血?dú)夥治雠R床應(yīng)用及病例分析

血?dú)庵R(shí)概述內(nèi)容簡介血?dú)夥治龅亩x血?dú)夥治鲋谐Ｓ脜?shù)闡釋酸堿平衡的調(diào)節(jié)血?dú)馀R床應(yīng)用及病例分析如何抽取動(dòng)脈血液標(biāo)本避免分析前誤差什么是血液氣體？

所謂血液氣體（BloodGas)，嚴(yán)格來講，是指血液中所存在的氣體而言，在呼吸空氣的情況下，就含量或生理學(xué)的意義而論，主要有氧（O2）,氮（N2）,二氧化碳（CO2）三種氣體。此外，在血液中尚含有微量的氬（A）,一氧化碳（CO）及稀有氣體。血液氣體狹義來講，主要是指與氣體交換或呼吸現(xiàn)象有關(guān)的血液中的氧氣（O2）和二氧化碳（CO2）。血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鼍褪菑娜梭w動(dòng)脈中抽取一定量的血液標(biāo)本，來檢測動(dòng)脈血中含有的氧氣分壓和二氧化碳分壓，以及血液的酸堿度

，分析儀還可以計(jì)算出氧含量，氧飽和度，碳酸氫根含量等等參數(shù)。

血?dú)夥治?維持生命的指南針掌握氣體交換的能力診斷酸堿平衡通過血?dú)夥治鰴z查可以了解肺功能、腎功能；對(duì)呼吸病理生理，尤其判斷有無呼吸衰竭，電解質(zhì)紊亂和各種酸堿平衡失調(diào)有重要指導(dǎo)意義；也有助于對(duì)某些心血管、消化及內(nèi)分泌疾病的診斷，作為

監(jiān)護(hù)病情、指導(dǎo)治療、判斷療效和疾病預(yù)后的重要監(jiān)測措施！

血?dú)夥治龅囊饬x動(dòng)脈血?dú)夥从硻C(jī)體兩個(gè)重要器官的功能狀態(tài)

肺腎pH，氧分壓，二氧化碳分壓，氧飽和度

pH，碳酸氫根離子BE,AnionGap判斷呼吸功能機(jī)體的氧含量狀態(tài)呼吸性酸堿失衡機(jī)體內(nèi)環(huán)境的狀態(tài)代謝性酸堿失衡動(dòng)脈血?dú)庵凶畛Ｓ玫乃膫€(gè)參數(shù)闡釋

pH 機(jī)體內(nèi)的酸堿狀態(tài)pO2（氧分壓）

氧氣的攝入情況pCO2（二氧化碳分壓） 肺泡的換氣功能以及呼吸性酸堿失衡HCO3-(碳酸氫根離子）代謝性酸堿失衡這些是判斷病人酸堿失衡的四個(gè)基本參數(shù)，幫助我們了解病人的內(nèi)環(huán)境，判斷病人的呼吸功能，機(jī)體是否處于酸堿失衡的狀態(tài)，再結(jié)合病人的臨床癥狀和其它檢查結(jié)果，做出正確的診斷，給病人提供及時(shí)適合的治療方案。pH如果血液中的pH小于7.2或者高于7.55,病人就需要重癥監(jiān)護(hù)治療

pH低值<7.40(酸中毒或酸血癥):灌注不足,呼吸道堵塞,安眠藥過量,腎衰竭,腹瀉pH高值>7.40(堿中毒或堿血癥):灌注過量,高熱,持續(xù)性胃腸減壓pHpH

低值

7.35-7.45高值酸中毒堿中毒pH的正常值：7.35–7.45均值：7.40pCO2

二氧化碳分壓正常值：３５－４５ｍｍＨｇ平均值:40mmHg/5.3kPa二氧化碳是細(xì)胞消耗能量，排泄出的放棄物二氧化碳由肺排出體外二氧化碳是顯示肺功能的一個(gè)指數(shù)pCO2

