿性血清素（le）引起的進展性癲癇罕見。以往的慢性病毒性腦炎多指亞急性硬化性全腦炎(subacutesclerosingpanencepholitis)、克-雅病(CJD)等腦炎。近年來我們發(fā)現(xiàn)了4例患者,以癲癇為首發(fā)癥狀,單純抗癲癇治療效果不理想,但經(jīng)足量抗病毒治療后,患者癥狀好轉(zhuǎn)或痊愈。腦組織病理檢查結(jié)果均為炎性表現(xiàn),結(jié)合文獻我們考慮為LE,現(xiàn)將其資料總結(jié)如下。一、數(shù)據(jù)和方法1.般資料及療效例1,男,10歲,在2005年1月因頭部受外力擊打,2h后首次感頭部不適、悶脹、身冷、手抖,上述癥狀呈發(fā)作性,一次發(fā)作可持續(xù)5～10min或十幾天不發(fā)作。發(fā)病后1個月頭顱CT、MRI(圖1A)、腦電圖均未見異常。曾用卡馬西平0.3g/d,連續(xù)1個月,無效停用,癥狀時好時壞。2005年5月發(fā)作時多訴有頭痛,偶伴惡心。頭痛多為頭頂部,性質(zhì)訴說不清,持續(xù)時間數(shù)秒或半天,不伴其他植物神經(jīng)癥狀。2005年10月長程視頻腦電監(jiān)測(V-EEG)監(jiān)護到一次發(fā)作,表現(xiàn)為胸悶、頭痛、眼瞼眨動伴吞咽動作,持續(xù)40s,同步EEG見右側(cè)導聯(lián)高幅、2～4Hz的慢波節(jié)律和尖慢綜合波,中后顳區(qū)顯著?？紤]為癥狀性癲癇(復雜部分性發(fā)作),服用卡馬西平0.3g/d,血清藥物谷濃度為7.9μg/ml,仍不能有效控制發(fā)作。2005年12月頭痛加重,呈持續(xù)狀態(tài),嘔吐2次、非噴射性,有發(fā)作性幻視(多訴為看到鮮花,呈一片大海般,什么花色描述不清)、幻聽(性質(zhì)不詳)。其他精神癥狀有煩躁、沖動、胡言亂語,不配合檢查,記憶力減退(不能憶起中午是否吃飯)等,于2006年11月3日入院,入院后內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查未見陽性定位體征。體溫、血、尿常規(guī)、血沉、胸部X線、肝功能均正常。腰穿:顱壓180mmH2O,腦脊液常規(guī)、生化檢驗均在正常范圍。頭顱MRI彌散加權(quán)成像示右側(cè)海馬、島葉、片狀高信號(圖1B)。臨床始考慮腦炎或脫髓鞘病,給予阿昔洛韋1.5g/d,分三次靜脈滴注,地塞米松20mg/d、脫水、營養(yǎng)支持等對癥治療1個月,頭痛癥狀消失,患者好轉(zhuǎn)出院,出院后能上學。2007年4月復查頭顱MRI,腦脊液抑制像示右側(cè)顳葉皮層內(nèi)側(cè)、海馬區(qū)仍可見高信號,但病灶面積較2006年11月明顯縮小(圖1C),V-EEG仍能監(jiān)測到雙側(cè)額、顳區(qū)高幅尖慢綜合波,右側(cè)較左側(cè)顯著。2007年7月患兒再次出現(xiàn)發(fā)作性頭部不適,伴咂嘴,從教室向外跑,步態(tài)不穩(wěn),意識模糊數(shù)分鐘等癥狀,一天可發(fā)作5～6次,遂將卡馬西平增量為0.5g/d,血藥谷濃度為9μg/ml,并加托吡酯100mg/d,仍不能有效控制發(fā)作。2007年9月復查頭顱MRI彌散加權(quán)成像示右側(cè)海馬高信號病灶面積進一步縮小,有海馬萎縮(圖1D),考慮為炎性瘢痕。2007年11月患者再次入院后行右前顳葉及海馬切除術(shù),標本病檢結(jié)果為炎性改變(圖2),術(shù)后1.5年隨訪其生活學習正常,目前尚無臨床不適。