2013年08月13日-心內(nèi)科二病區(qū)-急性心肌梗死的治療及護理講座課件

急性心肌梗死主講人祝長芝2023/9/171急性心肌梗死主講人祝長芝20概念

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI):冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血壞死。臨床表現(xiàn)：胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞和血清心肌酶增高、心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。2023/9/172概念急性心肌梗死(acutemyocardi發(fā)病情況在歐美常見，50年代美國本病死亡率>300/10萬人口，70年代以后降到<200/10萬人口。我國本病遠(yuǎn)不如歐美多見，近年明顯增加2023/9/173發(fā)病情況在歐美常見，50年代美國本病死亡率>300/10萬人分類發(fā)病時間

有無ST段抬高

急性心肌梗死陳舊性心肌梗死（≥6個月）ST段抬高性心梗（STEMI）非ST段抬高性心梗（NSTEMI）Q波性心肌梗死、非Q波性心肌梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死2023/9/174分類發(fā)病時間急性心肌梗死ST段抬高性心梗（S病因

一、不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰:斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣、管腔內(nèi)血栓形成二、誘發(fā)因素晨起6時至12時交感神經(jīng)增強、飽餐重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常2023/9/175病因一、不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰:斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出2023/9/1762023/8/56發(fā)病機制血栓纖維帽變薄富含脂質(zhì)的核斑塊破裂2023/9/177發(fā)病機制血栓纖維帽變薄富含脂質(zhì)的核斑塊破裂2023/8/57發(fā)病機制在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊破裂,出血,血管腔內(nèi)血栓形成,動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣,使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時,如該動脈與其它冠狀動脈間側(cè)支循環(huán)原先未充分建立,即可導(dǎo)致該動脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血,1小時以上即致心肌壞死,在粥樣硬化的冠狀動脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上,發(fā)生心排血量驟降（出血,休克或嚴(yán)重的心律失常）,或左心室負(fù)荷劇增（重度體力活動,情緒過分激動,血壓劇升或用力大便）時,也可使心肌嚴(yán)重持久缺血,引起心肌壞死,飽餐（特別是進食多量脂肪時）后血脂增高,血液粘稠度增高,引起局部血流緩慢,血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠時迷走神經(jīng)張力增高,使冠狀動脈痙攣,都可加重心肌缺血而致壞死。2023/9/178發(fā)病機制在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊破裂,出血病理冠狀動脈示意圖2023/9/179病理冠狀動脈2023/8/59病理心肌病變

①心肌間質(zhì)充血、水腫，炎癥細(xì)胞浸潤,凝固性壞死

②壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶

③肉芽組織形成

④壞死組織1～2周后開始吸收，逐漸纖維化，在6～8周形成瘢痕愈合2023/9/1710病理心肌病變2023/8/510病理2023/9/1711病理2023/8/511病理生理急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭Killip分級法Ⅰ級：無心力衰竭（肺部無濕啰音)Ⅱ級：輕度左心室衰竭(肺部有濕啰音，占雙肺野＜50％)Ⅲ級：肺水腫(肺部有濕啰音，占雙肺野＞50％)Ⅳ級：心源性休克2023/9/1712病理生理急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭2023/8臨床表現(xiàn)

1、先兆癥狀發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有心絞痛等前驅(qū)癥狀，常表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛，即發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯，多在安靜休息、非活動時發(fā)作，含服硝酸甘油效果差。疼痛時伴有惡心、嘔吐、大汗和心動過速，或伴有心功能不全、嚴(yán)重心律失常、血壓大幅度波動等，同時心電圖示ST段一時性明顯抬高（變異型心絞痛）或壓低，T波倒置或增高（“假性正?；保?，應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能。此時應(yīng)該立即住院治療，防止其發(fā)展成為心肌梗死。

2023/9/1713臨床表現(xiàn)2023/8/513臨床表現(xiàn)

2、癥狀：（1）疼痛：是最早出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)等與不穩(wěn)定型心絞痛基本相同。疼痛劇烈，持續(xù)時間長，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為急性胃腸炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為牙痛、骨關(guān)節(jié)痛等。（2）全身癥狀：有發(fā)熱（由壞死物質(zhì)吸收所引起）、出汗、全身乏力、心動過速，一般在疼痛發(fā)生后24～48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)。（3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛，多見于下壁心梗，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排出量降低、組織灌流不足等有關(guān)。（4）心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。2023/9/1714臨床表現(xiàn)2、癥狀：2023/8/514臨床表現(xiàn)

