基層醫(yī)院急性心梗的最佳再灌注治療策略課件

基層醫(yī)院急性心梗的最佳再灌注治療策略---就地溶栓還是轉(zhuǎn)診PCI精選ppt基層醫(yī)院急性心梗的最佳再灌注治療策略---就地溶栓還是轉(zhuǎn)診P1前言急性心肌梗死（AMI）是冠心病分屬中最為嚴(yán)重的類型，由于其發(fā)病率逐年提高，發(fā)病年齡呈逐年“年輕化”且死亡率高，因此，近年來(lái)該病更廣泛的被認(rèn)知為危害人類健康的頭號(hào)殺手之一。急性心肌梗死時(shí)可發(fā)生血栓急性形成,進(jìn)而發(fā)生冠狀動(dòng)脈完全閉塞，導(dǎo)致部分心肌無(wú)血流供應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生惡性心律失常（室速、室顫）甚至猝死。因此，血管的開通需緊急實(shí)施以進(jìn)行再灌注，恢復(fù)血流供應(yīng)，挽救缺血心肌?？梢哉f(shuō)，對(duì)于此類患者“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。

精選ppt前言急性心肌梗死（AMI）是冠心病分屬中最為嚴(yán)重的類型2再灌注治療的措施包括溶栓治療、經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous

coronary

intervention,PCI）及冠脈旁路移植術(shù)，在臨床實(shí)踐中，急性ST段抬高心梗（STEMI）的再灌注措施以前兩者為主,急診冠脈旁路移植術(shù)所占比例不足5％。溶栓和PCI作為STEMI再灌注治療的主要方法,具有各自的優(yōu)勢(shì)與不足。精選ppt再灌注治療的措施包括溶栓治療、經(jīng)皮冠脈介入治療（perc3

2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)STEMI指南明確指出，應(yīng)該根據(jù)患者癥狀發(fā)作的時(shí)間、醫(yī)院的救治能力、心肌梗死的危險(xiǎn)性和出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)等，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_通策略。精選ppt2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)4我國(guó)的現(xiàn)狀是：在我國(guó)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的AMI患者接受再灌注治療的比例在有導(dǎo)管室裝備的三級(jí)醫(yī)院僅為36％，而在基層醫(yī)院缺乏醫(yī)療資源的條件下，更會(huì)低之又低。這表明，醫(yī)療條件的制約、醫(yī)療水平的限制，以及當(dāng)前環(huán)境下患者家屬的主動(dòng)意愿（甚至包含對(duì)基層醫(yī)院的低信任度）都影響著基層醫(yī)院AMI患者的治療。精選ppt我國(guó)的現(xiàn)狀是：在我國(guó)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的AMI患者5基層醫(yī)院對(duì)于救治急性ST段抬高心?；颊叩闹委煵呗缘倪x擇上，應(yīng)遵循中國(guó)急性ST段抬高型

心肌梗死診斷和治療指南，并結(jié)合自身的醫(yī)療條件、救治能力做出正確的評(píng)估與決定。

精選ppt基層醫(yī)院對(duì)于救治急性ST段抬高心梗患者的治療6急性ST段抬高心梗急救流程精選ppt急性ST段抬高心梗急救流程精選ppt7STEMI患者初診到有PCI條件的醫(yī)院

患者就診于介入量大、設(shè)備齊全、技術(shù)成熟、經(jīng)驗(yàn)豐富且治療延遲短的醫(yī)院，若發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)內(nèi)應(yīng)首選直接PCI治療，并建議FMC-to-B（首次醫(yī)療接觸至急診介入治療球囊擴(kuò)張）時(shí)間在90分鐘內(nèi)（I，B）。精選pptSTEMI患者初診到有PCI條件的醫(yī)院

患者就診8STEMI患者初診于不能行PCI醫(yī)院

1、

患者首次就診于PCI醫(yī)療設(shè)施缺乏、急診PCI診療能力不足的醫(yī)院，最新指南推薦優(yōu)先選擇轉(zhuǎn)院行直接PCI，且將FMC到轉(zhuǎn)院開始器械治療時(shí)間（FMC-to-器械時(shí)間）目標(biāo)為120分鐘（I，B），強(qiáng)調(diào)從進(jìn)入非PCI醫(yī)院的大門到轉(zhuǎn)出時(shí)間（DIDO）≤30分鐘（

I,B）2、若FMC-器械時(shí)間>120分鐘，則應(yīng)首選30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（I,B），溶栓后即可轉(zhuǎn)運(yùn)，若溶栓后90分鐘判斷為失敗，則應(yīng)盡快行補(bǔ)救性PCI（Ⅱa，B）精選pptSTEMI患者初診于不能行PCI醫(yī)院

