彌散性血管內(nèi)凝血課件-005

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

(disseminatedintravascularcoagulation)

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

(disseminatedi1血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機體內(nèi)存在著復雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血血管中流動的血液為什么不凝固生理狀態(tài)下機體內(nèi)存在著復雜的凝血2抗凝機制正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機制的病理生理基礎抗凝機制正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制血管壁血小板凝血3一、血管壁的作用血管受損

血管收縮

止血血液粘稠

止血

內(nèi)皮細胞

PLT黏附聚集

止血

TXA25-HT

釋放暴露內(nèi)皮下膠原激活Ⅻ內(nèi)源性凝血

止血

TF釋出

外源性凝血

止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素血管緊張素vWF一、血管壁的作用血管受損血4二、血小板的作用

血管受損

vWF

血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)FgPLT釋放(5-HTADP)

血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa使纖維蛋白收縮聚集形成網(wǎng)收縮二、血小板的作用血管受損5三、凝血、抗凝與纖溶系統(tǒng)的平衡抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶三、凝血、抗凝與纖溶系統(tǒng)的平衡抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗6

分為三個階段，兩個途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶活酶形成

【因子FX激活成FXa】第二階段：凝血酶形成

【凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）】第三階段：纖維蛋白形成

【纖維蛋白原(Fbg)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn)】（一）凝血系統(tǒng)分為三個階段，兩個途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝7凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子（TF)Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)凝血因子目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，8

IIa

Ca2+

VIIIVIIIaIII

Plt------------------PF3Ca2+

IIaXaVVaCa2+正常凝血過程（瀑布學說）

PF3（磷脂）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負電荷表面HMWKKXII

XIIa[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa

X

XaCa2+IIaHMWKPKK正常凝血過程（瀑布學說）9（二）、正?？鼓到y(tǒng)

1、細胞抗凝機制單核-巨噬細胞肝細胞吞噬清除凝血過程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物（二）、正?？鼓到y(tǒng)1、細胞抗凝機制單核-巨噬細胞吞102、體液抗凝作用

AT-ⅢTFPI

肝素ⅡaⅨaⅩaⅪaⅫaKⅤaⅧaTF/Ⅶa肝素輔助因子ⅡAPC+PS激活纖溶

Ⅱa/TMPC（肝和內(nèi)皮細胞合成）TFPI—組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、PsTM—血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+

2、體液抗凝作用AT-Ⅲ11（三）、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa

（+）纖溶酶原纖溶酶PL纖溶酶抑制物

（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纖維蛋白及纖維蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物

D-D等t-PA：組織纖溶酶原激活物u-PA：尿激酶PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系統(tǒng)（三）、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PAu-P12

彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

一、概念(Concept)DIC是指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài))；同時又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板同時繼發(fā)纖溶亢進（低凝狀態(tài)）,使機體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過程.彌散性血管內(nèi)凝血一、概念(Concept)13彌散性血管內(nèi)凝血課件_00514病因類型

主要原發(fā)病或病理過程

感染性疾病惡性腫瘤婦產(chǎn)科疾病

妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、葡萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。病理產(chǎn)科位居DIC第三位原因，DIC是產(chǎn)科大出血及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。

細菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都可以引起DIC發(fā)生。感染性疾病是DIC最重要、最常見的病因。主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DIC第二位原因。手術(shù)及創(chuàng)傷

富含TF器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴重凍傷、嚴重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術(shù)及創(chuàng)傷位居DIC第四位原因。

其它某些毒蛇或有毒動物咬傷、某些昆蟲叮咬等表9-1DIC的常見病因

病因類型主要原發(fā)病或病理過程15彌散性血管內(nèi)凝血課件_00516誘因類型作用機制單核吞噬細胞系統(tǒng)功能障礙

處理及清除活化凝血因子的能力降低。肝功能嚴重障礙合成凝血、抗凝血及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生嚴重紊亂。妊娠

妊娠4個月以后，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，到妊娠末期最為明顯。

酸中毒

使血液凝固性增加、血小板聚集性增強及內(nèi)皮細胞損傷。

微循環(huán)障礙

血漿成分外滲、血細胞聚集、血液粘度增加、血流淤滯，血液甚至可呈淤泥狀。酸中毒、內(nèi)皮細胞損傷、組織損傷。DIC的常見誘因

應用纖溶抑制劑不當

造成纖溶系統(tǒng)過度抑制，血液粘度增高。

誘因類型作用機制單核17二、DIC的發(fā)生機制

抗凝凝血纖溶二、DIC的發(fā)生機制抗凝凝血纖溶18

DIC的發(fā)生機制（一）DIC的起始

啟動內(nèi)、外源性凝血途經(jīng)

