事故事件管理課件

事故事件管理培訓(xùn)課件

〔領(lǐng)導(dǎo)干部〕平安應(yīng)急介紹:火災(zāi)逃生通道介紹火災(zāi)應(yīng)急集合地點(diǎn)介紹火災(zāi)應(yīng)急負(fù)責(zé)人指定衛(wèi)生間位置2課堂守那么準(zhǔn)時(shí)到達(dá)開(kāi)放,貢獻(xiàn)你的想法手機(jī)關(guān)閉或調(diào)到靜音講要點(diǎn)不開(kāi)小會(huì)尊重他人的意見(jiàn)不要有交頭接耳身/心要在課堂上,而且積極參與一次一個(gè)人講話不要有不安全的行為為什么要進(jìn)行事故事件管理1公司當(dāng)前事故事件管理現(xiàn)狀2公司制度設(shè)計(jì)理念和特點(diǎn)3提綱5領(lǐng)導(dǎo)在事故事件管理改進(jìn)中的角色4公司事故事件管理制度介紹事故管理主要法律法規(guī)有：?中華人民共和國(guó)平安生產(chǎn)法?〔中華人民共和國(guó)主席令第70號(hào)〕、?生產(chǎn)平安事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例?〔中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第493號(hào)〕等10余項(xiàng)國(guó)家法律法規(guī)；地方各級(jí)政府也有相應(yīng)實(shí)施細(xì)那么和規(guī)定：?四川省平安生產(chǎn)條例??四川省生產(chǎn)平安事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定?(四川省人民政府令第225號(hào))等。相關(guān)法律法規(guī)均對(duì)事故的預(yù)防、報(bào)告、整改、調(diào)查處理有嚴(yán)格要求，法律法規(guī)的強(qiáng)制性促使氣礦必須加強(qiáng)事故事件管理，滿足相關(guān)法律法規(guī)要求。1.標(biāo)準(zhǔn)事故管理是國(guó)家法律法規(guī)的要求。為什么要進(jìn)行事故事件管理？一?中華人民共和國(guó)平安生產(chǎn)法?〔中華人民共和國(guó)主席令第70號(hào)〕第十七條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位平安生產(chǎn)工作負(fù)有以下職責(zé)：〔六〕及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)平安事故。第五十一條從業(yè)人員發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不平安因素，應(yīng)當(dāng)立即向現(xiàn)場(chǎng)平安生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。第七十條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位發(fā)生生產(chǎn)平安事故后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告本單位負(fù)責(zé)人。不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者拖延不報(bào)，不得成心破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、消滅有關(guān)證據(jù)。集團(tuán)公司HSE管理原那么第八條“所有事故事件必須及時(shí)報(bào)告、分析和處理〞，其條文解釋所用文字是最多的一條，共169字：“事故和事件也是一種資源，每一起事故和事件都給管理改進(jìn)提供了重要時(shí)機(jī)，對(duì)平安狀況分析及問(wèn)題查找具有相當(dāng)重要的意義。要完善機(jī)制、鼓勵(lì)員工和基層單位報(bào)告事故，挖掘事故資源。所有事故事件，無(wú)論大小，都應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并在短時(shí)間內(nèi)查明原因，采取整改措施，鏟除事故隱患。應(yīng)充分共享事故事件資源，廣泛深刻汲取教訓(xùn)，防止事故事件重復(fù)發(fā)生。〞2.事故事件管理改進(jìn)是順應(yīng)企業(yè)HSE管理理念的要求條文解釋強(qiáng)調(diào)了事故事件管理的必要性及要求：以資源的眼光分享事故和事件。每一起事故和事件都給管理改進(jìn)提供了重要時(shí)機(jī)，對(duì)平安狀況分析及問(wèn)題查找具有相當(dāng)重要的意義。