髕骨不穩(wěn)mpfl重建

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的MPFL重建

內(nèi)側(cè)臏股韌帶重建

認(rèn)識(shí)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)—什么叫髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是前膝疼痛的常見原因，是髕股關(guān)節(jié)常見疾病，是髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要病因。髕骨不穩(wěn)是多因素的，是非常復(fù)雜的，不能歸咎于單一韌帶損傷或解剖結(jié)果異常，有很多因素影響髕骨的穩(wěn)定性。內(nèi)、外側(cè)支持帶韌帶限制髕骨側(cè)方移位股內(nèi)側(cè)斜肌是髕骨穩(wěn)定的重要?jiǎng)恿π砸蛩兀瑢?duì)抗是髕骨向外側(cè)脫位的力量Q角：髂前上棘至髕骨中心點(diǎn)連線與髕骨中心至至脛骨結(jié)節(jié)中心連線形成的夾角，正常Q角為5°-10度，若Q角>15°，則股四頭肌收縮產(chǎn)生使髕骨外移的分力，Q角越大，分力越大，髕骨穩(wěn)定性越差髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)最重要因素：MPFL（內(nèi)側(cè)髕骨韌帶內(nèi)側(cè)臏股韌帶功能內(nèi)側(cè)髕股韌帶被認(rèn)為是維持髕骨穩(wěn)定的最主要的靜態(tài)軟組織限制力量，可提供約53%～60%的限制力，內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛或損失常常是造成髕股關(guān)節(jié)對(duì)合不良的重要原因。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法以脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移來改變脛骨結(jié)節(jié)的位置，糾正Q角異常、脛骨旋轉(zhuǎn)，股四頭肌肌力異常等因素造成的髕股對(duì)位不良為主。而通過重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶重新恢復(fù)髕骨內(nèi)外側(cè)軟組織平衡及運(yùn)動(dòng)軌跡來治療髕骨脫位，由于手術(shù)切口小，創(chuàng)傷少，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善明顯成為臨床研究的熱點(diǎn)。髕骨關(guān)節(jié)疾患的分類：實(shí)發(fā)型髕骨關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)性髕骨脫位（objectivepatellarinstability)習(xí)慣性脫位（固定性脫位）不穩(wěn)定：未脫位、解剖異常、恐懼試驗(yàn)陰性疼痛綜合征

髕-股關(guān)節(jié)炎

髕-股關(guān)節(jié)痛：穩(wěn)定、解剖正常、查體陰性髕骨不穩(wěn)臨床表現(xiàn)：疼痛（發(fā)病率：成人15%-33%；青少年：21%-45%）：髕骨后內(nèi)側(cè)痛，上樓、滑雪、下蹲時(shí)，雙側(cè)髕骨隱匿性疼痛打“軟腿”：負(fù)重時(shí)，無力恐懼征：股四頭肌萎縮腫脹髕骨“斜視”軌跡試驗(yàn)：

髕骨不穩(wěn)的體格檢查：髕骨外推試驗(yàn)分度：Carson，移位不超過1/2髕骨寬度；Kolowich法髕骨寬度分成4等份：移位不超過2/4、3/4、4/4、內(nèi)移1/4，分別說明正常、內(nèi)側(cè)薄弱、能外側(cè)脫位、髕骨外側(cè)過緊恐懼試驗(yàn)：1936年Fairbank提出，患膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，向外推移髕骨誘發(fā)半脫位或脫位產(chǎn)生恐懼和不安。Tanner描述改良恐懼試驗(yàn)：髕骨向遠(yuǎn)端外側(cè)移位更加敏感髕骨傾斜試驗(yàn)：髕骨內(nèi)外側(cè)滑動(dòng)應(yīng)在一個(gè)水平面上評(píng)估髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡：患者坐在床邊，雙小腿下垂，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，膝關(guān)節(jié)慢慢伸直，觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡是否呈一直線，陽性：向外滑動(dòng)髕骨傾斜試驗(yàn)評(píng)價(jià)外側(cè)支持帶緊張度如果不能將髕骨外緣抬高15°，表明外側(cè)支持帶過緊內(nèi)側(cè)髕股韌帶脫位體檢：恐懼實(shí)驗(yàn)內(nèi)側(cè)髕股韌帶脫位體檢

髕骨軌道觀察

Q角定義：股四頭肌結(jié)構(gòu)和髕腱之間的夾角男性：8°-10°女性：10°-20°髕骨不穩(wěn)的影響學(xué)檢查：X線、CT、MRI髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)的因素：Q角過大股骨滑車或髕骨發(fā)育不良MPFL缺失膝外翻髕骨上移股內(nèi)側(cè)斜肌萎縮髕骨不穩(wěn)的治療：非手術(shù)治療：限制活動(dòng)、支具、股四頭肌練習(xí)手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)同時(shí)，髕韌帶止點(diǎn)內(nèi)移關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)同時(shí)，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)