二氧化碳分壓二氧化碳值過高：>4０mmHg高碳酸血癥通氣不足，病人每分鐘通氣量減少表現(xiàn)為淺而弱或淺而快的呼吸導(dǎo)致酸中毒,暈厥，昏迷和死亡

二氧化碳值過低<4０mmHg低碳酸血癥表現(xiàn)為呼吸深而快，或深而慢，也有淺而快的呼吸類型，過度通氣病人每分鐘通氣量增加導(dǎo)致堿中毒，暈厥，頭疼和心率加快pO2

氧分壓正常值：85-100mmHg/13.3kPa必須從動(dòng)脈血中測量氧分壓，這樣才能全面正確的反映出肺攝入氧氣的功能狀態(tài)動(dòng)脈血:pO2100mmHgpCO240mmHg靜脈血:pO240mmHgpCO245mmHgpO25.3kPapCO26kPapO213.3kPapCO25.3kPapO2

氧分壓低氧血癥的程度分級(jí)：輕度pO2

80~60mmHg中度pO2

60~40mmHg重度

pO2

<40mmHg判斷呼吸衰竭類型：

I型呼衰：僅PaO2<60mmHg

II型呼衰：PaO2<60mmHg同時(shí)伴有PaCO2≥50mmHgpO2

氧分壓氧分壓是維持生命一個(gè)重要因素氧氣在細(xì)胞內(nèi)把葡萄糖轉(zhuǎn)化成能量和二氧化碳

氧氣不足可以導(dǎo)致器官的壞死大腦如果缺氧:4–6秒就可以引起腦功能的臨時(shí)缺失10-20秒就可以導(dǎo)致患者的昏迷3-5分鐘，就造成不可以的損傷：如腦壞死

太多的氧氣可以引起新生兒的肺損害和失明HCO3-

實(shí)際碳酸氫鹽（ＡＢ）定義：隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際PaCO2，實(shí)際體溫和血氧飽和度條件下測得的血漿碳酸氫根濃度（HCO3-

值）。

AB受呼吸和代謝兩方面因素的影響。正常值：２１－２７ｍｍｏｌ／Ｌ平均值：２４ｍｍｏｌ／Ｌ是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

HCO3-

<２４ｍｍｏｌ／Ｌ，可見于代酸或者呼堿代償

HCO3-

>２４ｍｍｏｌ／Ｌ，可見于代堿或者呼酸代償堿剩余(Baseexcess,BE)定義：是指體溫在37℃，一個(gè)正常大氣壓、Hb100%氧合、PaCO240mmHg的條件下，將1L全血的PH調(diào)到7.4０所需強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的ｍｍol數(shù)。由于正常值pH為７．４０，正常ＢＥ為零。參考值：±3mmol/L(均值0）

意義：1）是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo)

2）反映血液緩沖堿絕對(duì)量的增減：+堿超；-堿缺

3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比HCO3-更準(zhǔn)確補(bǔ)酸（堿）量=0.4×BE×體重（kg)

一般先補(bǔ)充計(jì)算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié)果決定再補(bǔ)給量。酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，但是由于體內(nèi)

1.化學(xué)緩沖系統(tǒng)

2.細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換

3.肺腎的生理調(diào)節(jié)機(jī)制允許pH值在7.35～7.45狹窄范圍內(nèi)變動(dòng)，保證人體組織細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。1.緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3/H2CO3）磷酸鹽緩沖系(Na2HPO4/NaH2PO4)

血漿蛋白緩沖系血紅蛋白緩沖系其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)：①緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿緩沖量的35%；②它通過CO2與肺、通過HCO3—與腎相關(guān)聯(lián)；③NaHCO3/H2CO3的比值決定pH值。

2.細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換：

酸中毒：細(xì)胞外液2Na++1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)的3k+進(jìn)入細(xì)胞外。鹼中毒、低血鉀或高血鉀原理相同。呼酸時(shí)還出現(xiàn)一種變化，紅細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生H2CO3增多，解離的HCO3—與細(xì)胞外液Cl—進(jìn)行交換，緩解細(xì)胞外酸中毒。3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程

當(dāng)固定酸和非固定酸增加時(shí)NaHCO3↓，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值保持在正常范圍。肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間約3～6h。

4.腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程：

呼酸時(shí)H2CO3↑,腎臟通過下列途徑代償，使NaHCO3↑,確保NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值在正常范圍。①泌H+排酸②泌氨中和酸③HCO3—