體征

(一)心臟體征心臟濁音界↑；心率↑，少數(shù)也可↓；聽診可有奔馬律，心包摩擦音，各種心律失常

(二)血壓除極早期血壓可↑外，幾乎所有患者都有血壓↓2023/9/1715臨床表現(xiàn)體征2023/8/515并發(fā)癥

一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣SM

二、心臟破裂心室游離壁破裂，心室間隔破裂造成穿孔三、栓塞

起病后1～2周，左心室附壁血栓脫落2023/9/1716并發(fā)癥一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚并發(fā)癥

四、心室壁瘤（室壁瘤）：心電圖ST段持續(xù)抬高。X線拍片、超聲心動圖、左心室造影可見局部心緣突出，搏動減弱或矛盾運動

五、心肌梗死后綜合征數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等2023/9/1717并發(fā)癥四、心室壁瘤（室壁瘤）：心電圖ST段持續(xù)實驗室檢查一、WBC升高、C反應(yīng)蛋白增高二、心肌壞死標(biāo)記物升高

高峰正常肌紅蛋白

（最早）2h12h24～48h肌鈣蛋白I(cTnI)（特異）

3～4h11～24h7～10d肌鈣蛋白T(cTnT)(特異)

3～4h24～48h10～14d肌酸激酶同工酶(CK-MB)4h16～24h3～4d2023/9/1718實驗室檢查一、WBC升高、C反應(yīng)蛋白增高實驗室檢查血清心肌酶（特異性、敏感性差）升高

高峰正常肌酸激酶(CK)6～10h12h3～4日天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶6～10h24h3～6日(AST，曾稱GOT)乳酸脫氫酶(LDH)6～10h2～3日1～2周2023/9/1719實驗室檢查血清心肌酶（特異性、敏感性差）其他檢查

一、心電圖

（一）特征性改變

ST段抬高的心肌梗死面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)1.ST段弓背向上抬高2.寬而深的Q波（病理性Q波）3.T波倒置（寬而深，兩支對稱）在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)R波增高、ST段壓低和T波直立并增高（對應(yīng)面改變）

2023/9/1720其他檢查一、心電圖2023/8/520典型的急性前壁心肌梗死2023/9/1721典型的急性前壁心肌梗死2023/8/521其他檢查

下壁AMI超急期ⅢⅡAVRAVLAVFV2V3V4V5V6(二)動態(tài)性改變

ST段抬高的心肌梗死1.

超急期起病數(shù)小時內(nèi)，異常高大兩肢不對稱的T波2023/9/1722其他檢查下壁AMIⅢⅡAVRAVLAVFV2V3V4V其他檢查2.

急性期

數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，形成單相曲線。數(shù)小時～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，70％～80％永久存在前壁AMI(急性期)2023/9/1723其他檢查2.急性期前壁AMI(急性期)2023/8/5其他檢查

3.

亞急性期

ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?/p>

前間壁AMI亞急性期2023/9/1724其他檢查3.亞急性期前間壁2023/8/524其他檢查下壁AMI陳舊期4.

慢性期

數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)2023/9/1725其他檢查下壁4.慢性期2023/8/525診斷典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實驗室檢查心肌酶增高對老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、暈厥、休克、心力衰竭突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛2023/9/1726診斷典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實驗室檢查鑒別診斷－心絞痛項目心絞痛AMI疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同,但可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3.誘因勞力情緒激動,受寒,飽食不常有4.時限短，1~5分鐘或＜15分鐘長，數(shù)小時或1～2天5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)1.發(fā)熱無常有

2.血白細(xì)胞增加無常有(嗜酸性粒細(xì)胞減少)3.血沉增快無常有

4.血清心肌酶增高無有心電圖變化無或暫時性ST－T波變有特征性和動態(tài)性變化2023/9/1727鑒別診斷－心絞痛項目治療－原則迅速再灌注，挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死時間就是心肌，時間就是生命（到達醫(yī)院后30分鐘開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）2023/9/1728治療－原則迅速再灌注，挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺治療－監(jiān)護和一般治療一、監(jiān)護和一般治療1、監(jiān)測、臥床休息、吸氧2、建立靜脈通道3、護理措施：必需的熱量和營養(yǎng)，保持大便通暢4、嚼服阿司匹林150~300mg2023/9/1729治療－監(jiān)護和一般治療一、監(jiān)護和一般治療2023/8/5治療－解除疼痛

二、解除疼痛抗缺血治療是針對疼痛的病因治療，再灌注治療是緩解疼痛的根本方法，還包括硝酸酯類、β受體阻滯劑麻醉類

嗎啡：2～4mg，iv鹽酸哌替丁(杜冷丁)：50～100mg，im，2023/9/1730治療－解除疼痛二、解除疼痛2023/治療－再灌注治療三、再灌注治療

（一）介入治療直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）補救性PCI溶栓治療再通者的PCI2023/9/1731治療－再灌注治療三、再灌注治療2023/8/5治療－再灌注治療直接PCI適應(yīng)證ST段抬高AMI，發(fā)病時間＜12h并發(fā)心源性休克，發(fā)病時間＜36h適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證非ST段抬高的AMI，梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄2023/9/1732治療－再灌注治療直接PCI適應(yīng)證2023/8/532治療－再灌注治療（二）溶栓療法