1、患者首次就93、若溶栓成功，則在溶栓后3-24小時(shí)內(nèi)行冠脈造影和再血管化治療（Ⅱa，B）。對(duì)于有溶栓禁忌癥的STEMI患者，如發(fā)病在12小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)轉(zhuǎn)診行直接PCI（I，B）。伴心源性休克的STEMI患者如果初診到無(wú)PCI條件的醫(yī)院，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（I，B）。精選ppt3、若溶栓成功，則在溶栓后3-24小時(shí)內(nèi)行冠脈造影和再血管化10直接PCI的優(yōu)勢(shì)

急性ST段抬高心梗的治療中，相比于直接PCI，溶栓治療更簡(jiǎn)單、可行性更高。但溶栓治療仍存在一些不足之處。1)靜脈溶栓的再通率僅為60-80％，且再通后仍有殘余狹窄；2)僅50-56％患者溶栓后冠脈血流可達(dá)TIMI3級(jí)，而TIMI2級(jí)血流雖然達(dá)再通標(biāo)準(zhǔn)，但死亡率下降不明顯，再梗死率高；3)溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)或冠狀動(dòng)脈再閉塞率為15-20％；4)有1-2％的出血并發(fā)癥；5)部份病人因溶栓禁忌癥而不能接受溶栓治療。這些原因促使人們尋找更有效、更安全的再灌注治療。精選ppt直接PCI的優(yōu)勢(shì)

急性ST段抬高心梗的治療中，相比于直11溶栓的意義

由于基層醫(yī)院受著醫(yī)療條件的制約，醫(yī)療水平的限制，有的醫(yī)院距離介入醫(yī)院較遠(yuǎn)，對(duì)于“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的這種急性心肌梗死的救治理念來(lái)講，可能存在著心肌再灌注的延遲。相比于PCI治療，溶栓治療更簡(jiǎn)單可行性更高。即使溶栓未通，該治療也可為后續(xù)的補(bǔ)救PCI爭(zhēng)取了時(shí)間和條件，這樣看來(lái)，靜脈溶栓治療對(duì)于基層醫(yī)院處理急性心肌梗死早期再灌注中仍占重要地位。精選ppt溶栓的意義

由于基層醫(yī)院受著醫(yī)療條件的制約，醫(yī)療12

溶栓治療的獲益取決于開始溶栓的時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流。若能迅速完全恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈血流和梗死區(qū)心肌灌注，則溶栓治療獲益最大，在發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低。溶栓治療越早越好，院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院的30分鐘內(nèi)盡早進(jìn)行。精選ppt溶栓治療的獲益取決于開始溶栓的時(shí)間和達(dá)到的TIM13溶栓適應(yīng)證1、發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，無(wú)溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；2、發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；3、計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；精選ppt溶栓適應(yīng)證1、發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大144、ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ，B）；5、STEMI發(fā)病超過(guò)12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）。精選ppt4、ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段15絕對(duì)禁忌證1、既往腦出血史或不明原因的卒中；2、已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；3、顱內(nèi)惡性腫瘤；4、3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；5、可疑主動(dòng)脈夾層；精選ppt絕對(duì)禁忌證1、既往腦出血史或不明原因的卒中；精選ppt166、活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；7、3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；8、2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；9、嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)]。精選ppt6、活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；精選ppt17相對(duì)禁忌證1、年齡≥75歲；2、3個(gè)月前有缺血性卒中；3、創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10min心肺復(fù)蘇；4、3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；5、4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；6、近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；7、妊娠；8、不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；9、活動(dòng)性消化性潰瘍；10、正在使用抗凝藥物[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。精選ppt相對(duì)禁忌證1、年齡≥75歲；精選ppt18患者個(gè)體化分析

當(dāng)患者就診于沒(méi)有能力行急診PCI治療的基層醫(yī)院，且患者距離可行急診PCI的醫(yī)院較遠(yuǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中耗時(shí)稍長(zhǎng)的患者，在選擇再灌注治療方案的選擇上應(yīng)綜合考慮如下因素，使患者獲益最大。精選ppt患者個(gè)體化分析

當(dāng)患者就診于沒(méi)有能力行急診PC191、起病的長(zhǎng)短：患者從發(fā)病到接受醫(yī)治的時(shí)間是首先要考慮的問(wèn)題，在一項(xiàng)2002年發(fā)表于Lancet雜志上的CAPTIM研究中，發(fā)病2小時(shí)內(nèi)的急性心?；颊?，接受溶栓治療比直接PCI治療更能降低其死亡率，而大于2小時(shí)后直接PCI治療效果更佳。2009年發(fā)表于歐洲心血管雜志上的對(duì)于CAPTIM研究患者的5年隨訪結(jié)果也得出了相類似的結(jié)果。另一項(xiàng)發(fā)表于歐洲心血管雜志上的PRAGUE-2研究揭示，起病3小時(shí)內(nèi)接受溶栓和直接PCI治療效果是相似的，晚于3小時(shí)的則接受介入治療效果更好。精選ppt1、起病的長(zhǎng)短：患者從發(fā)病到接受醫(yī)治的時(shí)間是首先要考慮的問(wèn)題202、拖延的時(shí)間：患者由于選擇接受直接PCI治療所可能導(dǎo)致的再灌注治療時(shí)間的延誤是第二個(gè)需要考慮的問(wèn)題。這一延誤的時(shí)間一般用D2B-D2N時(shí)間表示，2003年在美國(guó)心臟病學(xué)雜志發(fā)表的一篇文章指出，隨著D2B-D2N時(shí)間的增加，直接PCI相對(duì)于溶栓的優(yōu)勢(shì)的下降呈現(xiàn)出線性關(guān)系，PCI相關(guān)的延遲每增加10分鐘，與溶栓間的死亡率的差異將減少1％。