1.組織損傷(TF)

2.VEC損傷

3.血細胞破壞

4.促凝物質(zhì)入血

DIC的發(fā)生機制（一）DIC的起始19創(chuàng)傷手術(shù)1、組織因子(TF)釋放，激活外源性凝血系統(tǒng)病理產(chǎn)科惡性腫瘤感染創(chuàng)傷手術(shù)1、組織因子(TF)釋放，激活外源性凝血系統(tǒng)病理產(chǎn)科202、血管內(nèi)皮細胞(EC)損傷（1）膠原暴露，Ⅻ→Ⅻa→激活內(nèi)凝系統(tǒng)、激肽和補體系統(tǒng)（2）釋放TF，激活外凝系統(tǒng)（3）激活血細胞、血小板（4）損傷的EC抗凝功能障礙2、血管內(nèi)皮細胞(EC)損傷（1）膠原暴露，Ⅻ→Ⅻa→激213、血細胞大量破壞，血小板被激活（1）血小板(pt)的激活：粘附、聚集、釋放ADP、5-HT、TXA2等為凝血因子提供反應的表面場所

血小板粘附3、血細胞大量破壞，血小板被激活（1）血小板(pt)的激活：223、血細胞大量破壞，血小板被激活（2）RBC損傷釋放ADP、膜磷脂（3）WBC損傷誘導表達TF血流中的血細胞3、血細胞大量破壞，血小板被激活（2）RBC損傷（3）WBC23凝血酶凝血酶原羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶4、促凝物質(zhì)入血凝血酶凝血酶原羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶4、促凝物質(zhì)入血24DIC的發(fā)病機制示意圖

DIC的發(fā)病機制示意圖25

發(fā)生機制主要表現(xiàn)實驗室檢查高凝期凝血系統(tǒng)激活→凝血酶↑→微血栓血液處于高凝狀態(tài)

凝血時間縮短血小板粘附性↑消耗性低凝期

凝血因子和血小板因消耗而減少血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)血小板計數(shù)↓凝血酶原時間↑纖維蛋白原含量↓出血時間↑凝血時間↑繼發(fā)性纖溶亢進期纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物形成明顯出血FDP↑凝血酶時間↑3P試驗（+）(二）DIC的發(fā)展高凝狀態(tài)微血栓低凝狀態(tài)多發(fā)性出血

高凝期凝血系統(tǒng)激活→凝血酶↑→微血栓血液處于高凝狀態(tài)26三、DIC的分型按發(fā)生快慢分型

按代償情況分型

三、DIC的分型按發(fā)生快慢分型27

發(fā)病和病程臨床特點

常見疾病

急性型發(fā)病急，幾小時或1-2天發(fā)病，

表現(xiàn)明顯，以休克和出血為主。病情迅速惡化，分期不明顯。實驗室檢查明顯異常嚴重感染異型輸血嚴重創(chuàng)傷急性移植排斥反應產(chǎn)科意外慢性型

病程長表現(xiàn)輕，不明顯，有時僅有實驗室檢查異常。惡性腫瘤膠原病慢性溶血性貧血亞急性型數(shù)天內(nèi)形成介于急慢性之間惡性腫瘤轉(zhuǎn)移宮內(nèi)死胎按發(fā)生快慢分型

發(fā)病和病程臨床特點常見疾病急性型發(fā)病急，幾小時或28按代償情況分型特點實驗室檢查臨床表現(xiàn)常見于失代償型凝血因子和血小板消耗>生成

凝血因子明顯減少

明顯出血和休克

急性型DIC代償型消耗=生成

無明顯異常不明顯輕度DIC過度代償型

消耗<生成

凝血因子暫時性升高不明顯慢性DIC或恢復期DIC

按代償情況分型特點實驗室臨床表現(xiàn)常見于失代償型凝血因子29(一)出血

1.特點：①自發(fā)性、多發(fā)性②不能用原發(fā)疾病解釋③常規(guī)止血藥無效2.機制：(1)凝血物質(zhì)消耗性減少(2)纖溶系統(tǒng)激活(3)FDP形成四、DIC的臨床表現(xiàn)

