人衛(wèi)第三版第十六章危重患者的感染控制

危重患者的感染控制

人衛(wèi)第三版第十六章授課內(nèi)容一、概述1、危重癥患者感染的分類2、危重癥患者感染的原因二、危重患者常見的感染及預(yù)防與控制1、醫(yī)院獲得性肺炎2、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染3、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染（一）何謂醫(yī)院感染醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。一、概述感染控制是怎樣的問題呢？一個(gè)重要問題，在ICU更是如此。一個(gè)受到忽視的問題，在ICU同樣忽視，結(jié)局更差。一個(gè)不僅僅是感染管理人員和ICU護(hù)士面臨的問題，ICU醫(yī)生更是需要面對(duì)和正視的問題。一個(gè)關(guān)系到搶救成敗、病人安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院聲譽(yù)的問題。危重癥患者感染的分類（一）按照感染源進(jìn)行分類1、外源性感染又稱交叉感染，是指感染源來自其他患者或帶菌者，或來自醫(yī)院的醫(yī)療儀器設(shè)備、醫(yī)療用品、血制品或醫(yī)院環(huán)境。2、內(nèi)源性感染又稱自身感染，是指感染的病原體來自患者本身，是患者體內(nèi)正常菌群或條件致病菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降及機(jī)體防御機(jī)制受損時(shí)發(fā)病。危重癥患者感染的分類（二）按照病原微生物進(jìn)行分類1.革蘭陽性菌最常見葡萄球菌、腸球菌與鏈球菌，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。2、革蘭陰性菌大腸桿菌、綠膿桿菌及變形桿菌，肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌。3、真菌4、其他支原體感染、衣原體感染及病毒感染。多重耐藥菌(multipleresistantbacteria)

鮑曼不動(dòng)桿菌（A.baumanii）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）耐萬古霉素腸球菌（VRE）銅綠假單胞菌（p.aeruginosa）

危重癥患者感染的分類（三）按照感染部位進(jìn)行分類1.呼吸道感染常與氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣及誤吸有關(guān)。2、泌尿道感染多與留置導(dǎo)尿密切相關(guān)。3、血液感染留置中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。4、消化道感染菌群失調(diào)、粘膜水腫、缺血壞死等有關(guān)。5、其他感染切口感染、顱內(nèi)感染。ICU醫(yī)院獲得性感染的組成

感染部位ICU各種感染比例（%）

呼吸道58.01血行性18.26分泌物13.59泌尿系5.68其他4.46二、危重癥患者感染的原因1、機(jī)體解剖屏障受損及保護(hù)機(jī)制減弱或消失嚴(yán)重創(chuàng)傷管道系統(tǒng)的梗阻長(zhǎng)期臥床休克、胃腸缺血再灌注及長(zhǎng)時(shí)間禁食2、免疫機(jī)能低下3、醫(yī)療環(huán)境1、感染源病人—臨床癥狀期病人，大量病原微生物不斷從感染部位排出，是外源性醫(yī)院感染中主要傳染源醫(yī)院感染傳播過程病原攜帶者—攜帶有致病菌和條件致病菌的病人，工作人員和病人陪人，如乙型肝炎病毒攜帶者、MRSA攜帶者。尤其攜帶有多重耐藥菌株（如MRSA）者，在暴發(fā)感染中起重要作用。醫(yī)院感染的傳播過程自身感染源—感染性微生物來自病人體內(nèi)儲(chǔ)菌庫，當(dāng)儲(chǔ)菌庫細(xì)菌在體內(nèi)發(fā)生易位時(shí)即可發(fā)生感染。另外，感染也可來自存在于身體某局部的潛在病原體的活化，如免疫功能低下病人發(fā)生的單純皰疹。醫(yī)院感染的傳播過程環(huán)境儲(chǔ)源—醫(yī)院環(huán)境常有微生物存在。耐干燥菌可在醫(yī)院環(huán)境中存活較久，如金黃色葡萄球菌、腸球菌等。G-菌在潮濕環(huán)境中不僅能存活，還能繁殖。這些菌可通過直接或間接方式傳播給易感人群。醫(yī)院感染的傳播過程動(dòng)物感染源—受感染的動(dòng)物和某些昆蟲亦可是醫(yī)院感染的感染源。前者如帶有流行性出血熱病毒的家鼠，后者如帶有瘧原蟲的蚊子。醫(yī)院感染的傳播過程2、傳播途徑接觸傳播—最常見傳播方式之一,分為直接傳播與間接傳播。直接接觸：病人或醫(yī)務(wù)人員直接與感染源接觸而獲得感染。不通過環(huán)境病人間交往而獲得，如多重耐藥菌株。醫(yī)院感染的傳播過程間接接觸：病原體污染了醫(yī)療設(shè)施如病人用具，再通過接觸這些物品造成的傳播；多重耐藥菌株（如MRSA）可通過污染的手直接傳播其他病人也可通過污染的家具和器械間接在病人間傳播。醫(yī)院感染的傳播過程呼吸道傳播通過病人所呼出的帶有病原體的飛沫，近距離傳播給其他病人和醫(yī)務(wù)人員，如呼吸道病毒感染。通過飛沫播散的病原體，可遠(yuǎn)距離傳播，如結(jié)核分枝桿菌。