再吸收腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間5～7d。

酸堿平衡的判斷主要依據(jù)PH、PCO2、HCO3-、BE四個(gè)參數(shù)。

診斷步驟如下：

1.同時(shí)測定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。

2.對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對(duì)，排除誤差。

3.根據(jù)病史、臨床以及PH與PCO2、HCO3-,BE幾個(gè)參數(shù)的改變，判定原發(fā)性酸堿失衡的類型。

4.計(jì)算酸堿失衡的代償預(yù)計(jì)值。酸堿平衡失調(diào)的診斷酸堿平衡pH=pK+log[HCO3-]a′

pCO2腎臟肺酸堿的經(jīng)典公式：Ｈ－Ｈ公式根據(jù)這個(gè)公式，HCO3-，pCO2中任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可以引起另一個(gè)變量的同向代償變化：即HCO3-原發(fā)升高，必有pCO2代償性的升高；HCO3-原發(fā)下降，必有pCO2代償性下降。反之亦然。原發(fā)失衡變化必大于代償變化。根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論：原發(fā)性失衡決定了pH值是偏堿或偏酸HCO3-和pCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在HCO3-和pCO2明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮有混合型酸堿失衡存在。酸堿失常的診斷診斷四要素：pH、PaCO2、HCO3-

、

BE酸血癥pH<7.４０堿血癥Ph>7.４０代謝性酸中毒HCO3-<24mmol/LBE<-3mmol/L代謝性堿中毒HCO3->24mmol/LBE>3mmol/L呼吸性酸中毒PaCO2>4０mmHg呼吸性堿中毒PaCO2<４０mmHg一、看pH定酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒）pH值：為動(dòng)脈血中[H]+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，正常值為7.3～57.45，平均為7.4。pH值有三種情況：pH正常、pH↑、pH↓。

pH正常：可能確實(shí)正常或代償性改變。

pH↑>7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。

pH↓<7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿或酸中毒。pH值能解決是否存在酸/堿血癥：（pH正常時(shí)）不能發(fā)現(xiàn)是否存在代償性酸堿平衡失調(diào)（pH異常時(shí)）不能區(qū)別是呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)。

例1.pH值正常有3種情況：①HCO3—和H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。②HCO3—↓/H2CO3↓③HCO3—↑/H2CO3↑，雖然PH值正常，但單看pH值無法判斷是否存代償性酸堿平衡失調(diào)。

例2.pH↑可能是HCO3—↑/H2CO3↓引起，單看pH值無法區(qū)別這兩種情況。二、看原發(fā)因素：定呼吸性或代謝性酸堿平衡失調(diào)原發(fā)性HCO3—增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特征代謝性酸中毒：1.產(chǎn)酸多：乳酸、酮體2.獲酸多：阿司匹林

3.排酸障礙：腎臟病4.失堿：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒

代謝性堿中毒：1.胃液喪失過多

2.堿性物質(zhì)攝入過多

3.缺鉀

4.利尿劑的作用原發(fā)性pCO2增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征三、看“繼發(fā)性變化”：是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。在單純性酸堿紊亂時(shí)，HCO3-/

PaCO2分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)。而在混合性酸堿紊亂時(shí)，HCO3-/PaCO2分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量則為又一個(gè)原發(fā)性變化，為討論方便，稱為“繼發(fā)性變化”。常見單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡原發(fā)化學(xué)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代酸HCO3-

PaCO2PaCO2=1.5хHCO3-+8±210mmHg代堿HCO3-PaCO2△PaCO2=0.9х△HCO3-

±555mmHg呼酸PaCO2HCO3-急性：代償引起HCO3-升高3-4mmHg30mmol/L慢性：△HCO3-

=0.35х△PaCO2

±5.5842-45mmol/L呼堿PaCO2HCO3-急性：△HCO3-

=0.2х△PaCO2

±2.518mmol/L慢性：△HCO3-

=0.49х△PaCO2

±1.7212-15mmol/L

(注ΔPaCO2＝實(shí)測PaCO2-40，ΔHCO3－＝實(shí)測HCO3－－24)