急性心肌梗死溶栓治療Ⅰ類適應(yīng)證（ACC/AHA)持續(xù)性胸痛≥半小時，含服硝酸甘油不緩解兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv

，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv）起病時間＜12h年齡＜75歲2023/9/1733治療－再灌注治療（二）溶栓療法2023/8/53治療－再灌注治療

溶栓劑的使用方法:

①尿激酶：150萬Ｕ左右于30min內(nèi)靜脈滴注

②鏈激酶或重組鏈激酶：150萬Ｕ于1h內(nèi)靜脈滴注2023/9/1734治療－再灌注治療溶栓劑的使用方法:2023/8/治療－再灌注治療溶栓治療的禁忌證及注意事項既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤近期（2～4周）有活動性內(nèi)臟出血可疑主動脈夾層高血壓病患者經(jīng)治療后血壓仍≥180/110mmHg2023/9/1735治療－再灌注治療溶栓治療的禁忌證及注意事項2023/8治療－再灌注治療溶栓治療的禁忌證及注意事項目前正在使用治療劑量的抗凝藥（INR2～3）近期（2～4周）周創(chuàng)傷史，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)近期（＜3周）外科大手術(shù)近期（＜2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺2023/9/1736治療－再灌注治療溶栓治療的禁忌證及注意事項2023/8治療－再灌注治療主動脈—冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG)（搭橋術(shù)）

2023/9/1737治療－再灌注治療主動脈—冠狀動脈旁路移植術(shù)2023/8治療－心律失常處理四、心律失常的處理1.室性早搏、室性心動過速

利多卡因50～100mg靜脈注射，然后2~4mg/min靜脈滴注

胺碘酮150mg于10min內(nèi)靜脈注入然后1mg/min靜脈滴注6h，再0.5mg/min維持滴注12~24h2023/9/1738治療－心律失常處理四、心律失常的處理2023/8/538治療－心律失常處理

2.心室顫動、持續(xù)性多形室性心動過速，立即非同步或同步直流電復(fù)律，起始電能量200J，如不成功可給予300J重復(fù)

3.緩慢性心律失常：①癥狀性竇性心動過緩、Ⅱ度Ⅰ型AVB，HR<50次/min等，阿托品劑量以0.5mg靜脈注射開始，最大可用至2mg。

②Ⅱ度Ⅱ型AVB、Ⅲ度AVB、心室停搏，臨時起搏治療

2023/9/1739治療－心律失常處理2.心室顫動、持續(xù)性多形室性心治療－控制休克

五、控制休克1.補充血容量：有血容量不足，或中心靜脈壓低者

2.應(yīng)用升壓藥：多巴胺3～5μg/kg/min3.血管擴張劑：硝酸甘油，從10μg/min開始。硝普鈉，從15μg/min開始。2023/9/1740治療－控制休克五、控制休克2023/8/540治療－心力衰竭

六、心力衰竭:

①利尿劑：速尿20～40mg，iv；②嗎啡：3mg稀釋后，iv；

③

洋地黃：24h內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險，故不主張使用，一周內(nèi)慎用2023/9/1741治療－心力衰竭六、心力衰竭:2023/8/541治療－其他藥物

1.β受體阻滯劑:縮小心肌梗死面積,降低急性期病死率有肯定的療效

常用藥物：美托洛爾,靜脈注射劑量為5mg/次,間隔5min后可再給予1～2次。劑量為25~100mg,每日2次2023/9/1742治療－其他藥物1.β受體阻滯劑:縮小心肌治療－其他藥物

2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和ARB

改善心肌重塑、減少心力衰竭發(fā)生率,降低死亡率

常用藥物：卡托普利，起始6.25mg，然后12.5～25mg，每日2次。纈沙坦（代文），80mg，每日1次

2023/9/1743治療－其他藥物2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療－其他藥物

3.極化液(GIK)減少心律失常，促使抬高的ST段回到等電位線

配制方法：10%葡萄糖500ml+胰島素10U+10%氯化鉀15ml2023/9/1744治療－其他藥物3.極化液(GIK)2023治療－其他藥物

4.

