糖尿病指南的進(jìn)展與解讀修改版

糖尿病指南的進(jìn)展與解讀主要內(nèi)容糖尿病治療的目標(biāo)血糖控制目標(biāo)的變遷首選用藥的變遷://diabetesguidelines/health/dwk/pro/guidelines/ispad/20_04.asp.://staff.ncl.ac.uk/philip.home/t2dg1999.pdf改善代謝，降低血糖，控制心血管風(fēng)險(xiǎn)ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中國2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2021;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.HarrisSB,etal.CanFamPhysician.1998;44:2465-6,2469-79.BurgersJS,etal.DiabetesCare.2002;25(11):1933-9.20世紀(jì)專家共識為基礎(chǔ)的早期糖尿病指南21世紀(jì)循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的?？茖W(xué)會糖尿病指南2012美國臨床醫(yī)師協(xié)會（ACP）向全科醫(yī)生推廣的臨床操作指南糖尿病治療的目的一直非常明確TRIADparticipants(n=11,927),finalstudypopulationof2,259,2000–200739%

死于心、腦血管疾病46%

死于心、腦血管疾病TRIADparticipants(n=11,927),finalstudypopulationof540,2000–2002McEwenLN,etal.DiabetesCare.2006;29(2):247-53.McEwenLN,etal.DiabetesCare.2021;34(7):1529-33.心、腦血管疾病是糖尿病患者最主要的死因降糖降壓調(diào)脂抗凝控制體重改善生活方式ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中國2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2021;156(3):218-31.控制心血管風(fēng)險(xiǎn)提高生活質(zhì)量延長壽命糖尿病治療策略—改善代謝，綜合達(dá)標(biāo)ADA.DiabetesCare.2021;35Suppl1:S64-71.PeacockI.JClinPathol.1984;37(8):841-51.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329(14):977-86.DiabetMed.1999;16(9):716-30.CMAJ.1992;147(5):697-712.HanasR,etal;InternationalHbA?(c)ConsensusCommittee.DiabetesResClinPract.2021;90(2):228-30.20世紀(jì)60年代糖尿病患者Hb成分與正常人存在明顯差異20世紀(jì)70年代HbA1c與血糖水平、糖耐量成正比，并可用于反映糖尿病治療效果20世紀(jì)80年代HbA1c作為長期血糖控制指標(biāo)逐步在臨床推廣，臨床檢測標(biāo)準(zhǔn)化換算被首次提出20世紀(jì)90年代各國指南均采用HbA1c作為血糖控制金標(biāo)準(zhǔn)，國際標(biāo)準(zhǔn)化問題得到高度重視21世紀(jì)各國指南均以HbA1c作為血糖控制金標(biāo)準(zhǔn)，并不斷優(yōu)化；國際標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)成共識HbA1c反映長期平均血糖HbA1c血糖三重奏FPGPPGHbA1c是評價(jià)血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)4610128并發(fā)癥危險(xiǎn)性59117HbA1c〔%〕ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中國2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2021;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.HbA1c與糖尿病的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)具有顯著的相關(guān)性ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中國2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2021;156(3):218-31.NICE2021.<6.5%<6.5%200120022003200420052006200720082009201020112012ADA<6.5%<7.0%<7.0%IDFADA/EASDAACE/ACE<6.5%<7.0%CDS<7%ACPHbA1c<7.0%<6.5NICE尋求更優(yōu)化的HbA1c目標(biāo)值是各國學(xué)會一直努力的方向2021版中國指南推薦：HbA1c<7.0%心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中累積發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(月)25201510500612182430364248546066HR0.94(0.84-1.06)

P=0.32標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療ADVANCE研究采用的強(qiáng)化降糖方案，HbA1c降至6.5%未能降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率ADVANCECollaborativeGroup,etal.NEnglJMed.2021;358(24):2560-72.標(biāo)準(zhǔn)組HbA1c降至7.3%強(qiáng)化組HbA1c降至6.5%標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療HR0.93(0.83-1.06)

P=0.28全因死亡隨訪時(shí)間(月)2021年ADVANCE研究結(jié)果ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup,etal.NEnglJMed.2021;358(24):2545-59.ACCORD研究的強(qiáng)化降糖方案，HbA1c降至6.4%未能降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，反而導(dǎo)致全因死亡率顯著上升，低血糖和體重增加也非常顯著〔P<0.001〕心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中標(biāo)準(zhǔn)組HbA1c降至7.5%強(qiáng)化組HbA1c降至6.4%全因死亡HR0.90(0.78-1.04)

P=0.16標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療累積發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(年)HR1.22(1.01-1.46)

