糖尿病大血管并發(fā)癥醫(yī)學(xué)課件

糖尿病大血管并發(fā)癥

糖尿病大血管并發(fā)癥

糖尿病——一種以血管受損為結(jié)果的疾病糖尿病——一種以血管受損為結(jié)果的疾病糖耐受不同階段的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)糖耐受不同階段的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)Haffner,…Laakso,NEJM1998:339:229-342型糖尿病是心血管疾病的等危癥

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芬蘭的7年隨訪研究累積生存率,（%）未患心梗的正常人群未患心梗的糖尿病患者曾患心梗的正常人群曾患心梗的糖尿病患者2%15%42%*16%*02550正常人群(n=1373)糖尿病患者(n=1059)未患心梗心血管疾病死亡率（%）曾患心梗Haffner,…Laakso,NEJM1998:3糖尿病心血管病變概況腦血管病冠心病周圍血管病小（微）血管病變大（中）血管病變?nèi)跆禺愋詮?qiáng)（一般管腔直徑<100微米）(基底膜增厚為主）其他（一般管腔直徑>500微米）（動(dòng)脈粥樣硬化為主）視網(wǎng)膜病變腎病變神經(jīng)病變糖尿病心血管病變概況腦血管病冠心病周圍?。ㄎⅲ┭懿∽兇螅ㄖ刑悄虿⌒难懿∽兞餍懈艣r0510152025303540糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病冠心病間歇跛行腦梗塞5209例隨訪20年（Framinghamstudy）男性女性主要心血管疾病平均每千人年發(fā)病人數(shù)糖尿病心血管病變流行概況0510152025303540糖尿糖尿病心血管病變流行概況視網(wǎng)膜病變36%糖尿病腎病15%神經(jīng)病變約30%心血管病變46%外周血管病23%血脂紊亂62%高血壓36%

(Lancet.1998;43)

2型糖尿病初診時(shí)合并不穩(wěn)定心絞痛33%急性心肌梗死33%腦血管意外者34%支架內(nèi)再狹窄46%普查高血壓病36%冠脈造影陽性20%睡眠呼吸暫停10%下列情況時(shí)合并DM/IGT

(國內(nèi)會(huì)議資料薈萃)

糖尿病心血管病變流行概況視網(wǎng)膜病變36%2型糖尿病初診時(shí)DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimer'sdiseasenephrosisSepticemiaUS2000年死亡原因排序糖尿病心血管病變流行概況NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因腎病12.8%冠心病12.3%腦血管病變16.4%日本.坂本.9734例腎病7.0%冠心病54.5%腦血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92DiseasesofheartUS2000年死亡原因排序糖尿病心血管病變流行概況糖尿病冠心病患者的預(yù)期壽命為同齡人2/3糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比無糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者心血管病變預(yù)后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）糖尿病心血管病變流行概況糖尿病冠心病患者的預(yù)期壽命為同齡人2心血管并發(fā)癥在2型糖尿病中的

