神經(jīng)外科-腦水腫課件

腦水腫相關(guān)原因與治療2023/9/131腦水腫相關(guān)原因與治療2023/8/11概述：什么是神經(jīng)外科？2023/9/132概述：什么是神經(jīng)外科？2023/8/12神經(jīng)外科簡(jiǎn)介腦部：腦腫瘤－神經(jīng)腫瘤腦血管疾病外科手術(shù)介入放療神經(jīng)內(nèi)科腦創(chuàng)傷ICU、急診顱底手術(shù)功能神經(jīng)外科神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)兒童神經(jīng)外科脊柱脊髓手術(shù)（髓內(nèi)）脊柱手術(shù)周圍神經(jīng)手術(shù)以上幾乎每一種情況下2023/9/133神經(jīng)外科簡(jiǎn)介腦部：脊柱以上幾乎每一種情況下2023/8/13神經(jīng)外科常見疾病神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷：顱腦外傷，脊髓損傷腦血管?。耗X出血，腦梗塞顱腦腫瘤：大約10/100,000/年神經(jīng)系統(tǒng)感染癲癇，帕金森病其它疾病2023/9/134神經(jīng)外科常見疾病神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷：顱腦外傷，脊髓損傷2023/8神經(jīng)外科的治療手段手術(shù)化學(xué)治療放射治療介入放療保守療法創(chuàng)新的技術(shù)基礎(chǔ)研究手術(shù)需要藥物治療的輔助幾乎所有的開顱手術(shù)和脊髓手術(shù)都需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2023/9/135神經(jīng)外科的治療手段手術(shù)手術(shù)需要藥物治療的輔助2023/8/1內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2023/9/136內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2023/8/16內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2023/9/137內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2023/8/17基本概念顱內(nèi)壓（intracranialpressure)

顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所得的腦脊液壓為代表正常值為80-180mmH2O（6-13.5mmHg），兒童較低，50－100mmH2O（3.7-7.4mmHg）超過200mmH2O（15mmHg），為顱內(nèi)壓增高2023/9/138基本概念顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機(jī)制顱腔內(nèi)容物：腦1150－1350cm3血液2－11%，變動(dòng)較大腦脊液150ml，45％位于顱腔顱腔變小顱內(nèi)壓增高機(jī)制：腦體積增加：腦水腫顱內(nèi)血容量增加：CO2蓄積，血管調(diào)節(jié)異常致血管擴(kuò)張腦脊液增加：吸收障礙，分泌增多，循環(huán)障礙顱內(nèi)占位2023/9/139顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機(jī)制顱腔內(nèi)容物：顱內(nèi)壓增高機(jī)制：2023/8腦水腫的定義腦水腫是神經(jīng)外科常見的臨床問題，可由腦外傷、腦瘤、腦缺血、感染等疾病造成臨床上一般指：腦組織的細(xì)胞間隙游離液體蓄積，細(xì)胞內(nèi)液體增多導(dǎo)致的腦腫脹2023/9/1310腦水腫的定義腦水腫是神經(jīng)外科常見的臨床問題，可由腦外傷、腦瘤按病理生理可分為五類血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫滲透性腦水腫間質(zhì)性腦水腫靜水壓性腦水腫腦水腫的類型2023/9/1311按病理生理可分為五類腦水腫的類型2023/8/111腦水腫的類型血管源性腦水腫Vasogenictype血腦屏障（BBB，bloodbrainbarrier)破壞，內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加見于創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥等缺血后期也可出現(xiàn)水分積聚在細(xì)胞外間隙細(xì)胞內(nèi)腫脹出現(xiàn)較晚對(duì)腦脊液分泌無影響白質(zhì)和灰質(zhì)同時(shí)受累2023/9/1312腦水腫的類型血管源性腦水腫Vasogenictype2普通毛細(xì)血管血腦屏障血腦屏障受損→通透性↑→滲出→腦水腫2023/9/1313普通毛細(xì)血管血腦屏障血腦屏障受損→通透性↑→滲出→腦水腫20細(xì)胞毒性腦水腫Cytotoxictype（腦腫脹，brainswelling）細(xì)胞膜表面鈉鉀泵功能障礙，細(xì)胞代謝紊亂，引起細(xì)胞內(nèi)鈉離子和水分積聚缺血早期，中毒，Reye’ssyndrome血腦屏障未受影響腦脊液形成沒有增加白質(zhì)和灰質(zhì)同時(shí)受到影響腦水腫的類型2023/9/1314細(xì)胞毒性腦水腫Cytotoxictype（腦腫脹，bra2023/9/13152023/8/115腦水腫的臨床表現(xiàn)腦水腫本身一般不造成直接的臨床癥狀多由腦水腫誘發(fā)的顱內(nèi)壓增高，造成局部缺血和占位效應(yīng)，最常見癥狀為頭痛和嘔吐與原發(fā)病的性質(zhì)、部位、發(fā)生發(fā)展速度及并發(fā)癥等因素有關(guān)2023/9/1316腦水腫的臨床表現(xiàn)腦水腫本身一般不造成直接的臨床癥狀2023/腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)CT:典型的白質(zhì)低密度信號(hào)–含水量增加

CT值的估算典型的“指狀”低密度信號(hào)（結(jié)核性腦膿腫？）腦內(nèi)血腫周圍的水腫可同時(shí)見于皮層和白質(zhì)2023/9/1317腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)CT:典型的白質(zhì)低密度信號(hào)–含水量增2023/9/13182023/8/118典型的“指狀水腫”2023/9/1319典型的“指狀水腫”2023/8/119腫瘤的瘤周水腫2023/9/1320腫瘤的瘤周水腫2023/8/120腦出血吸收后，局部腦水腫與腦積水共存2023/9/1321腦出血吸收后，局部腦水腫與腦積水共存2023/8/121MR非常敏感，特異性稍差特別對(duì)于腫瘤的瘤周水腫長(zhǎng)T2信號(hào)–組織含水量增加創(chuàng)傷后水腫的早期鑒別SPECT有助于了解血腦屏障通透性（75%陽性率）腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)2023/9/1322MR腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)2023/8/1222023/9/13232023/8/1232023/9/13242023/8/124海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨委熢斐蓢?yán)重的腦水腫2023/9/1325海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨委熢斐蓢?yán)重的腦水腫2023/8/125內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2023/9/1326內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2023/8/126引起腦水腫的原因手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)出血：血管畸形、VitK缺乏性血液病等腦缺氧：嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)即可發(fā)生腦水腫水電解質(zhì)平衡紊亂各種代謝病其它：中毒、高血壓腦病、Reye綜合征主要操作：牽拉、分離導(dǎo)致水腫的主要因素：腦組織損傷動(dòng)脈損傷

阻斷、痙攣腦缺血腦水腫靜脈損傷回流障礙腦水腫體位體溫呼吸道輸液量（正常腦灌注壓）2023/9/1327引起腦水腫的原因手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后顱內(nèi)占位病變主要操作：牽拉手術(shù)前處理手術(shù)中處理手術(shù)后處理腦水腫綜合治療圖1，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)2，藥物治療20％甘露醇激素：大劑量甲強(qiáng)龍優(yōu)于小劑量地塞米松3，外科處置腦室穿刺（外引流）腦室－腹腔分流術(shù)1，麻醉通氣道、麻醉深度輸液量2，脫水劑＋激素3，釋放腦脊液4，病灶完全切除5，腦組織、動(dòng)靜脈保護(hù)6，去骨瓣減壓術(shù)（少用或不用）1，藥物治療20％甘露醇糖皮質(zhì)激素其它：鈣離子通道阻滯劑等2，腦室、瘤腔引流3，減壓手術(shù)2023/9/1328手術(shù)前處理手術(shù)中處理手術(shù)后處理腦水腫綜合治療圖1，顱內(nèi)腦水腫的治療原則病因治療：手術(shù)或腦脊液引流重建正常的滲透壓梯度清除各種有害的炎性物質(zhì)降低顱內(nèi)壓，防止腦疝高滲脫水劑：腎上腺皮質(zhì)激素：甲潑尼龍、地塞米松白蛋白、利尿劑其它措施：過度換氣、CSF引流、巴比妥類、冬眠療法等保護(hù)腦功能對(duì)癥處理：癲癇、高熱、水電及酸堿平衡紊亂等2023/9/1329腦水腫的治療原則病因治療：手術(shù)或腦脊液引流2023/8/12臨床治療對(duì)癥治療：主要為藥物治療脫水劑（顱內(nèi)活動(dòng)性出血而不能立即手術(shù)者）滲透性脫水：甘露醇，甘油