KDOQI 血管通路臨床實踐指南(2006 updates)摘要課件

KDOQI血管通路臨床

實踐指南（2006updates）摘要AaronLuo9/17/2023KDOQI血管通路臨床

實踐指南（2006upKidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南1950—FirstmeetingoftheCommitteeforNephrosisResearchisheld美國腎臟基金會（NKF）于1995年開始進(jìn)行透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)（DialysisOutcomeQualityInitiatve)的撰寫工作；于1997年發(fā)表；2000年對部分內(nèi)容（血管通路的臨床實踐指南）進(jìn)行了更新；于2001年發(fā)表了慢性腎臟疾病進(jìn)展的監(jiān)測和防治指南，從而將DOQI的內(nèi)容擴(kuò)展為K/DOQI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative).KDOQI指南已經(jīng)成為全球腎臟病領(lǐng)域的防治領(lǐng)域權(quán)威指南之一。KDOQI血管通路指南在2006年更新。

Covidien|17September2023|Confidential2|KidneyDiseaseOutcomesQualitContentsSummary要點摘錄BasicPrinciples(導(dǎo)管基本原則）ContentsSummary要點摘錄BasicPrinc血透導(dǎo)管臨床實踐指南基本原則（CPG2.4)長期導(dǎo)管――隧道滌綸套導(dǎo)管（TCCs），應(yīng)該用透視方法確定管尖位置在右心房內(nèi)，以保證理想血流。在開始透析前置管，短期導(dǎo)管管尖應(yīng)該在上腔靜脈內(nèi)并且在插入時用透視或胸片確認(rèn)無滌綸套導(dǎo)管（短期導(dǎo)管）只能用于住院病人并且留置期不超過1周。短期股靜脈導(dǎo)管只能用于臥床病人

Covidien|17September2023|Confidential4|血透導(dǎo)管臨床實踐指南基本原則（CPG2.4)長期導(dǎo)管――隧血透導(dǎo)管臨床實踐指南基本原則（CPG2.4)應(yīng)該有計劃：1.終止導(dǎo)管；2.在一周內(nèi)將短期導(dǎo)管轉(zhuǎn)換為長期導(dǎo)管?？赡艿那闆r下，長期導(dǎo)管不應(yīng)該與成熟中的動靜脈瘺同側(cè)股靜脈導(dǎo)管應(yīng)該有合適的長度以輸送高流量血液并將再循環(huán)減到最小。不能達(dá)到下腔靜脈的導(dǎo)管常不能提供300ml/min的血流。更長的導(dǎo)管(24to31cm)更易達(dá)到理想的位置，盡管這樣會因?qū)Ч茌^長而產(chǎn)生更多阻力

Covidien|17September2023|Confidential5|血透導(dǎo)管臨床實踐指南基本原則（CPG2.4)應(yīng)該有計劃：1ContentsSummary要點摘錄BasicPrinciples(導(dǎo)管基本原則）ContentsSummary要點摘錄BasicPrinc建立血管通路的時機(jī)和類型的選擇1.1GRF<30mL/min/1.73m2(CKDstage4)的病人應(yīng)該開始腎臟替代治療（包括腎移植）的教育，以便及時選擇治療方式和永久性血管通路的建立。（A級）1.2CKD4或5期病人，前臂和上臂適合建立血管通路的血管不應(yīng)該做靜脈穿刺或者插入靜脈內(nèi)導(dǎo)管，鎖骨下導(dǎo)管，或外周置入中心導(dǎo)管（PICCs）。（B級）

Covidien|17September2023|Confidential7|建立血管通路的時機(jī)和類型的選擇1.1GRF<30m建立血管通路的時機(jī)和類型的選擇1.3病人應(yīng)該在透析開始前具有有功能的永久性血管通路：1.3.1在預(yù)計開始透析的前6月就應(yīng)該建立動靜脈內(nèi)瘺。這個時

間可用允許評估和校正內(nèi)瘺，以確認(rèn)透析開始時具有能工作的內(nèi)瘺。（B級）1.3.2移植血管內(nèi)瘺，在多數(shù)情況下應(yīng)該至少在預(yù)期開始透析的前6周建立。一些新型移植血管內(nèi)瘺可以在建立后立刻穿刺。（B級）

Covidien|17September2023|Confidential8|建立血管通路的時機(jī)和類型的選擇1.3病人應(yīng)該在透析開始前建立血管通路的時機(jī)和類型的選擇

長期血液透析血管通路類型和位置的建造方法應(yīng)該有助于通路的存活和減少并發(fā)癥。

Covidien|17September2023|Confidential9|動靜脈內(nèi)瘺移植血管瘺（合成材料或生物材料）血透導(dǎo)管建立血管通路的時機(jī)和類型的選擇長期血液透析血管通路類型和位永久性內(nèi)瘺的過渡期內(nèi)瘺建立后需要相當(dāng)長的成熟期（1－4月）。DOPPS（DialysisOutcomesandPracticePatternsStudy）指出內(nèi)瘺最早在建立1月后才進(jìn)行穿刺120