發(fā)生機(jī)制心血管并發(fā)癥在2型糖尿病中的

發(fā)生機(jī)制2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的主要病理機(jī)制胰島素抵抗(insulinresistance)高血糖(hyperglycemia)2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的主要病理機(jī)制胰島素抵抗(inLaaksoetal.,ArteriosclerosisThromb1991無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化與胰島素抵抗相關(guān)Laaksoetal.,ArteriosclerosiStrattonIM(UKPDS35),BMJ2000血糖水平與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)每增加1%HbA1c相關(guān)事件增加率10203040500全部與糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)心肌梗死卒中微血管并發(fā)癥+21%+37%+12%+14%UKPDS,并發(fā)癥與HbA1cStrattonIM(UKPDS35),BMJ20動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成斑塊破裂胰島素抵抗高血糖高胰島素血癥脂質(zhì)代謝紊亂內(nèi)皮功能障礙脂肪因子產(chǎn)生異常氧化應(yīng)激增加多元醇通路代謝亢進(jìn)終末糖基化產(chǎn)物增加2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的病理機(jī)制PKC活化氨基己糖通路增加Joslin′sDiabetesMellitus,fourteentheditionBrownlee,Diabetes,2005,54(6):1615-1625凝血機(jī)制異常動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成斑塊破裂胰島素抵抗高血糖高胰島素血癥脂質(zhì)胰島素抵抗動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成斑塊破裂骨骼肌的胰島素抵抗胰島素抵抗肝臟內(nèi)皮組織的胰島素抵抗高血糖脂肪胰島素抵抗/炎癥年齡吸煙LDL高血壓基因HDL,TG,VLDL血糖脂聯(lián)素、瘦素白細(xì)胞介素-6腫瘤壞死因子a游離脂肪酸晚期糖基化終末產(chǎn)物等一氧化氮黏附因子凝血纖溶物質(zhì)血糖高胰島素血癥PAI-1纖維蛋白原C-反應(yīng)蛋白活性氧簇胰島素抵抗動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成斑塊破裂骨骼肌的胰島素抵抗內(nèi)皮多聚(ADP-核糖)聚合酶O2-高血糖晚期糖基化終末產(chǎn)物丙酮醛核內(nèi)基因轉(zhuǎn)錄細(xì)胞外基質(zhì)蛋白血漿白蛋白希夫氏堿蛋白激酶C(b,d)二酰基甘油核因子κB一氧化氮合成酶血管內(nèi)皮生長因子纖溶酶原激活抑制物多元醇通路山梨糖醇NADPHGSH氨基己糖通路6-磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶UDPGIcNAc纖溶酶原激活抑制物轉(zhuǎn)化生長因子b1血管閉塞,炎癥,蛋白質(zhì)紊亂Brownlee,Diabetes,2005,54(6):1615-1625.3-磷酸甘油醛脫氫酶3-磷酸甘油醛

6-磷酸果糖多聚(ADP-核糖)高血糖晚期糖基化血管閉塞,炎癥,蛋白糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)冠心?。簾o癥狀心肌缺血、不典型心絞痛 無痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病變、介入治療預(yù)后差 男女性別差異縮小、心自主神經(jīng)病變：靜息性心動(dòng)過速、體位性低血壓糖尿病性心肌?。盒乃ブ委熜Ч睢㈧o脈輸液耐受差

（心肌微血管狹窄以及間質(zhì)纖維化使心室順應(yīng)性明顯下降）糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)冠心?。簾o癥狀心肌缺血、不典型心絞痛糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出性別差異：糖尿病女性腦血管病相對(duì)增多病種差異：缺血性遠(yuǎn)多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突出預(yù)后差異：感染、高滲昏迷、易復(fù)發(fā)、腦功能障礙、癡呆腦血管病糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突人種差異：西方人種下肢動(dòng)脈閉塞性粥樣硬化更突出*性別特點(diǎn)：DM女性較非DM女性下肢病變?cè)黾油怀鲇谀行圆煌课唬合轮∽兪翘悄虿∽惆l(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)頸動(dòng)脈病變預(yù)示腦血管意外、腦部缺血性癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈病變?cè)黾右暰W(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)腎動(dòng)脈病變加速糖尿病腎病進(jìn)展預(yù)后不良：發(fā)生早、進(jìn)展快、遠(yuǎn)端重、截肢多糖尿病性周圍動(dòng)脈病變糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)男女間歇性跛行足背動(dòng)脈波動(dòng)消失下肢動(dòng)脈內(nèi)鈣化37.7%34.5%60.9%24.3%37.6%32.2%*619例2型糖尿病隨訪13年《里弗金斯糖尿病學(xué)(第5版)》人種差異：西方人種下肢動(dòng)脈閉塞性粥樣硬化更突出*糖尿病性周原發(fā)性高血壓：與胰島素抵抗相關(guān)，可早于糖尿病10年左右腎實(shí)質(zhì)性高血壓：與糖尿病病程相關(guān)，糖尿病后10年左右腎動(dòng)脈性高血壓：與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，使血壓難于控制單純收縮壓性高血壓：與年齡相關(guān)，常見老年升主動(dòng)脈硬化單純舒張壓性高血壓：與年齡相關(guān)，提示高血壓早期臥位高血壓立位低血壓：與自主神經(jīng)病變相關(guān)，提示預(yù)后差糖尿病與高血壓糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)原發(fā)性高血壓：與胰島素抵抗相關(guān)，可早于糖尿病10年左右糖尿病糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙

