氨基糖苷類抗生素-PPT幻燈片

2023/9/221

2023/9/222分類天然來源來自鏈霉菌：鏈霉素，卡那霉素，妥布霉素來自小單胞菌：慶大霉素，西索米星半合成阿米卡星，奈替米星，異帕米星，卡那霉素B2023/9/223一、共性：

【體內(nèi)過程】口服難吸收（可用于腸道感染和消毒）；全身感染需注射用藥；分布于細(xì)胞外液，胞內(nèi)濃度較低，不能透過血腦屏障；在腎皮質(zhì)，內(nèi)耳內(nèi)、外淋巴液有高濃度蓄積原形經(jīng)腎排泄，尿中濃度很高，腎功能不全時應(yīng)注意調(diào)整劑量及時間2023/9/226【耐藥性】產(chǎn)生鈍化酶（乙酰化酶，腺苷?；?，磷酸化酶）——主要機(jī)制本類藥物之間存在一定的交叉耐藥性2023/9/227【不良反應(yīng)】耳毒性

前庭功能障礙：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫平衡障礙

新霉素>卡那霉素>鏈霉素>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星

聽神經(jīng)損傷：耳鳴，聽力減退，永久性耳聾

新霉素>卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>鏈霉素

機(jī)制：藥物阻礙毛細(xì)胞糖代謝和能量利用，使細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶功能障礙，毛細(xì)胞受損2023/9/228

耳毒性防治經(jīng)常詢問患者是否有耳鳴、眩暈等早期癥狀，進(jìn)行聽力監(jiān)測注意“亞臨床耳毒性”

避免合用其他耳毒性藥物——呋塞米、依他尼酸、紅霉素、甘露醇、鎮(zhèn)吐藥、順鉑等避免與掩蓋耳毒性藥物合用——抗組胺藥（苯海拉明、美克洛嗪、布可力嗪等）注意給藥劑量，監(jiān)測血藥濃度，血藥峰濃度不超過12mg/L，谷濃度不高于2mg/L

2023/9/229腎毒性——藥源性腎臟衰竭

表現(xiàn)：蛋白尿、管形尿、血尿、氮質(zhì)血癥和腎功能減退新霉素>妥布霉素>慶大霉素、奈替米星、阿米卡星>鏈霉素

機(jī)制：經(jīng)腎排泄并在腎皮質(zhì)內(nèi)蓄積，損害近曲小管上皮細(xì)胞

防治：避免合用增加腎毒性藥物——頭孢菌素類右旋糖酐、環(huán)絲氨酸、萬古霉素、多黏菌素、桿菌肽、兩性霉素B、呋噻米等，注意劑量，監(jiān)測血濃

2023/9/2210神經(jīng)肌肉阻滯作用表現(xiàn)：心肌抑制，血壓下降，肢體癱瘓，呼吸衰竭與劑量及給藥途徑（腹膜內(nèi)或胸膜內(nèi)）有關(guān)妥布霉素>慶大霉素>阿米卡星、卡那霉素>鏈霉素>新霉素>奈替米星機(jī)制：阻滯Ca2+引發(fā)的ACh釋放，阻斷神經(jīng)肌肉接頭處傳遞防治：葡萄糖酸鈣、新斯的明不宜靜脈給藥；腎功能減退，血鈣過低，重癥肌無力，合用肌松劑、全麻藥易發(fā)生

2023/9/2211變態(tài)反應(yīng)

偶可見過敏性休克，尤其是鏈霉素：發(fā)生率低，但死亡率高。解救：AD;鈣劑

2023/9/2212二、常用藥物

鏈霉素（Streptomycin）抗菌譜廣，對結(jié)核分支桿菌，多數(shù)G-菌敏感臨床應(yīng)用①合用四環(huán)素——鼠疫（首選），布氏桿菌?、谕脽岵、酆嫌们嗝顾亍腥拘孕膬?nèi)膜炎④合用氨芐西林——預(yù)防呼吸、胃腸及泌尿系統(tǒng)術(shù)后敏感菌感染⑤合用異煙肼、利福平——結(jié)核病的初治階段不良反應(yīng)：前庭功能損害，過敏性休克——皮試腎毒性2023/9/2213慶大霉素（gentamicin）抗菌譜對G-桿菌，金葡菌敏感氨基苷類中治療G-桿菌感染首選藥不良反應(yīng)前庭功能損害>聽神經(jīng)損害>腎毒性>神經(jīng)肌肉阻滯配伍禁忌兩性霉素B、肝素鈉、紅霉素、β-內(nèi)酰胺類2023/9/2214臨床應(yīng)用①合用β-內(nèi)酰胺類——嚴(yán)重G-桿菌感染，或病因未明G-桿菌混合感染，腸球菌、G-桿菌或銅綠假單胞菌所致心內(nèi)膜炎②合用羧芐西林——銅綠假單胞菌感染③合用甲硝唑或氯霉素——盆腔、腹腔需氧與厭氧菌混合感染④尿路、人工心瓣膜術(shù)前，口服用于腸道感染或腸道術(shù)前準(zhǔn)備⑤眼科、皮膚科、耳鼻喉科和外科的局部感染