。

一般需等待6－8周。因此，此類通路需要在預(yù)期開始透析的前幾月就建立，或者在等待瘺成熟期間使用臨時血管通路替代。PTFE材料的移植血管，建議在穿刺前至少等待14天，以便傷口修復(fù)和嫁接物與組織結(jié)合25,64,92。

Covidien|17September2023|Confidential10|永久性內(nèi)瘺的過渡期內(nèi)瘺建立后需要相當(dāng)長的成熟期（1－4月）。建立血管通路的時機(jī)和類型的選擇經(jīng)皮穿刺的導(dǎo)管通路能夠提供最佳的即時通路并且對插管沒有條件要求AVF和AVG失敗后，長期導(dǎo)管可作為最后的選擇。但有嚴(yán)重病情患者例外：如充血性心力衰竭(CHF)和嚴(yán)重外周血管疾病者（PCF），超高齡患者，血管解剖條件不足造瘺者，或者預(yù)期生命有限者

帶滌綸套埋隧道的長期導(dǎo)管的首選插管位置為右頸內(nèi)靜脈。其他選擇包括右頸外靜脈，左頸內(nèi)和頸外靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，和經(jīng)腰及經(jīng)肝穿刺入下腔靜脈。（A級）

Covidien|17September2023|Confidential11|建立血管通路的時機(jī)和類型的選擇經(jīng)皮穿刺的導(dǎo)管通路能夠提供最佳長期導(dǎo)管（TCCs）的優(yōu)點【普遍適用】【能相對容易地插入多個位置】【無成熟期要求，也就是它們可以立即使用】【血透時不需重復(fù)皮膚穿刺】【沒有短期血流動力學(xué)后果，如改變心輸出量或心臟負(fù)荷等?！俊境醢惭b和更換費(fèi)用較低?！俊灸軌蛱峁┦褂脭?shù)月的血管通路，允許瘺成熟期的病人立即進(jìn)行HD73,147-155。】【糾正血栓并發(fā)癥相對較方便147,156-158】

Covidien|17September2023|Confidential12|長期導(dǎo)管（TCCs）的優(yōu)點【普遍適用】Covidien

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長期導(dǎo)管（埋隧道導(dǎo)管）是慢性透析病人，等待腎移植病人，內(nèi)瘺成熟期病人，或腹膜透析管路、血管內(nèi)瘺喪失功能的患者的重要的臨時血管通路（1）。

理論上透析導(dǎo)管應(yīng)該作為永久性血管通路的過渡，但實際上長期血透導(dǎo)管常作為耗竭其他通路選擇的病人的永久血管通路（2，3）。

雖然K/DOQI建議應(yīng)低于10％的慢性透析病人依賴長期導(dǎo)管（4），但是數(shù)據(jù)顯示21％的美國慢性透析病人將長期導(dǎo)管作為唯一可依賴的透析通路（5）。References1.SchwabSJ,BeathardG.Thehemodialysiscatheterconundrum:hatelivingwiththem,butcan’tlivewithoutthem.KidneyInt1999;56:1–17.2.TrerotolaSO.Hemodialysiscatheterplacementandmanagement.Radiology2000;215:651–658.3.DialysisOutcomesQualityInitiative.(DOQI).NationalKidneyFoundation.ClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccess.Guideline37—Cumulativepatencyrateoftunneledcuffedcatheters.Availableathttp://www.kidney.org/professionals/doqi/doqi/vag37.html.Lastaccessed5/1/08.4.DialysisOutcomesQualityInitiative.(DOQI).NationalKidneyFoundation.ClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccess.Guideline30—GoalsofAccessPlacement–UseofCathetersforChronicDialysis.Availableathttp:///professionals/doqi/doqi/vag30.html.Lastaccessed5/1/08.5.SummaryReportoftheEndStateRenalDiseaseNetworksAnnualReport2003.Availableathttp://www.cms./ESRDNetworkOrganizations/Downloads/NetworkAnnualReport2003.pdf.Lastaccessed5/1/08.

