生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)

三、生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)

(一)工作目標(biāo)。

安全、準(zhǔn)確、及時(shí)測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。

(二)工作規(guī)范要點(diǎn)。

1．告知患者，做好準(zhǔn)備。測(cè)量生命體征前30分鐘避免進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。

2．對(duì)嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識(shí)不清、煩躁和不合作者，護(hù)士應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)捏w溫測(cè)量方法或在床旁協(xié)助患者測(cè)量體溫。

3．測(cè)腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下，將體溫計(jì)放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測(cè)量5—1O分鐘后取出。

4．測(cè)口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將體溫計(jì)斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口3分鐘后取出。

5．測(cè)肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫計(jì)輕輕插入肛門(mén)3—4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。

6．發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。

7．體溫計(jì)消毒方法符合要求。

8．評(píng)估測(cè)量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側(cè)、形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測(cè)量脈搏。

9．測(cè)脈搏時(shí)協(xié)助患者采取舒適的姿勢(shì)，以食指、中指、無(wú)名指的指腹按壓橈動(dòng)脈或其他淺表大動(dòng)脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動(dòng)為宜。

10．一般患者可以測(cè)量30秒，脈搏異常的患者，測(cè)量1分鐘。

11．發(fā)現(xiàn)有脈搏短絀，應(yīng)兩人同時(shí)測(cè)量，分別測(cè)心率和脈搏。

12．測(cè)量呼吸時(shí)患者取自然體位，護(hù)士保持診脈手勢(shì)，觀察患者胸部或腹部起伏，測(cè)量30秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測(cè)量1分鐘。

13．觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類(lèi)型等情況。

14．危重患者呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉絮吹動(dòng)情況，并計(jì)數(shù)。

15．測(cè)量血壓時(shí)，協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。

16．選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2—3厘米。

17．正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽(tīng)不清或有異常時(shí)，應(yīng)間隔1-2分鐘后重新測(cè)量。

18．測(cè)量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。

19．長(zhǎng)期觀察血壓的患者，做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。

20．結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上。

21．將測(cè)量結(jié)果告訴患者／家屬。如果測(cè)量結(jié)果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時(shí)與醫(yī)師溝通并處理。生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)

體溫的測(cè)量

（一）目的

1.測(cè)量、記錄患者體溫。

2.監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

(1)詢(xún)問(wèn)、了解患者的身體狀況，向患者解釋測(cè)量體溫的目的，

取得患者的配合。

(2)評(píng)估患者適宜的測(cè)溫方法。

2.操作要點(diǎn)：

(1)洗手，檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至35度以下。

(2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測(cè)量方法。

(3)測(cè)腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下的汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋

窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測(cè)量5—10分鐘后取出。

(4)測(cè)口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下，閉口3分鐘后取出。

(5)測(cè)肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕

輕插入肛門(mén)3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。

(6)讀取體溫?cái)?shù)，消毒體溫計(jì)。

3.指導(dǎo)患者：

(1)告知患者測(cè)口溫前15-30分鐘勿進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱食物，測(cè)口花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1分鐘。

（三）注意事項(xiàng)

1.呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測(cè)量時(shí)不必告訴患者。

2.如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等，需穩(wěn)定后測(cè)量。

3.呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量1分鐘。

血壓的測(cè)量

（一）目的

1.測(cè)量、記錄患者的血壓，判斷有無(wú)異常情況。

2.監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估患者：

(1)詢(xún)問(wèn)、了解患者的身體情況；

(2)告訴患者測(cè)量血壓的目的，取得患者的配合。

2.操作要點(diǎn)：

(1)檢查血壓計(jì)。

(2)協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。

(3)驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。

(4)聽(tīng)診器置于肱動(dòng)脈位置。

(5)按照要求測(cè)量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。

(6)測(cè)量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。

(7)記錄血壓數(shù)值。

3.指導(dǎo)患者：

(1)告知患者測(cè)血壓時(shí)的注意事項(xiàng)。

(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓的方法。

（三）注意事項(xiàng)

1.保持測(cè)