果糖利尿性脫水：速尿注意事項(xiàng)水電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重休克心腎功能障礙2023/9/1330臨床治療脫水劑（顱內(nèi)活動(dòng)性出血而不能立即手術(shù)者）2023/8激素類：地塞米松，甲強(qiáng)龍等注意事項(xiàng)高血糖應(yīng)激性潰瘍感染臨床治療對(duì)癥治療：主要為藥物治療2023/9/1331激素類：臨床治療2023/8/131糖皮質(zhì)激素的作用減少液體滲出穩(wěn)定血腦屏障抑制炎癥反應(yīng)維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞亞膜的結(jié)構(gòu)維持能量代謝和離子轉(zhuǎn)運(yùn)2023/9/1332糖皮質(zhì)激素的作用減少液體滲出2023/8/132臨床治療過度換氣手術(shù)：側(cè)腦室穿刺顳肌下減壓腦脊液分流術(shù)2023/9/1333臨床治療過度換氣2023/8/133內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2023/9/1334內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2023/8/134細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞毒性）腦水腫缺血等相對(duì)比較緩慢細(xì)胞外（血管源性）腦水腫是瘤周水腫最主要的類型腫瘤新生血管缺乏正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域血腦屏障不完整，新生血管的通透性遠(yuǎn)大于正常血管腫瘤分泌的一些物質(zhì)增加微血管的通透性腫瘤局部炎癥反應(yīng)增加血管通透性血管通透性因子/血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子惡性腫瘤產(chǎn)生氧自由基，破壞血腦屏障瘤周水腫兩種主要類型2023/9/1335細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞毒性）腦水腫瘤周水腫兩種主要類型2023/8/1腫瘤的大小、位置和性質(zhì)也都是影響瘤周水腫的重要因素特定部位腫瘤引起腦脊液回流阻塞，導(dǎo)致腦積水，腦室和腦實(shí)質(zhì)的流體靜力梯度差增加，導(dǎo)致室旁水腫如能及時(shí)處理腦積水，在正常腦脊液回流系統(tǒng)重建后，腦積水型腦水腫很快緩解顱腦腫瘤誘發(fā)瘤周水腫的特點(diǎn)2023/9/1336腫瘤的大小、位置和性質(zhì)也都是影響瘤周水腫的重要因素顱腦腫瘤誘顱內(nèi)腫瘤引起瘤周水腫的后果顱內(nèi)靜脈壓升高腦脊液循環(huán)及吸收障礙血腦屏障受損或破壞血管壁通透性增加顱內(nèi)淤血最終導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損2023/9/1337顱內(nèi)腫瘤引起瘤周水腫的后果顱內(nèi)靜脈壓升高腦脊液激素治療腦水腫被列入指南歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)（EANO）指出：對(duì)腫瘤周圍的腦水腫：糖皮質(zhì)激素是治療血管性中樞神經(jīng)系統(tǒng)水腫的第一選擇甲強(qiáng)龍因其低鹽皮質(zhì)活性成為治療的最佳選擇對(duì)于水腫控制不理想的患者，可以增加甲強(qiáng)龍應(yīng)用劑量至240～500mg/天2023/9/1338激素治療腦水腫被列入指南歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)（EANO）指出：2內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2023/9/1339內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2023/8/139腦血管病引起腦水腫的原因頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄腦動(dòng)脈血栓腦動(dòng)脈血流↓腦組織供血不足腦梗塞腦動(dòng)脈瘤腦血管痙攣腦內(nèi)出血?jiǎng)屿o脈畸形蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦水腫2023/9/1340腦血管病引起腦水腫的原因頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄腦動(dòng)脈血栓腦動(dòng)脈病理生理改變腦組織血流減少，毛細(xì)血管通透性增高膜的完整性破壞，生物膜的屏障作用喪失缺血，缺氧導(dǎo)致Na-K-ATP酶功能喪失鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)蓄積線粒體和溶酶體等亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的