綜合治療糖尿病的綜合治療糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶糖尿病心血管病變的防治綜合治療的益處（循證醫(yī)學(xué)資料）縮寫試驗(yàn)名稱藥物觀察項(xiàng)目效果DM亞組AAPTCAPRIE抗血小板試驗(yàn)氯吡格雷：阿司匹林阿司匹林氯吡格雷所有缺血終點(diǎn)與阿司匹林比-25%-8.7%BHOTHOPE高血壓理想試驗(yàn)心臟病后果預(yù)防評(píng)估非洛地平雷米普利心血管事件聯(lián)合終點(diǎn)-22%-50%-25%C4SDAIS北歐辛伐他汀生存試驗(yàn)糖尿病AS干預(yù)試驗(yàn)辛伐他汀非諾貝特總死亡率管腔狹窄進(jìn)展-32%-40%-43%DUKPDS英國DM前瞻性研究降糖藥DM相關(guān)終點(diǎn)大血管病變-12%-34%ESTOP-NIDDMDPPIGT干預(yù)試驗(yàn)糖尿病預(yù)防計(jì)劃阿卡波糖雙胍/生活I(lǐng)GT-DMIGT-DM-21%-31%-58%糖尿病心血管病變的防治綜合治療的益處（循證醫(yī)學(xué)資料）縮寫試驗(yàn)糖尿病心血管病變的防治生活方式干預(yù)糾正不良生活習(xí)慣保持合理體重范圍

戒煙限酒低鹽常素豁達(dá)開朗積極向上嚴(yán)密觀察隨遇而安糖尿病心血管病變的防治生活方式干預(yù)糾正不良生活習(xí)慣糖尿病心血管病變的防治降糖治療要點(diǎn)糾正各時(shí)段血糖異常與持續(xù)達(dá)標(biāo)（FBG+PBG、HbA1c）降糖治療利于糾正胰島素抵抗（stage、weight）

降糖治療利于糾正多重危險(xiǎn)因素（TZD）

降糖治療加速心血管疾病進(jìn)展（hypo、INS）短期胰島素治療對(duì)高血糖毒癥時(shí)胰島功能抑制的解除注意低血糖與心血管事件癥狀的鑒別與合并存在糖尿病心血管病變的防治降糖治療要點(diǎn)糾正各時(shí)段血糖異常與持續(xù)糖尿病心血管病變的防治調(diào)脂治療要點(diǎn)關(guān)注全血脂譜變化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）強(qiáng)調(diào)優(yōu)先達(dá)標(biāo)次序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂變化一般規(guī)律（TG與體重?cái)z食血糖更密切）兼顧全面選擇藥物（優(yōu)先達(dá)標(biāo)低密度盡量減少聯(lián)合）高危人群進(jìn)行調(diào)脂干預(yù)治療糖尿病心血管病變的防治調(diào)脂治療要點(diǎn)關(guān)注全血脂譜變化（TG、LDL≦2.6mmol/LHDL>1.1mmol/LTG≦1.7mmol/LTC≦4.6mmol/L靶目標(biāo)冠心病等危癥未來10年中DM初次發(fā)生心梗的危險(xiǎn)大于20％=非DM患過心梗者10年內(nèi)再發(fā)梗死的危險(xiǎn)調(diào)脂治療目標(biāo)LDL≦2.6mmol/L靶目標(biāo)冠心病等危癥未來10年中DM調(diào)脂藥物選擇血脂譜分析LDL>2.6TG>1.7HDL<1.1LDL↑TG↑HDL↓混合丙丁酚樹脂他汀貝特

煙酸生活方式干預(yù)調(diào)脂藥物選擇血脂譜分析LDL↑TG↑HDL↓混合丙丁酚糖尿病心血管病變的防治降壓治療要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓首選ACEI類/ARB類降壓藥提倡小劑量聯(lián)合降壓治療預(yù)防與改善體位性低血壓積極治療單純的收縮壓增高糖尿病心血管病變的防治降壓治療要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組：（2000）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGroup）

最新推薦的血壓控制目標(biāo)：130/80mmHgAmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組：（2000）降壓達(dá)標(biāo)治療建議措施AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61血壓超過目標(biāo)15/10mmHgScr-1.8mg/dl血壓超過目標(biāo)15/10mmHg,Scr-1.8mg/dlACEI/噻嗪類利尿劑ACEI＋袢利尿劑仍未達(dá)標(biāo)（130/80mmHg）+長效CCB（中小劑量）仍未達(dá)標(biāo)（130/80mmHg）基礎(chǔ)