Covidien|04August2023短期導(dǎo)管(NCCs)應(yīng)用的建議這類導(dǎo)管適合急性使用，但是有明確的壽命限制，因此只能在必要時才插入64,147,161。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的感染率提示導(dǎo)管留置時間不能超過1周.60,64,147,161,201,202。一周內(nèi)10％的感染率，超過一周，感染率將指數(shù)式增加。股靜脈導(dǎo)管的感染率和移位率提示導(dǎo)管的留置時間不應(yīng)超過5天且只能用于有導(dǎo)管位置良好護(hù)理的臥床病人。

Covidien|17September2023|Confidential14|短期導(dǎo)管(NCCs)應(yīng)用的建議這類導(dǎo)管適合急性使用，但是有明短期導(dǎo)管(NCCs)應(yīng)用的建議為了減少再循環(huán)率，股靜脈導(dǎo)管至少長19cm以達(dá)到下腔靜脈203。工作組相信長期導(dǎo)管比短期導(dǎo)管更適合長期血透治療，因為前者感染率更低而血液流速更高60,64,147,149,151-153,155,161,184,201-204。272例導(dǎo)管分析（37例TCCs和235例NCCs）顯示2周的感染率有顯著差異205。每1000導(dǎo)管日的感染風(fēng)險，頸內(nèi)靜脈短期導(dǎo)管比長期導(dǎo)管高5倍，股靜脈短期導(dǎo)管甚至高7倍。205

Covidien|17September2023|Confidential15|短期導(dǎo)管(NCCs)應(yīng)用的建議為了減少再循環(huán)率，股靜脈導(dǎo)管至血管通路的建立－－插管手術(shù)建議

Covidien|17September2023|Confidential16|插管手術(shù)消毒注意事項：2％洗必泰/70%異丙醇在皮膚上有快速（30S）和持續(xù)（最長達(dá)48小時）的抗菌活性。使用溶液前后擦拭30秒。等待消毒部位晾干。不要污染溶液。酒精抗菌作用短暫，應(yīng)該在插入導(dǎo)管前1分鐘擦拭消毒。聚維酮碘需要擦拭后2－3分鐘才能發(fā)揮其全部抗菌活性，并且必須等待晾干后才可以置管。插管時醫(yī)務(wù)人員必須帶清潔手套。在插管過程中手套一旦污染必須更換。在處理不同病人時，醫(yī)務(wù)人員必須帶新的清潔手套，并且對于每個病人需要合適的感染控制方法。血管通路的建立－－插管手術(shù)建議Covidien|2％洗必泰/70％異丙醇是長期導(dǎo)管部位消毒的首選溶液，過敏者可選擇洗必泰水溶液替代，對洗必泰水溶液也過敏者可以選擇聚維酮溶液。

Covidien|17September2023|Confidential17|血管通路的建立－－插管手術(shù)建議2％洗必泰/70％異丙醇是長期導(dǎo)管部位消毒的首選溶液，過敏者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和治療血液透析尿毒癥住院病人，血管通路相關(guān)并發(fā)癥所致者占15－20％7,12,252。維持充足血流和防止血栓，從而防止通路功能不良被作為“保證透析充分性”的一個方針導(dǎo)管功能不良的原因很多，功能不良到功能喪失的進(jìn)程也相應(yīng)不同182。最常見的并發(fā)癥是血栓和感染486,487。即使護(hù)理周到，少于50％的長期導(dǎo)管能夠在1年后繼續(xù)使用488，大約1/3的導(dǎo)管是因為不能提供充足的血流而拔管。

Covidien|17September2023|Confidential18|導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和治療血液透析尿毒癥住院病人，血管通路相導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和治療透析充分性除受血流量影響，還受插管的位置和再循環(huán)率的影響489,490。再循環(huán)率在“血路反接”（即動－靜脈管腔反接）時增加，即使是“功能正?！钡姆橇验_型導(dǎo)管亦會如此。（對稱螺旋“Z”形管尖，反接時再循環(huán)率仍然很低，<2%)導(dǎo)管功能不良的后果很多，包括患病率和死亡率增加，費(fèi)用增加，以及病人QOL降低。

Covidien|17September2023|Confidential19|導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和治療透析充分性除受血流量影響，還受插管導(dǎo)管功能不良的原因新插入的導(dǎo)管（插入2周以內(nèi)），血流不足的原因常是機(jī)械性阻塞，受病人體位影響的管尖位置不當(dāng)，或者受損，2周以上，原因傾向于纖維蛋白鞘或血栓形成造成梗阻。

Covidien|17September2023|Confidential20|早期導(dǎo)管功能不良的原因機(jī)械性扭曲（隧道成角）不恰當(dāng)?shù)目p合導(dǎo)管移位藥物沉積（一些抗體封管或靜脈注射免疫球蛋白病人的體位原因?qū)Ч芡暾詥栴}（漏洞，裂開導(dǎo)管功能不良的原因新插入的導(dǎo)管（插入2周以內(nèi)），血流不足的原導(dǎo)管相關(guān)感染比移植血管瘺和內(nèi)瘺更高的感染率是導(dǎo)管應(yīng)用的主要限制。感染是導(dǎo)管移除和發(fā)病率的第一位原因148,156,201,532,533一般來說，與長期導(dǎo)管相比，短期導(dǎo)管的感染率更高，為3.8-6