MPFL解剖

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)分為三層：第一層包括深筋膜或股筋膜，第二層由內(nèi)側(cè)副韌帶的淺層和內(nèi)側(cè)副韌帶前方的結(jié)構(gòu)組成，第三層內(nèi)側(cè)副韌帶的深層和膝關(guān)節(jié)囊組成。髕內(nèi)側(cè)支持帶包括淺層和深層深層：內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）內(nèi)側(cè)髕脛韌帶（MPTL）內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶（MPML）1.于春水，髕內(nèi)側(cè)支持帶的解剖觀測(cè)及臨床意義，中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志2004年第22卷第3期，263-52.EliasPanagiotopoulos,Cadavericstudyonstaticmedialpatellarstabilizers:thedynamizingroleofthevastusmedialisobliquusonmedialpatellofemoralligament,KneeSurgSportsTraumatolArthrosc(2006)14:7–12.MPFL與內(nèi)側(cè)副韌帶的淺層一起屬于關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)加強(qiáng)縫合法錨釘固定法雙隧道法重建方式手術(shù)步驟演示建立內(nèi)側(cè)切口手術(shù)步驟演示在臏骨鉆第一個(gè)通道（髕骨內(nèi)緣上1/3作為髕骨隧道的中心，MPFL脛骨止點(diǎn)寬約20mm，其上緣距離髕骨上級(jí)約6.1mm，其下緣與髕骨上級(jí)的距離約23.1mm）手術(shù)步驟演示在臏骨鉆第二個(gè)通道手術(shù)步驟演示在臏骨鉆第二個(gè)通道手術(shù)步驟演示在臏骨兩個(gè)通道建立完成手術(shù)步驟演示置入肌腱在第一個(gè)通道，用螺釘固定肌腱手術(shù)步驟演示肌腱另外一頭置入另外一通道，用螺釘固定在臏骨內(nèi)側(cè)定位手術(shù)步驟演示鉆取髕骨隧道（隧道全部打通，隧道位置在股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間）手術(shù)步驟演示從髕骨邊皮下伸入取線鉗穿上縫線手術(shù)步驟演示肌腱從髕骨拉到內(nèi)側(cè)壁，用帶孔尾針把肌腱拉入股骨隧道帶孔尾針手術(shù)步驟演示用界面螺釘固定內(nèi)側(cè)壁肌腱（屈膝60°時(shí)固定移植物，并將移植物至于第二層和第三層之間）

固定后效果圖

髕骨常用6mm的螺釘股骨內(nèi)壁常用8mm的螺釘Mountney的生物力學(xué)測(cè)試，股骨側(cè)界面螺釘固定的平均強(qiáng)度為126N～196N，失敗模式均為移植物與界面螺釘之間滑出。“髕骨－肌腱移植物－股骨”的整體強(qiáng)度取決于其中最薄弱的一點(diǎn)：相對(duì)較弱的股骨側(cè)固定。而我們選擇的這三種髕骨側(cè)固定方法的生物力學(xué)性能是相對(duì)可靠的。帶線錨釘治療髕骨不穩(wěn)定帶線錨釘法帶線錨釘法的優(yōu)點(diǎn)：采用髕骨端錨釘固定技術(shù)，對(duì)于發(fā)育不良的小髕骨患者，骨隧道技術(shù)極易導(dǎo)致髕骨骨折，錨釘同定技術(shù)不侵?jǐn)_髕骨前方皮質(zhì)，且骨量丟失少，能最大限度地降低髕骨骨折的發(fā)生。

重建位點(diǎn)：髕骨近、內(nèi)側(cè)緣，寬度2cm錨釘固定法重建位點(diǎn)：髕骨近、內(nèi)側(cè)緣，寬度2cm，進(jìn)針點(diǎn)距髕骨內(nèi)緣5mm肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)的缺點(diǎn)開放手術(shù)創(chuàng)傷大重建后的MPFL在解剖形態(tài)及髕骨側(cè)附著位點(diǎn)上與生理狀態(tài)有較大差異加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)開放手術(shù)適于急性的MPFL撕裂型損傷，用于慢性髕骨脫位的報(bào)道較少

肌腱移植雙隧道法重建

關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)：微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡可同時(shí)松解緊張的外側(cè)支持帶優(yōu)點(diǎn)：固定強(qiáng)度大缺點(diǎn)：醫(yī)源性髕骨骨折肌腱移植錨釘固定法重建優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)手術(shù)強(qiáng)度可靠缺點(diǎn)：耗材昂貴有金屬異物存留MPFL手術(shù)所需器械耗材器械：1取腱器22.7mm過線器34.5mm鉆頭47mm鉆頭5螺絲批6電鉆選配：肌腱整理平臺(tái)耗材：1縫線