血?dú)馀R床應(yīng)用及病例分析血?dú)夥治龅膽?yīng)用—

判斷低氧血癥血?dú)夥治龅膽?yīng)用—判斷低氧血癥病例一老年男性，８５歲，因肺部感染住院吸入室內(nèi)空氣下血?dú)鈭?bào)告如下：

pCO2 80

mmHg(40)pO2 40mmHg(100)患者：pO240mmHg，pCO280

mmHg，

可判斷為中度缺氧，II型呼衰；應(yīng)該給予鼻罩或?qū)Ч艿土髁拷o氧治療方案：吸痰，抗炎治療，密切觀察病人的動(dòng)態(tài)血?dú)饨Y(jié)果變化

血?dú)夥治龅膽?yīng)用—判斷酸堿失衡血?dú)夥治龅膽?yīng)用—判斷酸堿失衡病例一一個(gè)12歲的女孩因?yàn)橹夤苎准毙园l(fā)作而入院治療入院時(shí)的血?dú)夥治鰣?bào)告：第一步，看pH，低于正常值，初步判斷酸血癥。第二步，根據(jù)病史，病人是一個(gè)12歲的女孩，既往身體健康，沒有特殊病史。這次是因?yàn)橹夤苎准毙园l(fā)作，所以是呼吸系統(tǒng)的病態(tài)改變。第三步，從化驗(yàn)報(bào)告來分析：氧分壓低于正常值，二氧化碳分壓高于正常值，而HCO3-正常，所以可以因此判斷，患兒處于一個(gè)急性呼吸性酸中毒的情況。第四步：治療，解決病因：pH 7,10(7,4)pCO268mmHg(40)pO2 41mmHg(100)HCO3-

22ｍｍｏｌ／Ｌ

開始進(jìn)行治療：吸氧，抗炎，平喘

第二個(gè)血?dú)夥治鰣?bào)告:

pH 7,35(7,4)pCO2 42mmHg(40)pO2 71mmHg(100)

HCO3-24ｍｍｏｌ／Ｌ這次血?dú)鈭?bào)告顯示，治療方案有效，患兒的情況得到了好轉(zhuǎn)。繼續(xù)治療方案，患兒就可以痊愈出院了。血?dú)夥治龅膽?yīng)用—判斷酸堿失衡病例一血?dú)夥治龅膽?yīng)用—判斷酸堿失衡病例二65歲的女性，因?yàn)閯×覈I吐，腹痛，入住消化科，診斷為幽門梗阻，行持續(xù)胃腸引流減壓后動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)結(jié)果如表：PHPaCO2PaO2HCO3-7.41545033血?dú)夥治龅膽?yīng)用—判斷酸堿失衡病例二分析：第一步：病人的臨床表現(xiàn)為消化系統(tǒng)疾病，根據(jù)病史，可以判斷為代謝方面的疾病。第二步：PH7.41>7.40,提示，堿血癥PaCO254mmHg>40mmHg,可能呼酸

HCO3-33>24mmol/L,可能代堿第三步：結(jié)論：單純性原發(fā)性代謝性堿中毒第四步：患者的PaO250mmHg<60mmHg,

PaCO254mmHg>50mmHg,

示Ⅱ型呼吸衰竭第五步：建議治療方案因?yàn)榛颊邉×覈I吐，丟失了大量體液，請給與靜脈補(bǔ)液，但是不要輸入堿性液體。止吐藥物，密切觀察血?dú)獾淖兓?，如果病情得不到緩解，可以暫時(shí)停止胃腸引流減壓。低流量吸氧

臨床醫(yī)生可以根據(jù)代償公式來計(jì)算是否有呼吸代償酸中毒。但是在初步診斷過程中，可以先診斷為單純性原發(fā)酸堿失衡。血?dú)夥治龅膽?yīng)用—判斷酸堿失衡病例三一位年齡70歲的男性，因咳嗽２０年，心慌氣促５年，加重２天，以慢性支氣管炎急性發(fā)作，阻塞性肺氣腫，肺心病收入院。入院后急查動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)：如表所示:

PHPaCO2PaO2HCO3-7.366046.530血?dú)夥治龅膽?yīng)用—判斷酸堿失衡病例三分析：第一步：病人的病史，及臨床表現(xiàn)，為呼吸系統(tǒng)疾病第二步：PaCO260mmHg>40mmHg,可能呼酸；