2023/9/2215妥布霉素（tobramycin）抗菌作用與慶大霉素相似，但抗銅綠假單胞菌作用較慶大霉素強(qiáng)2-5倍，且對慶大霉素耐藥菌有效用于各種嚴(yán)重G-桿菌感染，一般不作為首選藥，對銅綠假單胞菌感染或需較長時間用藥者，宜用妥布霉素2023/9/2216阿米卡星（amikacin,丁胺卡那霉素）抗菌譜最廣的氨基苷類，對腸道G-菌和銅綠假單胞菌產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定耐常用氨基苷類的G-菌，銅綠假單胞菌感染的首選藥物與羧芐西林或頭孢噻吩合用，治療中性粒細(xì)胞減少或其他免疫缺陷者感染2023/9/2217奈替米星（netilmicin）顯著特點(diǎn)：對多種氨基苷類鈍化酶穩(wěn)定，對常用氨基苷類耐藥菌抗菌活性較好用于敏感菌所致嚴(yán)重感染

不用于非復(fù)雜性、初發(fā)的、其他安全有效口服抗菌藥物能有效控制的尿路感染耳、腎毒性較低若每日劑量>6mg/kg或療程長于15天，有可能發(fā)生耳、腎毒性

2023/9/2218二、多黏菌素類2023/9/2219多黏菌素B（polymyxinB）抗菌譜——窄譜

高度敏感：G-桿菌（大腸桿菌，腸桿菌屬，克雷

伯菌屬，銅綠假單胞菌）不敏感：G+菌，G-球菌，變形桿菌，脆弱桿菌，沙雷菌屬作用機(jī)制——慢效殺菌藥（繁殖期和靜止期）作用于細(xì)胞膜，改變通透性，使胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏，影響核糖體功能2023/9/2220臨床應(yīng)用

耐藥G-桿菌感染口服用于腸道術(shù)前消毒、大腸桿菌性腸炎及耐藥細(xì)菌性痢疾局部用于敏感菌的眼、耳、皮膚黏膜感染及燒傷后皮膚銅綠假單胞菌感染不良反應(yīng)：毒性較大腎毒性，神經(jīng)毒性——呼吸抑制（人工呼吸），變態(tài)反應(yīng)，肝毒性

2023/9/2221注意：

不作為首選藥不與腎毒性藥物（氨基苷類，萬古霉素，甲氧西林）合用，腎功能減退者慎用靜滴不宜過快，劑量不宜過大，療程<14d

2023/9/2222第四節(jié)四環(huán)素類和氯霉素2023/9/2223廣譜抗生素抗菌譜：G+，G-球菌和桿菌，支原體，衣原體，立克次體，螺旋體應(yīng)用現(xiàn)狀：

四環(huán)素類：不良反應(yīng)多，耐藥——少用氯霉素類：造血系統(tǒng)毒性——慎用2023/9/2224分類天然：四環(huán)素——耐藥，少用土霉素——基本不用金霉素——外用半合成：多西環(huán)素，米諾環(huán)素，美他環(huán)素2023/9/2225口服吸收不規(guī)則，不完全

