在神外ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU平安護(hù)理編輯ppt神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問題與對策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容編輯ppt神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問題與對策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容編輯ppt神經(jīng)外科需要鎮(zhèn)靜嗎？編輯pptRikerRR,CritCareClin.2021;25(3):527-38.關(guān)于鎮(zhèn)靜研究的報道日益增多編輯pptClinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesand

analgesicsinthecriticallyilladultcritcaremed2002,119-141鎮(zhèn)靜是ICU治療最根本的環(huán)節(jié)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見中華外科雜志2006,1158-1166指南推薦編輯ppt神經(jīng)外科需要鎮(zhèn)靜嗎？支持：控制躁動譫妄降低腦代謝率，降低ICP降低兒茶酚胺風(fēng)暴編輯ppt神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問題與對策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容編輯ppt神經(jīng)外科需要鎮(zhèn)靜嗎？支持：控制躁動譫妄降低腦代謝率，降低ICP降低兒茶酚胺風(fēng)暴反對：不利于病情觀察并發(fā)癥：如窒息，感染…編輯ppt鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.2021;25:51編輯ppt鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)谋壤^高JCritCare,2021;25:451CritCareMed.2021;37(12):3031-9.過度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者百分?jǐn)?shù)編輯ppt鎮(zhèn)靜不適危害大鎮(zhèn)靜缺乏的危害:焦慮、躁動，增加護(hù)理工作量意外翻動、意外拔管中心靜脈壓升高導(dǎo)致缺血創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征人機對抗通氣/血流不匹配鎮(zhèn)靜過度的危害:抑制胃腸蠕動和心血管系統(tǒng)中心靜脈壓降低撤藥綜合征機械通氣時間延長譫妄睡眠障礙耐藥編輯ppt程序化鎮(zhèn)靜—掌握鎮(zhèn)靜缺乏與鎮(zhèn)靜過度間平衡的理想策略定義：以鎮(zhèn)痛為根底、有鎮(zhèn)靜方案和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個環(huán)節(jié)：CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離編輯ppt程序化鎮(zhèn)靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數(shù)編輯ppt程序化鎮(zhèn)靜的意義SkrobikY,AnesthAnalg.2021;111(2):451-63.顯著降低30天死亡風(fēng)險編輯ppt神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問題與對策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容編輯pptCritCareMed2007;35:2031–6護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用—護(hù)士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯降低VAP發(fā)生率并縮短MV時間編輯pptCritCareMed2021;36:2054–2060護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用—護(hù)士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯提高累積拔管成功率—研究組—對照組編輯pptUndersedationOversedation鎮(zhèn)靜是一門藝術(shù)需要訓(xùn)練有素、具有評估能力、能建議用藥方案的護(hù)理團(tuán)隊編輯ppt對護(hù)士進(jìn)行評估手段培訓(xùn)可改善預(yù)后

——培訓(xùn)后縮短了MV時間和鎮(zhèn)靜藥的輸注時間ChanquesG,etal.CritCareMed2006;34(6):1691-9編輯ppt對護(hù)士進(jìn)行評估手段培訓(xùn)可改善預(yù)后

——培訓(xùn)后疼痛和躁動率明顯降低ChanquesG,etal.CritCareMed2006;34(6):1691-9編輯ppt神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問題與對策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容編輯ppt鎮(zhèn)靜治療在我科的應(yīng)用保證病人的舒適，減少躁動、方案外拔管與不良記憶維持病人的血壓穩(wěn)定，防止過度灌注綜合征嚴(yán)重腦損傷患者亞低溫治療的輔助治療護(hù)士要了解患者鎮(zhèn)靜的目的與目標(biāo)編輯pptICU程序化鎮(zhèn)靜流程例如MV患者根據(jù)循環(huán)狀態(tài)、呼吸機設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分，一般在Ramsay3-4級，同時評價鎮(zhèn)痛需求—確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制芬太尼1mg+NS至50ml力月西50mg+NS至50ml編輯pptICU程序化鎮(zhèn)靜流程例如維持量:芬太尼：0.35-1.5ug/kg/h力月西：常規(guī)按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注〔可用劑量范圍2.4～12ml/h〕老人、肝腎功能衰竭者酌情減量負(fù)荷量:嗎啡5mg/芬太尼0.1mg，鎮(zhèn)痛后評估疼痛評分力月西：每2—5min緩慢推注2ml，觀察患者反響，直至到達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分水平

—負(fù)荷量和維持量

編輯pptICU程序化鎮(zhèn)靜流程例如每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分及BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜缺乏鎮(zhèn)靜過度在目標(biāo)評分范圍內(nèi)停藥，觀察患者反響，重新鎮(zhèn)靜每小時增加力月西