HCO3-30>24mmol/L,可能代堿；

但

PH7.36<7.40,提示，呼酸可能。第三步：計(jì)算代償公式：△HCO3-

=0.35х△PaCO2

±5.58=O.35х（60-40）±5.58=25.42-36.58

實(shí)測HCO3-30mmol/L落在此范圍內(nèi)。第四步：結(jié)論：單純性呼吸性酸中毒

第五步：PaO246.5mmHg<60mmHg,PaCO2

60mmHg>50mmHg,示Ⅱ型呼吸衰竭第六步：建議治療方案：因?yàn)榛颊叩乃嶂卸緺顟B(tài)，是由于呼吸系統(tǒng)感染引起，所以首先以治療原發(fā)病為主。進(jìn)行抗炎，祛痰，改善病人通氣狀態(tài)。給與低流量氧氣療法，因?yàn)椴∪耸亲枞苑螝饽[的患者，不要給高濃度的氧氣吸入，小心造成二氧化碳中毒。密切觀察血?dú)夥治龅淖兓?，隨時(shí)調(diào)整治療方案血?dú)夥治龅膽?yīng)用—判斷酸堿失衡病例四患者男性，56歲，敗血癥并發(fā)感染中毒性休克收住入院PHPaCO2PaO2HCO3-7.32208010分析：第一步：病人的病史，及臨床表現(xiàn)，為代謝系統(tǒng)疾病第二步：PH7.32<7.40,提示，代酸可能

PaCO220mmHg<40mmHg,可能呼堿

HCO3-10<24mmol/L,可能代酸

第三步：計(jì)算代償公式：預(yù)計(jì)PaCO2=1.5хHCO3-+8±2=23±2

實(shí)測PaCO2<預(yù)計(jì)PaCO2

第四步：結(jié)論：診斷：代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒

第五步：對(duì)癥治療

血?dú)夥治龅膽?yīng)用—判斷酸堿失衡病例五

患者，女性，69歲，肝硬化并發(fā)呼吸衰竭，入監(jiān)護(hù)室后機(jī)械通氣8天，血?dú)夥治鰣?bào)告如下：

PHPaCO2PaO2HCO3-7.592489.524分析：第一步：病人的病史，及臨床表現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)疾病第二步：但

PH7.59<7.40,提示，堿血癥

PaCO224mmHg<40mmHg,可能呼堿

HCO3-

正常

第四步：結(jié)論：診斷：呼吸性堿中毒

第五步：對(duì)癥治療，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)動(dòng)脈采血須知常用動(dòng)脈穿刺部位足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈橈動(dòng)脈 肝素抗凝劑的配置肝素鹽抗凝液的配置：生理鹽水１００ml和12500單位的肝素配制而成（北京301醫(yī)院），冰箱冷藏室保存24小時(shí)；用2ml的注射器抽取約2ml的肝素鹽抗凝液，在管壁內(nèi)充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器。

作為血?dú)鈱＜遥覀儚?qiáng)烈建議您：使用平衡化的固體肝素作為抗凝劑，以避免檢測結(jié)果的誤差產(chǎn)生！！雷度動(dòng)脈專用采血器采取動(dòng)脈血期間

從橈動(dòng)脈中采取血液的操作方法

病人的姿勢：要求病人把手心朝外，向上，外伸；把手腕放置在枕頭或者其他物品上，不要讓病人的手腕和手懸空。

采血者將左手（或者右手）的食指和中指沿血管的走向，放在準(zhǔn)備采血的部位，仔細(xì)感覺動(dòng)脈的搏動(dòng)。采動(dòng)脈血全過程要想順利地采取出動(dòng)脈血樣，采血者必須用手指能感觸到所選擇動(dòng)脈的搏動(dòng)

用食指和中指一起感受動(dòng)脈的搏動(dòng)，一定要明確動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)然后食指和中指稍微分開一點(diǎn)距離，留出進(jìn)針的位置用另一只手握住注射器，針頭的三角斜面朝上，持45度角緩慢刺入動(dòng)脈，讓