P=0.04強(qiáng)化治療標(biāo)準(zhǔn)治療隨訪時(shí)間(年)2021年ACCORD研究結(jié)果4610128并發(fā)癥危險(xiǎn)性59117HbA1c〔%〕中國2型糖尿病防治指南〔2021版〕血糖控制目標(biāo)HbA1c<7.0%2021年版中國指南推薦：HbA1c<7%患者情況HbA1c目標(biāo)值一般情況<7%病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下盡可能接近正常<6%兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者適當(dāng)放寬中國2型糖尿病防治指南〔2021版〕;DiabetesCare.2021;35Suppl1:S11-63.患者情況HbA1c目標(biāo)值一般情況<7%病程較短、預(yù)期壽命較長、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，未發(fā)生明顯低血糖或其他不良事件<6.5%有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命較短、合并嚴(yán)重微血管或大血管疾病、嚴(yán)重合并癥，以及長期糖尿病史（即使嚴(yán)格監(jiān)測血糖、包括胰島素的多藥聯(lián)合方案亦無法達(dá)標(biāo)）<8%中國CDS2021指南美國ADA2021指南中國指南：HbA1c目標(biāo)值

應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)治療的根底上作個(gè)體化調(diào)整糖尿病治療的目標(biāo)血糖控制目標(biāo)變遷首選用藥的變遷://diabetesguidelines/health/dwk/pro/guidelines/ispad/20_04.asp.://staff.ncl.ac.uk/philip.home/t2dg1999.pdf主要內(nèi)容20世紀(jì)90年代——21世紀(jì)初首選用藥：二甲雙胍、磺脲類；初始用藥達(dá)到足量才能加用其他藥物2005年IDF確立了二甲雙胍首選用藥和基礎(chǔ)用藥的地位2006-2008年ADA/EASD明確二甲雙胍起始治療并貫穿療程始終2010-至今CDS確定二甲雙胍是所有中國糖尿病患者的首選用藥ACP向全美臨床醫(yī)師推薦二甲雙胍作為糖尿病首選用藥BurgersJS,etal.DiabetesCare.2002;25(11):1933-9.中國2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2021;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.糖尿病指南首選用藥不斷優(yōu)化二甲雙胍始終是首選血管HbA1c上升糖輸入糖輸出DeFronzoRA.Diabetes.2021;58(4):773-795.DeFronzoRA.MedClinNAm.2004;88(4):787-835.SrinivasanBT,etal.PostgradMedJ.2021;84(996):524-531.胰臟磺脲類的作用機(jī)制受限：胰島素抵抗β細(xì)胞功能衰竭磺脲類的臨床風(fēng)險(xiǎn)：導(dǎo)致低血糖增加體重磺脲類藥物的臨床局限性淡出一線JaeschkeH.ToxicolSci.2007;97(1):1-3.EMA,FDA,SFDA公告.藥品上市時(shí)間退市時(shí)間退市原因Troglitazone19972000肝臟毒性Rosiglitazone19992007歐洲退市；美國、中國警示：本品僅適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)命運(yùn)多舛的噻唑烷二酮類增敏劑改善胰島素敏感性全面降糖，單藥降低HbA1c達(dá)1-2%輕微降低舒張壓僅二甲雙胍能降LDL-C達(dá)10mg/dl控制體重二甲雙胍胰島素抵抗高血糖高血壓高膽固醇血癥體重DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40.ADA/EASD指南.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2021;Issue4.BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.JournalofDiabetesandItsComplications.Although12;2:110-119,1998.二甲雙胍發(fā)揮全面療效UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352(9131):854-65.二甲雙胍改善胰島素抵抗，全面降糖，更有利于降低大血管風(fēng)險(xiǎn)心肌堵塞無顯著性差異全因死亡率無顯著性差異磺脲/胰島素較單純飲食控制心肌堵塞顯著性差異全因死亡率顯著性差異二甲雙胍較單純飲食控制21%8%39%36%1998年UKPDS研究結(jié)果治療時(shí)間肥胖非肥胖與二甲雙胍治療基線相比*P<0.05，**P<0.01；與肥胖相比$P<0.01ItoH,etal.NutrMetab(Lond).2021;7:83.二甲雙胍對所有患者均可持續(xù)控制血糖和體重時(shí)間(年/月)70806050402030100起始治療處方比例(%)KEN2006年2007年2021年二甲雙胍磺脲類噻唑烷二酮類DPP-4抑制劑α-糖苷酶抑制劑二甲雙胍顯著上升〔P<0.001〕磺脲類顯著下降〔P<0.001〕噻唑烷二酮類顯著下降〔P<0.001〕DesaiNR,etal.AmJMed.2021;125(3):302.e1-7.美國新發(fā)糖尿病患者起始治療口服藥方案二甲雙胍作為根底用藥得到臨床廣泛認(rèn)可HbA1c血糖控制金標(biāo)準(zhǔn)二甲雙胍

初始首選聯(lián)合基石規(guī)范方案優(yōu)化治療HbA1c<7.0