(一)出血四、DIC的臨床表現(xiàn)30(二)器官功能障礙

原因：廣泛微血栓形成累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)輕重不等冠脈微血栓(二)器官功能障礙原因：廣泛微血栓形成冠脈微血栓31肝內(nèi)微血栓肝內(nèi)微血栓32肺內(nèi)DIC腎內(nèi)DIC肺內(nèi)DIC腎內(nèi)DIC33DICSHOCK(三)休克廣泛微血栓阻塞，回心血量↓1冠脈內(nèi)微血栓→心泵功能障礙2出血使血容量↓3微血管擴張、通透性↑4有效灌流量降低DICSHOCK(三)休克廣泛微血栓阻塞，回心血量↓134(四)紅細胞損傷－貧血DIC時，纖維蛋白在微血管內(nèi)形成細網(wǎng)，血流中的紅細胞通過時被擠壓、切割形成的紅細胞碎片稱裂體細胞。易破裂發(fā)生溶血導致貧血，稱微血管病性溶血性貧血。(四)紅細胞損傷－貧血DIC時，纖維蛋白在微血管內(nèi)形成細網(wǎng)，35RBC懸掛在纖維蛋白索上

DIC血象（裂體細胞）RBC懸掛在纖維蛋白索上DIC血象（裂體細胞）36五DIC的診斷標準根據(jù)1994年武漢全國出血與血栓學術(shù)討論會擬訂以下標準：1.臨床表現(xiàn)2.實驗室指標五DIC的診斷標準根據(jù)1994年武漢全國出血與血栓學術(shù)討論37臨床表現(xiàn)1、存在易引起DIC的基礎疾病。2、有下列兩項以上的臨床表現(xiàn)多發(fā)性出血傾向。不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。抗凝治療有效。臨床表現(xiàn)1、存在易引起DIC的基礎疾病。38實驗室主要標準

-同時有以下三項以上異常1.

Plt.<100

109/L或進行性下降（肝病、白血病血小板<50

109/L）或有2項以上血小板活化產(chǎn)物升高（

-TG,PF4,TXB2，GMP-140）。2.

血漿Fibrinogen含量<1.5g/L（白血病及其他惡性腫瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L），或進行性下降，或>4g/L。3.

3P(+)或血漿FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D-Dimer升高。4.PT時間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化（肝病時PT延長5s以上）。5.周圍血破碎RBC>2%。

實驗室主要標準

-同時有以下三項以上異常1.Plt.<139實驗室主要標準（續(xù)）對疑難病例、需另查：1.Plasminogen含量及活性降低。2.AT-III含量及活性降低（不適用于肝?。?。3.

血漿因子VIII:C活性<50%（肝病須具備）。實驗室主要標準（續(xù)）對疑難病例、需另查：40六、治療原則（急性DIC）1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補充血容量、維持血壓2、抗血小板聚集及疏通微循環(huán)——潘生丁及低右3、抗凝治療——首選肝素4、非抗凝療法——蛋白酶抑制劑、蛋白C、Ketoconazole|、Nafamostatmesilate等

5、凝血因子補充——洗滌濃縮RBC、PLT、新鮮冰凍血漿、冷沉淀（國外強調(diào)肝素治療開始時補充AT-III），達標指征；PLT>80×109/L；PT<20S；Fib>1.5g/L六、治療原則（急性DIC）1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補充41六、治療原則（急性DIC）6、促纖溶藥物應用——適用于纖溶功能低下、彌散性微血栓形成持續(xù)時間過長者，以溶解血栓，常用尿激酶7、抗纖溶治療——六氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸等抗纖溶藥物有延長微血管血栓存在危險，禁用于DIC過程尚在繼續(xù)的病人，可選擇用于纖溶后期存在纖維蛋白溶解亢進患者8、皮質(zhì)激素——不作常規(guī)應用，原發(fā)病需要、中毒性休克，腎上腺皮質(zhì)功能不全、PLT重度減少者可用9、臟器功能恢復的治療六、治療原則（急性DIC）6、促纖溶藥物應用——適用于纖溶功42

六、治療原則（急性DIC）：肝素應用指征

1、病因能及時去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用.2、擬手術(shù)去除病因、防術(shù)中/后促凝物質(zhì)入血，可短期用3、DIC高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克、常規(guī)治療無效4、手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血創(chuàng)面未完全止血者5、嚴重肝病，多種凝血因子合成障礙者

六、治療原則（急性DIC）：肝素應用指征

1、病因能及43六、治療原則（急性DIC）：肝素治療禁忌癥

1、既往有嚴重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等2、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病3、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血