醫(yī)院感染的傳播過程醫(yī)院中常見的醫(yī)源性呼吸道感染的傳播因素，如超聲霧化治療、氧氣濕化瓶的污染。實(shí)驗(yàn)操作等，均可造成污染氣溶膠的吸入而獲得感染。空調(diào)系統(tǒng)可有軍團(tuán)菌和喜濕性細(xì)菌污染。醫(yī)院感染的傳播過程醫(yī)療器械和設(shè)備醫(yī)院內(nèi)有很多侵襲性診療設(shè)備和儀器，如內(nèi)鏡各種導(dǎo)管等，侵襲性操作即可帶入外源性感染。又可自身細(xì)菌帶到另外部位，如支氣管纖維檢查可將上呼吸道細(xì)菌帶到下呼吸道造成內(nèi)源性感染。即可發(fā)生接觸傳播，也可發(fā)生血液體液傳播，甚至呼吸道傳播（后者如SARS的傳播）。醫(yī)院感染的傳播過程3、易感者所患原發(fā)病損傷機(jī)體免疫功能，如糖尿病、肝硬化接受免疫抑制治療，如抗腫瘤化學(xué)治療，放射治療，糖皮質(zhì)激素類治療等。多數(shù)病人接受抗菌藥物治療，造成體內(nèi)微生態(tài)失衡。侵入性操作造成皮膚、粘膜的屏障破壞。醫(yī)院感染的傳播過程醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)病重患者是醫(yī)院感染高發(fā)人群（見下表）某醫(yī)院ICU人工氣道103例各基礎(chǔ)疾病醫(yī)院感染率ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀接受侵襲性操作患者是醫(yī)院感染高發(fā)人群(見下表).采用人工氣道危險(xiǎn)因素與醫(yī)院獲得性支氣管炎—肺部感染的相關(guān)性ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀預(yù)防控制原則隔離感染源；切斷傳播途徑；保護(hù)易感人群。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制預(yù)防控制措施世界衛(wèi)生組織于1986年向全球推薦的五類措施包括：

消毒隔離無菌操作全理使用抗菌藥物監(jiān)測(cè)并進(jìn)行感染控制的效果評(píng)價(jià)ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制措施實(shí)施如下：（一）工作人員管理（二）病人管理（三）訪客管量（四）建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理（五）醫(yī)療操作流程管理（六）物品管理（七）環(huán)境管理（八）抗菌藥物管理（九）醫(yī)療廢物與排泄物管理（十）監(jiān)測(cè)與監(jiān)督二、危重癥患者常見的感染及預(yù)防控制

（一）醫(yī)院獲得性肺炎HAP

（hospitai-acquiredpneumonia）概念：是指入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)或以后發(fā)生的肺內(nèi)感染。是危重癥患者最常見的醫(yī)院感染。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）:是指在氣管插管機(jī)械通氣48~72小時(shí)后發(fā)生的肺內(nèi)感染，其病死率超過50%。

（一）醫(yī)院獲得性肺炎HAP

（hospitai-acquiredpneumonia）感染途徑口咽部定植菌吸入胃腸道定植菌逆行醫(yī)源性途徑

（一）醫(yī)院獲得性肺炎HAP

（hospitai-acquiredpneumonia）臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)熱、呼吸困難、喘息或有膿痰體征呼吸頻率增快、發(fā)紺、病變部位濕羅音，甚至胸腔積液胸部X片

（一）醫(yī)院獲得性肺炎HAP

（hospitai-acquiredpneumonia）診斷以下3個(gè)臨床表現(xiàn)中至少2項(xiàng)：發(fā)熱超過38℃血白細(xì)胞增多（?20*109/L）或減少（<4*109/L）有膿性分泌物

（一）醫(yī)院獲得性肺炎HAP

（hospitai-acquiredpneumonia）感染控制支持治療液體平衡、通氣支持、營養(yǎng)支持抗生素治療藥敏

（一）醫(yī)院獲得性肺炎HAP

（hospitai-acquiredpneumonia）預(yù)防空氣消毒人員管理呼吸道管理防止誤吸口腔護(hù)理機(jī)械通氣護(hù)理

（二）導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染CA-UTI

（catheter-associatedurinarytractinfection）概念：是指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染。其發(fā)生率僅次于肺內(nèi)感染。致病菌絕大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌，以大腸桿菌最常見。

（二）導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染CA-UTI

（catheter-associatedurinarytractinfection）感染途徑：導(dǎo)尿時(shí)帶入細(xì)菌細(xì)菌逆行侵入

臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)患者沒有明顯的臨床癥狀。少數(shù)有尿路刺激癥狀。個(gè)別患者有腰痛、低熱尿液檢查時(shí)有白細(xì)胞尿，甚至血尿與膿尿

（二）導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染CA-UTI

（catheter-associatedurinarytractinfection）

診斷有癥狀的尿路感染有尿路刺激癥狀，尿檢白細(xì)胞結(jié)果：男性≧5個(gè)/高倍視野，女性≧10個(gè)/高倍視野，同時(shí)符合以下條件之一：

清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蚺囵B(yǎng)革蘭氏陽性菌菌落數(shù)≧103cfu/ml恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿培養(yǎng)的細(xì)菌菌落≧103cfu/ml新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心后，每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)檢查有尿路感染證據(jù)

（二）導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染CA-UTI

（catheter-as