例2,女,58歲,2005年9月24日因在家中發(fā)作性抽搐,發(fā)作時突然倒地,意識不清,牙關(guān)緊閉,口唇發(fā)青,雙眼上視,四肢抽動,持續(xù)3min入住當?shù)蒯t(yī)院,入院后行腰椎穿刺術(shù)后考慮顱內(nèi)感染(檢驗結(jié)果不詳),給予抗病毒、對癥治療后緩解,但每月仍有2～3次以右側(cè)肢體抽動為表現(xiàn)的癲癇發(fā)作。2006年3月6日,因感冒癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作,每15min一次。表現(xiàn)為頭眼向右,四肢抽搐,口吐白沫,口唇發(fā)青,持續(xù)2～3min,發(fā)作間期神志不清,以癲癇持續(xù)狀態(tài)收入我院。查體除神志處于嗜睡狀態(tài)外,體溫、血、尿常規(guī)、血沉、胸部X線、肝功能均正常。腰穿顱壓230mmH2O、腦脊液常規(guī)生化均正常,墨汁染色未見隱球菌,結(jié)核抗體陰性。入院后按癲癇持續(xù)狀態(tài)先后給予安定100mg/d,咪達唑侖34mg/d,異丙酚1000mg/d靜脈麻醉救治,近3周時間尚不能完全控制其癲癇發(fā)作,V-EEG監(jiān)護:發(fā)作前2s右額顳有快節(jié)律改變,故行外科手術(shù)。手術(shù)切除右前顳葉和部分額極,術(shù)后仍有部分性發(fā)作,遂給予更昔洛韋2g/d抗病毒治療,第2周時發(fā)作停止,神志漸恢復,于2006年4月18日出院。病理檢查標本結(jié)果為炎性改變,部分神經(jīng)元退變,血管周圍淋巴套袖形成,膠質(zhì)細胞增生伴灶狀出血。術(shù)后隨訪1年,患者無癲癇發(fā)作,每日卡馬西平0.8g/d,生活自理。但于2009年8月7日,發(fā)現(xiàn)食管癌,術(shù)后6個月死亡。例3,男,60歲,于2008年8月出現(xiàn)頭痛、難眠入院就診,考慮神經(jīng)性頭痛,給予如意珍寶丸2g/d,卡馬西平0.1g/d,每日三次,自覺癥狀緩解自行停藥。2個月后出現(xiàn)發(fā)作性抽搐,表現(xiàn)為側(cè)臥位突然轉(zhuǎn)向一側(cè),四肢陣攣伴摸索,雙眼向上凝視,吐沫,唇青,呼之不應,持續(xù)4～5min,后嗜睡,醒后不能回憶過程,于2008年10月入院。入院后行V-EEG監(jiān)護見全程α波減少,調(diào)幅、調(diào)節(jié)及節(jié)律性差,散在大量θ波,左右大致對稱,雙側(cè)顳區(qū)大量尖慢綜合波發(fā)放。MRI顯示左顳區(qū)散在小片狀T2異常信號,考慮炎性病變可能,遂行左顳葉穿刺活檢。病理報告為炎性改變。給予更昔洛韋1.5g/d,地塞米松15mg/d等抗炎、抗癲癇治療1個月出院。1年后隨訪,仍服用丙戊酸鈉0.8g/d,未見癲癇發(fā)作,已能勝任教師工作。例4,男,48歲,因發(fā)作性抽搐,神情淡漠,情緒不穩(wěn),于2005年4月23日入院就診?；颊甙肽昵跋搭^后出現(xiàn)胃氣上升感,咂嘴(顳葉癲癇的臨床表現(xiàn)),繼而發(fā)作性抽搐,抽搐表現(xiàn)為繼發(fā)強直-陣攣發(fā)作。1個月前出現(xiàn)強直-陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài),大約每半小時強直-陣攣一次,發(fā)作間期意識不清,于2005年10月17日急診入我院。查體:患者淺昏迷狀態(tài),生命體征平穩(wěn),雙肺痰鳴,血氧飽和度不足,除神志為嗜睡狀態(tài)外,神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性定位體征。V-EEG監(jiān)護示δ波為背景,發(fā)作間期右額、顳區(qū)高幅尖波、尖-慢綜合波。MRI顯示右側(cè)顳區(qū)海馬大片狀T2異常信號。腰穿顱壓220mmH2O、腦脊液常規(guī)、生化檢查均在正常范圍,墨汁染色未見隱球菌,結(jié)核抗體陰性。