應(yīng)充分共享事故事件資源，廣泛深刻汲取教訓(xùn)，防止事故事件重復(fù)發(fā)生。以鼓勵(lì)的手段挖掘事故事件資源。通過(guò)完善上報(bào)機(jī)制，進(jìn)而鼓勵(lì)員工和基層單位報(bào)告事故事件，豐富事故事件資源庫(kù)。以開(kāi)闊的思維理解“四不放過(guò)〞原那么。要求各級(jí)管理者對(duì)于事故事件處理的認(rèn)識(shí)，不能只停留在按相關(guān)法律、規(guī)定程序查明其原因、追究其責(zé)任的層面，只做事故責(zé)任劃分的“裁判員〞，而是要把把管理重心轉(zhuǎn)移到高度重視總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、尋找規(guī)律的層面，當(dāng)好事故價(jià)值研究的“教練員〞。3.事故事件管理改進(jìn)是HSE體系的根本要求HSE管理理念：事后控制事前管理；國(guó)際優(yōu)秀石油公司不但注重事故管理，更加關(guān)注事故背后的小后果事件管理。包括未遂事件及不平安的行為和狀態(tài)的管控。事故代價(jià)金字塔錄像4.可提升企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控能力、改進(jìn)HSE管理重視事故事件的資源價(jià)值是國(guó)際許多大石油公司事故管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，也是集團(tuán)公司平安管理的優(yōu)良傳統(tǒng)。HSE管理體系——國(guó)際石油化工公司在汲取1988年英國(guó)阿爾法石油平臺(tái)火災(zāi)爆炸、1989年?？松居洼喿步冈斐蓢?yán)重泄油污染等重大事故教訓(xùn)的根底上，逐步形成的一個(gè)系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化控制風(fēng)險(xiǎn)，防范事故的有效管理體系。崗位責(zé)任制——上世紀(jì)60年代大慶石油會(huì)戰(zhàn)中，會(huì)戰(zhàn)工委通過(guò)總結(jié)大慶油田采油一廠“中一注水站〞因管理不善發(fā)生的火災(zāi)事故，“一把火〞燒出來(lái)的珍貴經(jīng)驗(yàn)和財(cái)富。－－現(xiàn)有的處分制度制約了員工上報(bào)事故事件，如?西南油氣田分公司三違處分管理方法?、?西南油氣田分公司生產(chǎn)平安事故與環(huán)境事件責(zé)任人員行政處分實(shí)施細(xì)那么?，一些部門(mén)先進(jìn)單位和個(gè)人評(píng)比要求。－－長(zhǎng)期形成的事故處分機(jī)制以及把事件當(dāng)事故處理管理理念，影響了員工上報(bào)。員工仍因害怕處分而不愿上報(bào)，怕處分、怕領(lǐng)導(dǎo)罵、怕影響單位，這是當(dāng)前事故事件管理存在的最大問(wèn)題，也是我們要進(jìn)行事故事件管理改進(jìn)的根本原因?！蔡貏e是一些領(lǐng)導(dǎo)〕即使一些單位采取了鼓勵(lì)機(jī)制，員工仍不愿上報(bào)。－－屢次報(bào)告了的不平安狀況,沒(méi)有處理,后來(lái)就不報(bào)了,因?yàn)閳?bào)了沒(méi)有改變。事故事件的定義分類(lèi),報(bào)告范圍不清楚,沒(méi)有認(rèn)識(shí)到哪些報(bào),哪些不報(bào),也不知道報(bào)哪些內(nèi)容和如何報(bào)－－員工認(rèn)為有些管理措施缺乏人性化,抱怨多,產(chǎn)生了不愿參與的狀況－－不報(bào)的原因是發(fā)生事故〞小〞,沒(méi)有實(shí)際的后果－－未發(fā)生實(shí)際后果,能處理的就不用報(bào)(如簡(jiǎn)單的手指受傷貼創(chuàng)口貼,高孔閥板清洗飛出等)－－沒(méi)有強(qiáng)制性的規(guī)定報(bào),如事件的報(bào)告－－員工認(rèn)為工作要求太繁瑣,不愿意再〞添事〞,所以有多一事不如少一事的心態(tài)而不愿意報(bào)。如報(bào)告了被要求做PPT平安經(jīng)驗(yàn)分享,不會(huì)做和嫌麻煩公司在開(kāi)展事故事件管理改進(jìn)前，對(duì)公司當(dāng)前事故事件管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，調(diào)研情況如下：1.事故或事件報(bào)不上來(lái)(估計(jì)比例不少80%)

