肺炎診療指南

肺炎診療指南【概述】肺(pneumonia)是指不同的病原體或其它因素(如吸入羊水和過敏反應(yīng)等)所致的肺部炎癥是嬰幼兒時(shí)葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎；按病程長(zhǎng)短又可分為急性(病程＜1月月月)炎(communityacquiredpneumonia,CAP)和院內(nèi)獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。支氣管肺炎是小兒時(shí)期最常見的肺炎，以嬰幼兒多見，全年均可發(fā)病，以冬、春寒冷季節(jié)多發(fā)。病原以病毒和細(xì)菌為主，引起不同年齡肺炎的病原不同，肺炎鏈球菌是最常見的細(xì)菌病原，近年隨著侵入性檢查與操作的增加，廣譜抗生素的大量使用，耐藥細(xì)菌性肺炎有增加趨勢(shì)，呼吸道合胞病毒是最常見的病毒病原體?！静∈芬c(diǎn)】1、詢問發(fā)熱、咳嗽、氣急、青紫的發(fā)生，發(fā)展和加劇過程，了解發(fā)熱程度、熱型，咳嗽輕重，有無痰響和進(jìn)食嗆咳2、詢問病后精神、食欲改變。有無煩躁、呻吟、萎靡、嗜睡和驚厥。進(jìn)食減少程度，有無嘔吐、腹瀉。3、院外診斷、重要檢查和治療情況，特別是所用抗生素種類及療程。4、病前有無上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等傳染病史。有無呼吸道傳染病接觸史?！倔w檢要點(diǎn)】1、測(cè)定體溫、呼吸、脈搏。注意營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況，精神和神志狀態(tài)。2、呼吸困難情況，有無喘憋、呻吟、鼻扇，點(diǎn)頭呼吸和吸氣“三凹征”有無口周甲床青紫面色青灰或蒼白。尚須注意有無呼吸節(jié)律異常，尤其是小嬰兒。3、肺部有無中細(xì)濕羅音、捻發(fā)音，分布和密集程度。嚴(yán)重病例注意呼吸音降低，管狀呼吸音，語音(哭聲)震顫增強(qiáng)，叩診發(fā)濁等融合實(shí)變體征。4心率和心律有無腹脹肝臟大小叩上、下、質(zhì)地及壓痛，脾臟大小。5、注意有無皮膚化膿感染灶、膿胸及膿氣胸并發(fā)癥體征提示金葡菌感染)【輔助檢查】1、外周血檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞以及C反應(yīng)蛋白(CRP顯著增高，甚至可出現(xiàn)核左移，胞漿降低，正?；蜉p度增加。2、病原學(xué)檢查：采取痰液、氣管吸出物，胸腔穿刺液、血液、肺活檢組織等進(jìn)行細(xì)菌、肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體真菌培養(yǎng)和病毒分離并作細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。不同病原檢測(cè)參考表8-2兒童呼吸道感染病原微生物診斷方法及評(píng)價(jià)3、X檢查早期肺紋理增粗以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野膈角居多并可伴肺氣腫和/或肺不張。亦可融合成大片，甚至波及節(jié)段。若并發(fā)膿胸，早期示患側(cè)肋膈角變鈍患側(cè)呈一片致密陰影縱隔、心臟向健側(cè)移位并發(fā)膿氣胸時(shí)患側(cè)胸膜可見液氣平面。肺大皰時(shí)可見壁薄、多無液平的易變性空泡。4、必要時(shí)測(cè)定二氧化碳結(jié)合力，血清鈉、鉀、氯化物及做血?dú)夥治觥＂裥秃粑ソ吆Ｆ矫嫖覂?nèi)空氣時(shí)PaO2≤50毫米汞柱或6.67kPa；Ⅱ型呼吸衰竭PaO2≤50米汞柱及PaCO2≥50毫米汞柱或6.67kPa?！驹\斷要點(diǎn)】1．臨床特征熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良可不發(fā)熱或體溫不升。多伴有中毒癥狀，包括納差、煩躁和嗜睡，重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙和驚厥，臨床中以呼吸衰竭多見。早期為干咳，以后有痰，可出現(xiàn)氣促和紫紺。生多器官功能衰竭。2、幾種不同病原體所致肺炎特點(diǎn)1)毛細(xì)支氣管炎本病主要因病毒感染引起其中呼吸合胞病毒引起的毛細(xì)支氣管炎最常見。臨床特點(diǎn)：①多見于2歲以內(nèi)，尤多見于6個(gè)月內(nèi)嬰兒，冬春季多發(fā)，有時(shí)可后發(fā)性干咳、發(fā)作性呼氣性呼吸困難、喘憋可伴煩躁、鼻扇、三凹征等缺氧表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。肺部聽診廣泛哮鳴音，吸氣末或喘憋緩解時(shí)可聞及細(xì)濕羅音。③全身中毒癥狀輕，一般無發(fā)熱或低至中度發(fā)熱。④外周血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正?