子宮輸卵管造影時對比劑逆流x線征象分析

子宮輸卵管造影時對比劑逆流x線征象分析

由于各種原因的影響，女性不孕癥患者的發(fā)病率逐年增加，已成為影響人類健康的全球醫(yī)學(xué)和社會問題。子宮內(nèi)科手術(shù)是子宮和卵巢內(nèi)科手術(shù)的主要原因之一。子宮內(nèi)膜超聲能顯示子宮和卵巢的內(nèi)腔形，正確定位導(dǎo)管異常部位。它是診斷子宮內(nèi)科手術(shù)疾病的常用方法。從2005年6月到2010年10月，共收集了361例患者的對照組實例，并對圖像的表現(xiàn)和臨床結(jié)果進(jìn)行了分析，總結(jié)了臨床意義。1材料和方法1.1年齡及生活事件本組37例均為臨床診斷不孕癥患者,年齡為24~43歲,平均年齡29歲.原發(fā)性不孕12例,占32.4%,繼發(fā)不孕25例,占67.6%(其中14例有刮宮史,5例有自然流產(chǎn)史,6例有生育史).21例月經(jīng)不規(guī)律,9例有痛經(jīng)史,37例均行診斷性刮宮治療.1.2方法1.2.1設(shè)備東軟胃腸機(NEX-500),YLD-200輸卵管通液診療儀.1.2.2陰體造影術(shù)造影均選擇在月經(jīng)干凈后4~7d進(jìn)行,術(shù)前進(jìn)行婦科檢查并化驗白帶常規(guī),對比劑使用76%的復(fù)方泛影葡胺注射液或碘海醇注射液.使用復(fù)方泛影葡胺注射液者術(shù)前進(jìn)行碘過敏試驗,試驗陰性者,取膀胱截石位,攝正位片1張.常規(guī)消毒外陰,鋪巾后用窺陰器暴露宮頸,行陰道和宮頸消毒,將子宮造影導(dǎo)管(雙腔氣囊管)插入宮頸內(nèi)口約3.0cm,向氣囊注氣3~5mL.導(dǎo)管連接于輸卵管通液診療儀,在X線電視透視下自動推注對比劑,造影術(shù)中采用8mL/min推注流率,對比劑量8~10mL/人,觀察子宮及輸卵管充盈及造影劑向腹腔內(nèi)彌散情況.子宮及輸卵管充盈最佳時攝正位骨盆片一張,5~10min再攝正位骨盆片一張,了解腹腔彌散情況.如果造影進(jìn)行中輸卵管未顯影或顯影不佳,可適量加壓.如造影中出現(xiàn)血管、淋巴逆流則停止檢查.造影后患者平臥休息15~30min,個別癥狀明顯患者肌注10mg654-2.為預(yù)防術(shù)后感染,常規(guī)口服抗菌藥物5~7d,當(dāng)月內(nèi)禁止性生活.2間質(zhì)性回流sem37例中血管性逆流9例(24.3%),表現(xiàn)為子宮腔及輸卵管周圍網(wǎng)狀影,進(jìn)而造影劑進(jìn)入盆腔靜脈叢,卵巢周圍靜脈血管出現(xiàn)串珠狀、蚯蚓狀及樹枝狀影(見圖1~2,表1),先下行,后向上方分布;間質(zhì)性逆流13例(35.1%),表現(xiàn)為宮腔顯影模糊,宮腔周圍間質(zhì)模糊,呈云霧狀、斑點狀影像(見圖3~4,表1),如進(jìn)入淋巴管及淋巴結(jié),呈放射狀分布;混合性逆流15例(40.5%),表現(xiàn)為既有靜脈逆流又有間質(zhì)淋巴逆流(見圖5,表1).37例中幼稚子宮2例,輸卵管間質(zhì)部阻塞3例,輸卵管峽部通而不暢18例,峽部阻塞9例,8例傘端積水.為進(jìn)一步明確診斷,進(jìn)行診斷性刮宮,刮取子宮內(nèi)膜做病理檢查,結(jié)果3例為子宮內(nèi)膜結(jié)核,2例子宮內(nèi)膜增生,28例為炎性病變,4例未見異常.37例中9例有頭昏、惡心等不適,12例下腹痛,均休息后得到緩解.3作為正常造影劑的高校對帶液內(nèi)帶液內(nèi)流的患者,一般可選用對比劑回流子宮輸卵管造影術(shù)能明確輸卵管異常部位,是目前應(yīng)用最廣、診斷價值最高的方法.通過透視監(jiān)視下造影及攝片能清楚地觀察子宮、輸卵管形態(tài)、邊緣以及排出功能,可直接觀察輸卵管是否通暢、有無積水等狀況,并且對評估輸卵管梗阻部位、程度有獨特價值.這種方法是CT、超聲及其他檢查所不能代替的,可以給臨床提供客觀的診斷依據(jù),以便于治療.子宮輸卵管造影術(shù)發(fā)生造影劑逆流并非少見,文獻(xiàn)報道:輸卵管異常發(fā)生率為7.82%~11.72%,楊峰等報道雙腔球囊導(dǎo)管法造影逆流發(fā)生率為18.2%.陽江市中醫(yī)院361例子宮輸卵管造影術(shù)中37例有逆流征象,約占10.2%.早期子宮輸卵管造影術(shù)用的造影劑是碘化油,因為其具有良好的對比度,多年來一直廣泛使用.但使用碘油造影,由于其理化性、黏稠度等原因,造影中容易發(fā)生逆流,而且逆流時碘油可能通過循環(huán)系統(tǒng)引起心、肺、腎等器官的栓塞,后果嚴(yán)重.