抗血小板治療

(1)阿司匹林:通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶，血栓素A2(TXA2)合成減少首次服用選擇水溶性或腸溶阿司匹林嚼服，達到迅速吸收，劑量150～300mg/d2023/9/1745治療－其他藥物4.抗血小板治療2023/8/治療－其他藥物

(2)噻氯匹定和氯吡格雷：主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集噻氯匹定，口服24～48h起效,3～5d達高峰。劑量為250mg,每日2次

氯吡格雷，口服起效快,初始劑量300mg/d,75ｍg/d維持2023/9/1746治療－其他藥物(2)噻氯匹定和氯吡格雷：主要抑制治療－其他藥物

5.抗凝治療

(1)普通肝素:監(jiān)測APTT或ACT

(2)低分子量肝素:預(yù)防血栓形成優(yōu)于普通肝素，降低心臟事件優(yōu)于或等于普通肝素。不需監(jiān)測凝血時間2023/9/1747治療－其他藥物5.抗凝治療2023/8/54非ST段抬高性心肌梗死治療原則抗栓不溶栓：抗血小板、肝素介入治療

2023/9/1748非ST段抬高性心肌梗死治療原則2023/8/548心肌梗死的二級預(yù)防A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林（Aspirin）B：β阻滯劑（β－blocker）與控制血壓（Bloodpressurecontrol）

C：戒煙（Cigarettequitting）與降膽固醇（Choles－terol－lowering）

D：合理飲食（Diet）與控制糖尿?。―iabetescontrol）

E：運動（Exercise）與教育（Education）2023/9/1749心肌梗死的二級預(yù)防A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE護理措施（1）心理護理:患者總認(rèn)為自己病情嚴(yán)重，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張、悲觀心理等，應(yīng)先向病人及家屬做好解釋工作，講明病情與情緒的利害關(guān)系，安慰病人不要失望，解除思想顧慮和精神緊張，使其樹立樂觀的情緒和戰(zhàn)勝疾病的信心，密切配合治療，充分發(fā)揮病人的主觀能動性。（2）臥床休息:絕對臥床休息是治療心肌梗死的重要一環(huán)，在發(fā)病的急性期（10天～2周）內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，減少耗氧量，防止病情加重。一切日常生活均由護士協(xié)助完成（如洗臉、刷牙、吃飯、大小便、翻身等），如無并發(fā)癥者第2周可在床上活動，第3周可下床在室內(nèi)活動。在急性期謝絕探視，以免心情激動誘發(fā)心律失常。（3）飲食與大小便護理:急性心肌梗死的病人在飲食上要給予低熱飲食，少食多餐，保證足夠的維生素。因病人多臥床，心功能下降，心搏出量減少，故應(yīng)給病人進低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物，避免飽食，導(dǎo)致心衰和心律失常的發(fā)生。急性期為了防止便秘、腹脹，保持大便通暢，3～4天內(nèi)應(yīng)給流質(zhì)飲食，避免進食刺激性食物，如病情穩(wěn)定改為半流質(zhì)飲食，也可口服緩瀉劑，以減輕因用力排便而增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心律失常甚至室顫，導(dǎo)致死亡。2023/9/1750護理措施（1）心理護理:患者總認(rèn)為自己病情嚴(yán)重，易產(chǎn)生焦慮、護理措施（4）疼痛護理:疼痛是最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，多突然發(fā)生，呈持續(xù)性心前區(qū)疼痛，使患者產(chǎn)生一種焦慮心理。護士應(yīng)嚴(yán)密觀察，讓患者臥床休息，對不同患者采取不同的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，保持室內(nèi)空氣新鮮，做好心理護理，消除緊張情緒，使患者從不良的心態(tài)中解脫出來，配合醫(yī)生治療。（5）吸氧:合理給患者使用氧氣，急性期病人應(yīng)給予持續(xù)高流量吸氧（4～6L/min），病情穩(wěn)定或疼痛減輕后間歇低流量給氧（3～4L/min），維持1～2天，吸氧可改善心肌缺血、缺氧、縮小梗塞面積，提高患者血氧含量，減輕疼痛。（6）皮膚護理:患者長期臥床應(yīng)避免褥瘡的發(fā)生，應(yīng)每1～2h時給病人翻身1次，按摩保護受壓部位，保持床單清潔干燥。（7）嚴(yán)密監(jiān)護:嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防三大并發(fā)癥的發(fā)生（心律失常、心源性休克、急性左心衰），護士應(yīng)每15～30min測P、R、BP1次，記錄24h出入量;做好心電監(jiān)護，注意心音、心率、心律、胸痛的變化。同時，保證輸液通暢，建立靜脈通道，確保搶救藥品及時輸入體內(nèi)，并同時注意輸液速度（20～30滴/min），糾正電解質(zhì)紊亂。2023/9/1751護理措施（4）疼痛護理:疼痛是最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，多突然發(fā)生，呈家庭防治措施