功能改變腦缺血誘發(fā)腦水腫的特點(diǎn)2023/9/1341病理生理改變腦缺血誘發(fā)腦水腫的特點(diǎn)2023/8/141治療缺血性腦水腫甲強(qiáng)龍治療缺血性腦水腫機(jī)制穩(wěn)定溶酶體膜抑制內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)啡肽的釋放改善腦組織微循環(huán)穩(wěn)定血腦屏障減緩炎癥反應(yīng)阻止自由基介導(dǎo)的細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化減少細(xì)胞損傷減輕血管源性水腫2023/9/1342治療缺血性腦水腫甲強(qiáng)龍治療缺血性腦水腫機(jī)制穩(wěn)定溶酶體膜抑制內(nèi)內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2023/9/1343內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2023/8/143藥物治療－甘露醇為滲透性脫水劑，其5.07%水溶液與血液等滲，臨床使用20%為高滲液。經(jīng)腎小球過濾，幾乎不被腎小管再吸收，通過高滲作用，使水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出，達(dá)到脫水及利尿效果。不透過血腦屏障和血眼屏障，靜注后，由于血漿滲透壓升高，使組織細(xì)胞內(nèi)水分向血漿轉(zhuǎn)移，從而減少腦脊液和房水，降低顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓。作用快，用藥后20分鐘，即可產(chǎn)生明顯降顱壓效果，2-3小時(shí)，降至最低水平，維持6-8小時(shí)。2023/9/1344藥物治療－甘露醇為滲透性脫水劑，其5.07%水溶液與血液等滲甘露醇的作用和局限性作用：增加血腦和血腦脊液滲透壓梯度，降低顱內(nèi)壓短暫增加血容量，增加腦血流灌注降低血粘稠度，改善循環(huán)擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，從而增加利尿作用清除自由基，保護(hù)腦細(xì)胞局限性大腦（深部）血供差的部位效果差加重心臟負(fù)荷易致水電解質(zhì)紊亂損害腎小管上皮細(xì)胞停藥可有反跳現(xiàn)象多次使用甘露醇可造成局部滲漏，加重滲透壓的異常梯度甘露醇：國(guó)內(nèi)常規(guī)用藥，但非國(guó)際2023/9/1345甘露醇的作用和局限性作用：局限性甘露醇：國(guó)內(nèi)常規(guī)用藥，但非國(guó)有研究報(bào)導(dǎo)：多次使用甘露醇可加重滲透壓梯度異常連續(xù)使用5次甘露醇可導(dǎo)致局部逆向滲透壓梯度，腦組織含水量增加1連續(xù)使用甘露醇（7次）可使腦水腫加重2建議：急重癥（如腦疝）時(shí)短期使用連續(xù)多次使用甘露醇是無益的使用8－9次后對(duì)腦水腫的脫水作用開始喪失甘露醇的作用和局限性KaufmannAM(JNeurosurg1992)朱國(guó)行等（中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，上海華山，1998）2023/9/1346有研究報(bào)導(dǎo)：多次使用甘露醇可加重滲透壓梯度異常甘露醇的作用和不良反應(yīng)：注射過快，可產(chǎn)生一過性頭痛、視物模糊、頭暈、畏寒及注射部位疼痛顱內(nèi)出血患者、心功能不全者慎用糖尿病病人用藥時(shí)須注意血糖改變，以免誘發(fā)高滲性糖尿病昏迷對(duì)本品過敏者禁用輸注時(shí)勿漏出血管外，以免引起組織壞死藥物治療－甘露醇2023/9/1347不良反應(yīng)：藥物治療－甘露醇2023/8/147甘油果糖(GlycerinFructose)成分及含量：每毫升含甘油100mg，果糖50mg，氯化鈉9mg作用：本品為滲透性脫水劑，同時(shí)果糖可改善促進(jìn)腦代謝，呈現(xiàn)腦水腫消失，顱壓降低及腦血流改善的效果。亦可降低眼前房壓及晶體內(nèi)壓力。用法及用量：靜滴，降顱壓，每次250-500ml，每日1-2次，連續(xù)用藥1-2周，500ml靜滴時(shí)間約為2-3小時(shí)。腦外科手術(shù)時(shí)的縮小腦容積，每次500ml，靜滴時(shí)間為30分鐘。藥物治療－甘油果糖2023/9/1348甘油果糖(GlycerinFructose)藥物治療－甘油不良反應(yīng)：大量、急速輸入時(shí)可產(chǎn)生乳酸中毒。偶見尿潛血反應(yīng)、血色素尿、血尿。有時(shí)還可出現(xiàn)高鈉血癥、低鉀血癥、頭痛、惡心、口渴，較少出現(xiàn)倦怠感。藥物治療－甘油果糖2023/9/1349不良反應(yīng)：藥物治療－甘油果糖2023/8/149藥物治療－甘油果糖注意事項(xiàng)：遺傳性果糖不耐受患者禁用。循環(huán)功能障礙、腎功能障礙、尿崩癥、糖尿病及高齡患者慎用。硬膜外、硬膜下血腫患者確認(rèn)沒有再出血后方可使用。本品在攝氏零度以下會(huì)結(jié)凍，使用前，應(yīng)先微溫解凍，至接近體溫時(shí)使用。2023