行氣管切開后,先后給予大劑量的安定90mg/d、咪達唑侖30mg/d、異丙酚1000mg/d治療一周仍不能完全控制癲癇發(fā)作。遂行右顳區(qū)致癇灶切除術(shù)。術(shù)后給予更昔洛韋1.5g/d,地塞米松20mg/d治療,一周時發(fā)作減少,第二周發(fā)作控制。病理組織檢查,結(jié)果為神經(jīng)元缺失改變,少突膠質(zhì)細胞簇狀排列,血管周圍淋巴細胞套袖形成等炎性改變。2.方法對上述4例病毒性LE致進展性癲癇患者的臨床表現(xiàn)、EEG、MRI、治療過程等資料進行回顧性分析。二、教育的質(zhì)量及給藥方案4例患者病情進行性加重,但均以癲癇為首發(fā)和主要癥狀,其中3例MRI在邊緣葉有異常改變,2例顱內(nèi)壓增高,4例腦組織標本檢查結(jié)果均為炎性改變,EEG顯示4例均為慢波指數(shù)增高,伴尖-慢綜合波發(fā)放。給予患者單純抗癲癇藥物治療不理想,但經(jīng)抗病毒治療后病情好轉(zhuǎn)或痊愈。提示我們慢性或亞急性起病的病毒性腦炎所致的進展性癲癇,由于病因隱匿、缺乏急性病毒性腦炎的基本臨床特點,臨床表現(xiàn)復雜多樣,容易誤診,因此在排除其他器質(zhì)性疾病的情況下,若MRI示病灶在邊緣葉,要考慮LE的可能。三、t細胞傳導的免疫病:le目前國內(nèi)已見LE相關(guān)病例報道。1960年,Erdem等首次報道了3例以損害邊緣葉為主的亞急性腦炎,并命名為LE,此后人們認為它是一種與腫瘤相關(guān)的罕見病。近年來的研究發(fā)現(xiàn)LE的發(fā)病率被低估了。LE還有一大群與副腫瘤無關(guān)的但與抗體-抗原免疫復合反應相關(guān)的表面抗原。這些抗原在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中可以廣泛表達,但以海馬區(qū)最明顯,如電壓門控鉀通道(voltage-gateaprotassiamchannels,VGKG),故又稱為電壓門控鉀通道自身抗體相關(guān)性邊緣性腦炎。最初被認為是副腫瘤綜合征的一種表現(xiàn),是由T細胞介導的免疫病。2004年Vincent等的研究改變了這一觀念,認為LE是一種相對常見的自身免疫性疾病,與腫瘤無關(guān),有多種臨床異型,免疫治療有效。LE并非只侵及邊緣系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)各層面均可受累。但LE的主要病理改變是邊緣葉深部灰質(zhì)廣泛性的神經(jīng)元缺失,伴小膠質(zhì)細胞增生及血管周圍淋巴細胞套袖狀浸潤。2000年Gultekin等提出了LE的診斷標準:病理檢查發(fā)現(xiàn)邊緣系統(tǒng)有如前述的病理改變,或具備如下臨床特征:(1)臨床有癲癇發(fā)作,意識喪失或伴有邊緣系統(tǒng)受累的精神癥狀;(2)首發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與腫瘤確診的時間間隔<4年;(3)排除其他病變?nèi)缒[瘤轉(zhuǎn)移、代謝病、卒中等引起的邊緣葉腦病;(4)以下3條中應具備其中一條:①MRI顳葉或邊緣葉在FLAIR或T2像有異常的高信號;②EEG有以顳區(qū)為主的癇性放電;③腦脊液中有炎性表現(xiàn)。本文病例的臨床特征表現(xiàn)、病理檢查以及MRI和EEG等檢查結(jié)果符合LE的診斷標準,故我們認為上述病例應確診為LE。雖然患者在發(fā)病高峰期未行相關(guān)皰疹病毒的PCR檢查,但如此冗長的病程進展過程,可以排除急性皰疹病毒性腦炎。LE的治療主要是應用糖皮質(zhì)激素、血漿置換等免疫療法。本文患者曾用地塞米松,病情得以控制。但T