2006年P(guān)into等回顧分析了美國(guó)全國(guó)注冊(cè)研究（NRMI）資料的192509名患者的數(shù)據(jù)后，發(fā)現(xiàn)當(dāng)D2B-D2N時(shí)間大于114分鐘時(shí)直接PCI相對(duì)于溶栓治療將失去其優(yōu)勢(shì)。另一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于發(fā)病時(shí)間<3h的患者，當(dāng)D2B-D2N時(shí)間超過(guò)62分鐘時(shí)，直接PCI相對(duì)于溶栓治療將失去其優(yōu)勢(shì)。2015年我國(guó)急性心梗診治指南推薦，當(dāng)FMC-器械時(shí)間>120分鐘，則應(yīng)首選30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物。精選ppt2、拖延的時(shí)間：患者由于選擇接受直接PCI治療所可能導(dǎo)致的再213、患者本身的風(fēng)險(xiǎn)：患者病情的危重程度也是選擇溶栓或者直接PCI做為再灌注治療的重要依據(jù)之一。就是說(shuō)越是高危的患者，直接PCI越能使之收益，而相對(duì)低危的患者則可以考慮選擇溶栓作為其再灌注策略。指南指出對(duì)于高危患者（心源性休克或killip≥3級(jí)），應(yīng)傾向于選擇介入治療。精選ppt3、患者本身的風(fēng)險(xiǎn)：患者病情的危重程度也是選擇溶栓或者直接P224、年齡與梗死部位：

專家提出可以綜合考慮患者的發(fā)病時(shí)間、年齡及梗死部位這三方面的因素來(lái)選擇合適的再灌注策略。

如發(fā)病時(shí)間小于2小時(shí)，年齡小于65歲的前壁心梗患者最不“經(jīng)拖”，在D2B-D2N時(shí)間超過(guò)40分鐘時(shí)介入治療就已失去優(yōu)勢(shì)。

而對(duì)年齡大于65歲的非前壁心?；颊咦睢敖?jīng)拖”，D2B-D2N時(shí)間超過(guò)179分鐘時(shí)介入治療才失去優(yōu)勢(shì)。精選ppt4、年齡與梗死部位：

專家提出可以綜合考慮患者的發(fā)病時(shí)間、年23例如：一位56歲的急性前壁心肌梗死，如果沒(méi)有把握在40分鐘之內(nèi)送進(jìn)導(dǎo)管室進(jìn)行球囊擴(kuò)張，還是就地溶栓對(duì)患者更加有益；而對(duì)于76歲的下壁心肌梗死患者，即使介入治療需要耽擱3小時(shí)，患者還能從介入中獲益。精選ppt例如：一位56歲的急性前壁心肌梗死，如果沒(méi)有把握24區(qū)域協(xié)同救治體系建立

在我國(guó)，PCI治療已經(jīng)得到很大的發(fā)展，但是,仍有大部分醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院不能開展PCI治療，這意味著大部分急性心肌梗死患者就診后不能在較短的時(shí)間內(nèi)接受PCI再灌注治療。在2011年啟動(dòng)了“中國(guó)急性心肌梗死救治項(xiàng)目”及“胸痛中心認(rèn)證”工作。通過(guò)這兩個(gè)項(xiàng)目最終目的在于縮短時(shí)間鏈上的各個(gè)環(huán)節(jié)，降低STEMI患者死亡率，減少進(jìn)展為心力衰竭的比例并降低醫(yī)療花費(fèi)。精選ppt區(qū)域協(xié)同救治體系建立

在我國(guó)，PCI治療已經(jīng)得25

針對(duì)我國(guó)冠心病診治技術(shù)水平地域差異大，尤其是基層醫(yī)院技術(shù)力量薄弱等問(wèn)題，需要依托區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院，建立冠心病的技術(shù)培訓(xùn)基地及規(guī)范化的培訓(xùn)機(jī)制，采用不同層次的培訓(xùn)計(jì)劃，通過(guò)培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會(huì)議、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等多種形式，對(duì)急救中心的醫(yī)師進(jìn)行EKG培訓(xùn)，以準(zhǔn)確識(shí)別患者，盡早轉(zhuǎn)運(yùn)；對(duì)基層醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，對(duì)三級(jí)醫(yī)院的急診科、心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)專科的培訓(xùn)，建立冠