；蚪档?。X線表現(xiàn)為不同程度肺氣腫及支氣管周圍炎，有時(shí)可伴點(diǎn)片狀陰影。病程一般一周左右，部分病人以后可出現(xiàn)反復(fù)喘息，發(fā)展為哮喘的患病率增高。2)金黃色葡萄球菌肺炎多見于新生兒及嬰幼兒，臨床特點(diǎn)：①發(fā)病前部分病人有肺外感染病灶，如：皮膚感染，癤腫等。②起病急驟，中毒癥狀重，可出現(xiàn)猩紅熱樣或麻疹樣皮疹病情進(jìn)展迅速氣胸呼吸困難，青紫，肺部體征出現(xiàn)較早。④周圍血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高并有核左移，胞漿內(nèi)可見中毒顆粒，少數(shù)病例部X現(xiàn)肺膿腫、肺大皰、膿胸、膿氣胸等改變。3)腺病毒肺炎多見于6月-歲嬰幼兒①潛期第日起即發(fā)生39℃第日多呈稽留或不規(guī)則的高熱；3/5以上的病例最高體溫超過40℃呼吸系統(tǒng)癥狀大多數(shù)病兒自起病時(shí)即有咳嗽，往往表現(xiàn)為頻咳或輕度陣咳。呼吸困難第扇動(dòng)、三凹征、喘憋(具有喘息和憋氣的梗阻性呼吸困難)及口唇指甲青紫。初期聽診大都先有呼吸音粗或干羅音，濕羅第液第2病天以后出現(xiàn)嗜睡、萎靡等，有時(shí)煩躁與萎靡相交替。在嚴(yán)重病例中晚期出現(xiàn)半昏迷及驚厥。部分病兒頭向后仰，頸部強(qiáng)直。④循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白較為常見，重者面色發(fā)灰。心律的第日出現(xiàn)心力衰竭肝下脹。⑥其他癥狀：可有卡他性結(jié)膜炎、紅色丘疹、斑丘疹、猩紅熱樣皮疹，扁桃體上石灰樣小白點(diǎn)的出現(xiàn)率雖不高，也是本病早期比較特殊的體征。4)肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)①亞急性起病齡期兒童，嬰幼兒也不少見。②多有發(fā)熱，熱型不定，熱程周。③咳嗽為突出表現(xiàn)，呈陣發(fā)性干咳，有時(shí)甚至呈百膜炎等⑥X線改變顯著而肺部體征輕微亦是本病特點(diǎn)之一?？沙手夤芊窝?、間質(zhì)性肺炎改變或均一實(shí)變影，多為單側(cè)病變。嬰幼兒患本病則起病急，病程長(zhǎng)，僅臨床表現(xiàn)與其他病原所致間質(zhì)性肺炎不易區(qū)別。5)衣原體肺炎由沙眼衣原體或肺炎衣原體所致。沙眼于3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒或新生兒。②起病緩慢，先有鼻塞、流涕等，而后出現(xiàn)氣促、頻繁咳嗽、半數(shù)病人可伴結(jié)膜炎。③一般無發(fā)熱，少數(shù)僅低熱，有人認(rèn)為小嬰兒無熱性肺炎應(yīng)考慮本病。④肺部可聞及濕羅音。⑤X線呈肺氣腫、彌漫性間質(zhì)性改變或間雜有片狀影，肺部體征及X線改變可持續(xù)一個(gè)月以上才消失。2．體征吸次/凹征、唇周發(fā)紺。肺部體征早期可不明顯，以后可聞及固定的中細(xì)濕羅音有語顫增強(qiáng)叩濁、并可聽到管狀呼吸音。發(fā)生并發(fā)癥膿胸、膿氣胸、肺大皰、肺膿腫、敗血癥、化膿性心包炎等，則有相應(yīng)的體征。【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】1吸(次數(shù)和節(jié)律)復(fù)正常為止。2、觀察體溫、精神、食欲、咳嗽、氣急、青紫、肺部體征及肝臟大小的改變。一般病例經(jīng)恰當(dāng)治療，首先精神好轉(zhuǎn)，體溫逐日下降，氣急青紫在2~3細(xì)變粗而消失，咳嗽常于最后好轉(zhuǎn)，總共需7~10天。典型腺病毒肺炎須2~3周，金葡菌肺炎可更長(zhǎng)。3、經(jīng)一般抗生素治療，若癥狀反而日益加劇，應(yīng)注意肺部羅音是否更細(xì)更密。甚至代之以管狀呼吸音和叩診變濁，提示感染未控制，病灶融合，多見于金葡菌和腺病毒肺炎4、肺炎治療過程中突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難和青紫加重時(shí)應(yīng)檢查有無痰液粘稠、不易咳出或吸氧管阻塞。并警胸腔內(nèi)并發(fā)癥有無膿氣胸體征、頸部皮下氣腫(縱隔氣)；有無心音遙遠(yuǎn)、心包摩擦音和肝腫大(心包炎。呼吸衰竭檢查呼吸頻率過速過慢)幅度節(jié)律、隨訪血?dú)夥治?。心力衰竭?duì)于有先天性心臟病患兒注意檢查心力衰竭各項(xiàng)指標(biāo)，密切觀察其進(jìn)展及治療后的反應(yīng)。重癥肺炎出現(xiàn)驚厥、昏迷時(shí)，中毒性腦病可能性大，或腦炎鑒別。治愈標(biāo)準(zhǔn)體溫正常，癥狀體征基本消失，胸部X線檢查無實(shí)質(zhì)病變?！局委煷胧?．一般治療保持室內(nèi)空氣流通，室溫保持在20℃左度60%2①肺炎球菌肺炎：首選青霉素或羥氨芐青霉素，復(fù)方新諾明等。病情重或疑有混合感染時(shí)可選用后后3第1、2代頭孢菌素，新型青霉素，萬古霉素等。療程宜長(zhǎng)，一般于