影響吸收的因素：

①多價陽離子：Mg2+,Ca2+,Al2+,Fe2+

②抗酸藥、抗貧血藥及奶制品——空腹服用，服用鐵劑，二藥服藥間隔>3小時

③胃液酸度高，藥物溶解完全，吸收好，服藥量>0.5g

血藥濃度不隨劑量增加而提高

④與H2受體阻斷藥，NaHCO3合用，減少四環(huán)素吸收【體內(nèi)過程】2023/9/2226分布

沉積于骨、骨髓、牙齒及釉質(zhì)易滲入胸腔，腹腔，胎兒循環(huán)及乳汁中不易透過血腦屏障排泄

原形經(jīng)腎小球?yàn)V過，尿液藥濃較高——尿路感染存在肝腸循環(huán)，膽汁藥物濃度較高——膽道感染2023/9/2227【抗菌作用】

G+菌：肺炎球菌，草綠色鏈球菌、溶血性鏈球菌、部分葡萄球菌、霍亂弧菌、破傷風(fēng)桿菌、炭疽桿菌

G-菌：腦膜炎球菌、淋球菌、大腸桿菌、痢疾桿菌流感桿菌、布氏桿菌厭氧菌：擬桿菌、梭形桿菌，幽門螺桿菌其他：立克次體、螺旋體、衣原體、支原體、放線菌阿米巴原蟲

對銅綠假單胞菌，真菌及病毒無作用2023/9/2228【抗菌機(jī)制】

抑制細(xì)菌體內(nèi)蛋白質(zhì)合成:

為速效抑菌劑（高濃度亦可殺菌）

【抗藥性】天然品與半合成品間無交叉抗藥性2023/9/2229【臨床應(yīng)用】首選：回歸熱，恙蟲病，斑疹傷寒，立克次體感染，衣原體感染、支原體肺炎，霍亂次選：痢疾桿菌、百日咳桿菌、肺炎桿菌性尿道、呼吸道和膽道感染用于耐青霉素金葡菌或?qū)η嗝顾剡^敏的葡萄球菌感染腸內(nèi)阿米巴病，對腸外阿米巴病無效2023/9/2230胃腸道反應(yīng)：服藥時多飲水二重感染：多見于老年人、幼兒和體質(zhì)衰弱、抵抗力低，或合用激素、抗代謝、抗腫瘤藥表現(xiàn)：1）念珠菌性口腔炎——抗真菌藥；

2）難辨梭狀菌偽膜性腸炎——萬古霉素或甲硝唑；

3）非敏感細(xì)菌性肺炎和尿道感染不良反應(yīng)2023/9/2231對骨骼及牙生長的影響

“四環(huán)素牙”以及骨發(fā)育不良

變態(tài)反應(yīng)肝臟及腎臟損傷其他：頭痛，視力減退，血象改變過期變質(zhì)的藥物毒性更強(qiáng)注意：禁用于孕婦、哺乳婦女、嬰兒和7歲以下兒童；肝、腎功能不全患者

2023/9/22322023/9/2233多西環(huán)素（doxycycline，強(qiáng)力霉素）抗菌譜與四環(huán)素相似，但抗菌作用強(qiáng)口服吸收快而完全，少受食物影響，t1/2長用于呼吸道、尿道、膽道感染，如老年性支氣管炎、肺炎、麻疹肺炎，是治療腎功能不全患者腎外敏感細(xì)菌感染最為安全的一種四環(huán)素對腸道菌群影響小，二重感染少見對腎功能影響小，腎功能不全者仍可使用2023/9/2234(chloramphenicol,chloromycetin)

二、氯霉素類2023/9/2235

廣譜，低濃度抑菌，高濃度殺菌對G-菌作用較強(qiáng)（傷寒桿菌、流感桿菌，布魯菌、百日咳桿菌）對G+菌作用較弱，不及青霉素和四環(huán)素對厭氧菌，支原體，衣原體和立克次體有效對各種病毒、真菌及原蟲無效【抗菌譜】2023/9/2236

與細(xì)菌70S核糖體50S亞基結(jié)合，抑制肽?；D(zhuǎn)移酶活性，阻止肽鏈延伸，使蛋白質(zhì)合成受阻

【抗菌機(jī)制】2023/9/2237傷寒、副傷寒立克次體感染多種細(xì)菌引起，或其他藥物療效不佳的腦膜炎、腦膿腫，尤以耐氨芐西林B型流感桿菌、肺炎球菌及腦膜炎球菌所致腦膜炎治療敏感菌引起的眼內(nèi)炎及全眼球炎【臨床應(yīng)用】2023/9/2238抑制骨髓造血系統(tǒng)功能可逆性減少血細(xì)胞：與劑量療程有關(guān)，停藥可恢復(fù)不可逆性再生障礙性貧血：發(fā)生率低，死亡率高，與抑制造血細(xì)胞線粒體中70S核糖體有關(guān)

防治：病史：藥物過敏史及藥源性造血系統(tǒng)毒性史適應(yīng)證：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，療程和劑量，避免濫用監(jiān)測：勤查血象，白細(xì)胞<2.5

109/L，停止用藥

【不良反應(yīng)】2023/9/2239灰嬰綜合征

定義：新生兒或早產(chǎn)兒用量過大，于用藥后4天發(fā)生循環(huán)衰竭，