1mg維持原劑量繼續(xù)輸注—鎮(zhèn)靜評估與鎮(zhèn)靜劑量調(diào)整編輯ppt編輯ppt鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的撤離目的：防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的戒斷現(xiàn)象方法：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的撤離：每日按10%~25%劑量遞減指南：大劑量或≥7天時應(yīng)逐漸減少用藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（B級）編輯ppt每日喚醒的方法每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確答復(fù)至少3~4個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平〔Ramsay評分3~4分〕待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7編輯pptNEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日喚醒—防止鎮(zhèn)靜過度的有效措施每日喚醒的目的防止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度，減少鎮(zhèn)靜過度引起的并發(fā)癥，并提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的療效平安性減少自我拔管機率減少機械通氣時間、ICU留治時間和住院時間減少并發(fā)癥如減少消化道出血、胃腸蠕動減慢、深靜脈血栓等評估病人意識、肌力等神經(jīng)系統(tǒng)病癥與體征編輯ppt每日喚醒—先評估決定實施每日喚醒的合適時間每日喚醒過程中嚴(yán)密觀察生命體征意外拔管的風(fēng)險，做好嚴(yán)密的安全監(jiān)護(hù)編輯ppt給藥的本卷須知選擇微量泵泵入的方式在輸液通路的最前端單獨管腔輸注靜推時緩慢用藥后觀察有無呼吸減慢、停止〔特別關(guān)注無人工氣道及呼吸機的患者〕編輯ppt神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問題與對策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容編輯ppt程序化鎮(zhèn)靜——無監(jiān)測，勿鎮(zhèn)靜環(huán)境及一般狀況鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療效臟器功能編輯ppt環(huán)境及一般狀況——無鎮(zhèn)靜，無約束綜合護(hù)理干預(yù)措施編輯ppt鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估的內(nèi)容疼痛的評估鎮(zhèn)靜的評估主觀指標(biāo)疼痛評估是制約鎮(zhèn)痛開展的瓶頸主、客觀評分系統(tǒng)面部表情疼痛評分法

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍數(shù)字疼痛評分尺012345678910

不痛痛，但可忍受疼痛難忍編輯ppt現(xiàn)有鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)主觀評分系統(tǒng)Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜躁動評分〔SAS〕肌肉活動評分法〔MAAS〕Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分〔RASS〕護(hù)士鎮(zhèn)靜交流評分〔NICS〕………..客觀評分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)〔BIS〕有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性病人狀態(tài)指數(shù)〔PSI〕誘發(fā)電位個體化選擇;主客觀結(jié)合;注意頻次;鎮(zhèn)靜較淺時,主觀評價重復(fù)性更好，深度鎮(zhèn)靜或肌松時，客觀指標(biāo)有益編輯ppt鎮(zhèn)靜深度評估的指南推薦1、應(yīng)個體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)并及時評估鎮(zhèn)靜效果〔C級〕2、應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估〔B級〕3、在有條件的情況下，可采用客觀的評估方法中國指南

運用Ramsay評分可減少患者的機械通氣

時間和ICU住院天數(shù)

美國指南中國實用外科雜志，2006；26:893.美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南,2002編輯ppt

Ramsay評分

分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2清醒能合作，定位感好，平靜3清醒只對指令應(yīng)答

4睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快5睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩6睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)編輯ppt70%8%9%67%10%MASS評分GCS評分Ramsay評分SAS評分CritCareMed.2006;34:374.—加拿大各類鎮(zhèn)靜評分使用的比例Ramsay評分最常用的主觀評分編輯pptRamsay評分

的特點簡單、易于記錄與其它評分系統(tǒng)一致性好不用于使用肌松劑的病人無躁動狀態(tài)評價不同等級間描述區(qū)別不大2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分編輯pptRamsay評分的臨床應(yīng)用對于一般的ＩＣＵ病人宜在3對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其到達(dá)5～6分對于病情平穩(wěn)的患者只需到達(dá)2分本卷須知：〔1〕假設(shè)Ramsay評分>5分超過6小時需停藥〔2〕所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調(diào)整至2分水平編輯ppt

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)：分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘

編輯ppt分值定義描述7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應(yīng)惡性刺激時無運動惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘肌肉活動評分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)：編輯ppt注意評估的頻次CritCareMed.2006;34(2):374-80.加拿大鎮(zhèn)靜調(diào)查編輯ppt評估時機的選擇：在每一項護(hù)理活動中（避免為了完成評分任務(wù)在病人入睡的情況下刻意影響病人的休息）編輯ppt

BIS指數(shù)趨勢圖90

實時腦電圖爆發(fā)性抑制比肌電圖腦電信號質(zhì)量指數(shù)BIS指數(shù)腦電雙頻指數(shù)BIS47編輯ppt編輯pptBIS與鎮(zhèn)靜深度根據(jù)Ramsay評分<2分為鎮(zhèn)靜缺乏，>5為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗的特異度和敏感度BIS為58.5時，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高BIS為82.5時，患者從鎮(zhèn)靜缺乏向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5林麗麗，南方醫(yī)科大學(xué)，碩士論文65~85：患者處睡眠狀態(tài)40~65：處于全麻狀態(tài)＜40：大腦皮層處于抑制狀態(tài)編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜缺乏時病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；血壓高、心率快等；亞低溫治療患者體溫增高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等；瞳孔過?。粊喌蜏刂委熁颊唧w溫降低鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估中的生命體征變化應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，及時調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件編輯ppt

程序化鎮(zhèn)靜——無監(jiān)測，勿鎮(zhèn)靜編輯ppt神外ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性ICU鎮(zhèn)靜治療的問題與對策神外ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性神外ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對策理解并正確執(zhí)行方案，合理地給藥做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估密切的神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥討論內(nèi)容編輯ppt病情觀察神經(jīng)科患者特別要注意瞳孔、肌力