近年來,水溶性造影劑逐漸應(yīng)用于臨床,如60%或76%的復(fù)方泛影葡胺,非離子型對比劑如碘海醇等.水溶性對比劑具有黏稠度低,腹痛發(fā)生率少,檢查時間短,逆流后不會發(fā)生栓塞等優(yōu)點,臨床使用逐漸增多.用水溶性對比劑造影,尚未有器官栓塞的報道,但逆流征象的出現(xiàn)有其診斷意義.所謂對比劑逆流,是指子宮腔注入的對比劑經(jīng)異常途徑,進(jìn)入子宮肌層及周圍血管、盆腔淋巴,回流至循環(huán)系統(tǒng).按逆流方式分為血管性逆流、間質(zhì)性逆流、混合性逆流.血管逆流的X線表現(xiàn)為造影劑進(jìn)入子宮壁基底小靜脈、弓狀靜脈叢,表現(xiàn)為宮腔周圍細(xì)網(wǎng)狀、毛發(fā)狀影.如逆流至盆腔靜脈叢、卵巢周圍靜脈及髂內(nèi)靜脈分支,則在相應(yīng)部位出現(xiàn)串珠狀、蚯蚓狀及樹枝狀影像.間質(zhì)逆流指造影劑進(jìn)入子宮間質(zhì)的淋巴網(wǎng),宮腔顯影模糊,在宮腔或輸卵管周圍形成云霧狀、網(wǎng)狀及斑點狀影像.如進(jìn)入淋巴管及淋巴結(jié),可呈放射狀分布,是碘水造影時發(fā)生淋巴逆流的特殊表現(xiàn).混合逆流指淋巴逆流和血管逆流同時出現(xiàn).造影過程中如出現(xiàn)逆流,應(yīng)立即停止操作.因為子宮內(nèi)膜、肌層和輸卵管分布有豐富的動靜脈血管網(wǎng),造影劑可以通過該途徑進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng),引起并發(fā)癥.因此,臨床上應(yīng)該盡可能防止對比劑逆流.最早的逆流征象由Pajol于1929年首次報道,認(rèn)為發(fā)生逆流主要原因有造影劑推注力過高、子宮內(nèi)膜損傷、造影管機械損傷、子宮先天發(fā)育畸形、子宮輸卵管病變等.多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要是由于子宮輸卵管器質(zhì)性病變和造影時壓力過高造成靜脈反流,嚴(yán)重者甚至可造成肺栓塞.雖然文獻(xiàn)報道逆流發(fā)生與術(shù)中推注造影劑壓力有關(guān),但我們發(fā)現(xiàn)在推注壓力較小時,仍會發(fā)生逆流.因此我們認(rèn)為發(fā)生逆流主要原因在于選擇造影的時間和子宮輸卵管病變,與有些作者報道相似.造影選擇的時間過早,子宮內(nèi)膜尚未完全修復(fù),也易導(dǎo)致逆流.導(dǎo)管末端緊貼子宮角部或子宮底部時,因?qū)Ч艽碳?會引起子宮角部、近段輸卵管發(fā)生痙攣,致使宮腔壓力增高導(dǎo)致逆流.我們認(rèn)為,逆流征象與臨床病變有相關(guān)性,子宮輸卵管炎性病變引起血管脆性增加,通透性增高,是引起逆流的主要因素.本組37例中,28例為炎性病變,3例為子宮內(nèi)膜結(jié)核,占83.7%.本組37例逆流征象的患者中14例有人流病史,原因可能為人流時子宮內(nèi)膜的損傷,清宮不全,消毒不嚴(yán),吸宮負(fù)壓過大等,均可引起子宮內(nèi)膜損傷和子宮輸卵管的炎性病變.炎性病變使子宮腔粘連,邊緣不規(guī)則,輸卵管粗細(xì)不均,積水不通或通而不暢.女性生殖系統(tǒng)的結(jié)核常由輸卵管結(jié)核蔓延至子宮內(nèi)膜結(jié)核,隨著月經(jīng)干酪樣壞死物可部分排出,當(dāng)結(jié)核性病變累及黏膜下結(jié)合帶或肌層時,造影時往往見子宮腔不規(guī)則,逆流征象明顯.逆流征象應(yīng)與對比劑彌散入盆腔相鑒別,逆流征象表現(xiàn)為一團亂絲狀或根須狀,血管逆流呈條帶狀急速向上顯示于腰椎兩側(cè)緣.而對比劑彌散入盆腔則呈殼狀、弧狀或片狀,且顯影順序為輸卵管傘端顯示后,隨著對比劑量增多而緩慢顯示,不會彌散于腰椎兩旁.逆流征象明顯的患者造影反應(yīng)亦明顯強烈,主要有下腹痛、冷汗、面色蒼白,其次是面色潮紅,心跳加快,脈搏細(xì)弱等表現(xiàn).本組發(fā)生逆流患者中,9例有頭昏、惡心等癥狀,12例有下腹痛癥狀,均休息后得到緩解.因泛影葡胺為水溶性造影劑,逆流入血管后與碘油相比不易產(chǎn)生油栓,不會造成嚴(yán)重后果.為減少子宮輸卵管造影術(shù)中對比劑逆流的發(fā)生,可采取預(yù)防措施.首先,造影宜選擇在月經(jīng)停止后4~7d,術(shù)前進(jìn)行婦科檢查,了解有無炎性分泌物;嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,操作者動作輕柔,導(dǎo)管不宜放入太深,如幼稚型子宮,導(dǎo)管進(jìn)入宮頸內(nèi)口即可;推注造