,主要原因如下公司當(dāng)前事故事件管理現(xiàn)狀22.信息的傳遞調(diào)研場(chǎng)站只有,有的有網(wǎng)絡(luò),有的沒(méi)有通網(wǎng)絡(luò),有的有,有的沒(méi)有嫌麻煩,只想通過(guò)直接說(shuō),不愿意寫(xiě)報(bào)告流程不明確事故報(bào)告沒(méi)統(tǒng)一的格式信息傳遞阻塞上報(bào)流程-多頭上報(bào),無(wú)歸口見(jiàn)如調(diào)查時(shí)收到的事故事件報(bào)告路徑123.事故事件的調(diào)查,原因分析、措施制訂大局部報(bào)上來(lái)的事故都沒(méi)有得到調(diào)查分析管理人員參加了局部的事故調(diào)查分析沒(méi)有直接原因,根本原因分析工具方法沒(méi)有對(duì)事件潛在后果嚴(yán)重性的評(píng)估工具方法和要求參加事故調(diào)查的人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)事故事件調(diào)查和分析方法的培訓(xùn)事故調(diào)查后的改進(jìn)措施沒(méi)有表到達(dá)預(yù)防類(lèi)似事故事件的再發(fā)生134.糾正預(yù)防措施執(zhí)行的追蹤沒(méi)有這方面的具體表達(dá)5.事故事件的分享沒(méi)有明確的事故事件分享要求事故事件的分享不夠,很多事故事件沒(méi)有得到分享，有的僅限于場(chǎng)站內(nèi)部管理人員缺乏對(duì)事故事件分析分享后改進(jìn)管理的意識(shí)由于事故事件沒(méi)得及時(shí)上報(bào)，所以大局部事故事件無(wú)法在基層得到分享，局部單位利用輪崗培訓(xùn)或者印發(fā)資料的方式進(jìn)行分享，也存在分享時(shí)效性差等問(wèn)題146.事故事件的定期趨勢(shì)分析做了些,但沒(méi)有形成定期機(jī)制沒(méi)有這方面成形的做法,也就沒(méi)法指導(dǎo)下一步的平安管理方向和重點(diǎn)如多起被狗蛇,傷害的事件,沒(méi)有進(jìn)行事故事件的趨勢(shì)分析,所以相應(yīng)的平安管理方向的提高改善措施就會(huì)不太適當(dāng),很難從根本上進(jìn)行防止,類(lèi)似的事故就會(huì)接到多起報(bào)告7.培訓(xùn)沒(méi)有系統(tǒng)的培訓(xùn)員工,各管理層缺乏同一的標(biāo)準(zhǔn),各自理解不同,百花齊放,容易造成偏離很大的調(diào)查結(jié)論(發(fā)書(shū)下去自學(xué))參加調(diào)查的人員主要靠自學(xué)成才和領(lǐng)悟15一線的建議收集：讓所有一線人員都知道報(bào)什么,何時(shí)報(bào),如何報(bào),報(bào)給誰(shuí)報(bào)告如果歸口到一個(gè)人是最好的,調(diào)度室處理不了非生產(chǎn)事件(調(diào)度室收匯報(bào)的容易傳聲變形),口子收到HSSE辦,由HSSE辦報(bào)告給作業(yè)區(qū)經(jīng)理,調(diào)度室是個(gè)好的中介報(bào)告事件,短信群發(fā)事故事件來(lái)分享事故事件的報(bào)告,給底下要求的資料不要太多,建議改成簡(jiǎn)單,適用,方便,明確報(bào)的時(shí)限問(wèn)題,不要月底再統(tǒng)計(jì),希望能及時(shí)反響消除顧慮報(bào)告,不是一會(huì)半會(huì)能解決;中國(guó)國(guó)情,在追求卓越的行動(dòng)力方面要考慮過(guò)去的習(xí)慣,報(bào)的問(wèn)題如何匹配?形成以報(bào)"小"事為榮的文化信息傳遞阻塞---需要解決---可利用外網(wǎng),信息,,等報(bào)事故明確事故事件上報(bào)的用處,需不需要秋后算帳,很多人怕,怕領(lǐng)導(dǎo)因?yàn)槟銈儓?bào)了說(shuō)你們那里出了那么多事件事故報(bào)告,是怎么搞的,管理不好從高層這塊,從責(zé)任追究和事故事件上報(bào)這塊著手從機(jī)制上改變,如〞三違〞處分,從機(jī)制上去解決一些問(wèn)題,機(jī)制讓人害怕,機(jī)制改變?nèi)说男袨槟Ｊ?把獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制要明確,現(xiàn)在不敢要獎(jiǎng)勵(lì)是怕秋后算帳,說(shuō)管理的不好文件的權(quán)威性,事故事件的文件要與其它聯(lián)合發(fā)文,以辦公室如礦區(qū),總經(jīng)辦的權(quán)威性考慮正向鼓勵(lì)方式,用鼓勵(lì)機(jī)制來(lái)進(jìn)行考核對(duì)事故事件的分析,為下一步制定管理提升做參考,通過(guò)經(jīng)驗(yàn)分享來(lái)防止類(lèi)似事故的發(fā)生管理導(dǎo)向的工作在做,但未成氣候從人的思想意識(shí),管理上講通,思想深處認(rèn)可,改變慣性思維16了解了調(diào)研情況后,我們?cè)賮?lái)看看殼牌對(duì)事故事件的理解和做法殼牌把所有的按中石油定義的事故,事件,不平安行為不平安狀態(tài)都統(tǒng)稱(chēng)為事故(Incident),風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分級(jí)管理對(duì)不平安行為不平安狀態(tài),殼牌主要用ACT(事故控制卡)工具進(jìn)行管控,對(duì)于中石油理解的事件事故,殼牌使用Fountain系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告管理--追蹤、自動(dòng)提醒功能有系統(tǒng)的原因分析工具方法不責(zé)備理念原因分析工具殼牌事故定義公司制度設(shè)計(jì)理念和特點(diǎn)3該視頻告訴了我們什么？有幾次可以預(yù)防事故發(fā)生的時(shí)機(jī)？19新制度設(shè)計(jì)理念和特點(diǎn)在集團(tuán)公司、分公司制度根底上，融合了殼牌等公司的做法，在充分調(diào)研根底上結(jié)合分公司實(shí)際形成的。1、按照事故金字塔理論，對(duì)發(fā)生“小后果〞的事件時(shí)就要進(jìn)行管控,更將不平安行為和不平安狀態(tài)管理納入管理方法，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、事前控制、管“小〞管“早〞。上千萬(wàn)次的隱患1死亡29輕傷事故300無(wú)傷害事件海因里希事故法那么海因希里Heinrich20世紀(jì)50年代統(tǒng)計(jì)55萬(wàn)件機(jī)械事故其中48334件輕傷事故1666件死亡重傷事故最本質(zhì)的轉(zhuǎn)變事后或被動(dòng)(Re-active):事故發(fā)生后再進(jìn)行的調(diào)查、報(bào)告、處理事故-調(diào)查-報(bào)告-處理事前或主動(dòng)〔Pro-active):確定作業(yè)活動(dòng)可能的危害和風(fēng)險(xiǎn),提前考慮潛在后果并施加控制預(yù)防措施:識(shí)別-評(píng)估-控制-恢復(fù)功能各不相同,二者不能偏廢。轉(zhuǎn)變?yōu)榘咽鹿?、事件和不平安行為及狀態(tài)的管理統(tǒng)一在一個(gè)制度中進(jìn)行系統(tǒng)性的管理,這不僅僅是單一的事故或事件管理規(guī)定，從某種意義上講，更是一個(gè)重在預(yù)警管理的事故預(yù)防和控制的系統(tǒng)管理，也是將平安管理事故金字塔理論用于實(shí)踐中，實(shí)現(xiàn)管理關(guān)口前移，重心下移的系統(tǒng)管理的具體表達(dá)，是管理理念的巨大轉(zhuǎn)變。如何不出事??3、明確全過(guò)程的管理流程報(bào)告－調(diào)查和原因分析－制定糾正和預(yù)防措施－落實(shí)整改－跟蹤驗(yàn)證－分享－統(tǒng)計(jì)分析。2、簡(jiǎn)化員工上報(bào)程序、減少員工負(fù)擔(dān)4、落實(shí)了事故事件管理的直線責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任，表達(dá)了管工作管平安的原那么。第六條業(yè)務(wù)管理部門(mén)〔一〕按規(guī)定程序開(kāi)展業(yè)務(wù)范圍內(nèi)事故事件的調(diào)查分析及錄入,根據(jù)事故事件調(diào)查報(bào)告及時(shí)更新記錄?！捕掣鶕?jù)事故事件的原因分析,制訂糾正和預(yù)防措施，并組織實(shí)施?！踩辰M織開(kāi)展事故事件案例分享,對(duì)應(yīng)排查,采取措施防止類(lèi)似事故事件發(fā)生?！菜摹扯ㄆ诨貞洏I(yè)務(wù)范圍內(nèi)的事故事件整改落實(shí)情況并實(shí)行閉環(huán)管理。第七條健康平安環(huán)境管理部門(mén)〔一〕組織事故事件管理制度、工具方法的宣貫培訓(xùn)?！捕硨?duì)事故事件管理進(jìn)行監(jiān)督并提供事故事件定級(jí)、報(bào)告和跟進(jìn)等技術(shù)咨詢(xún)?！踩嘲匆?guī)定程序組織或參與事故事件的調(diào)查分析?！菜摹辰M織或催促開(kāi)展事故事件案例經(jīng)驗(yàn)分享?！参濉潮O(jiān)督事故事件信息錄入事故事件管理系統(tǒng),并對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量檢查?！擦呈占瘏R總各基層單位上報(bào)不平安行為不平安狀態(tài)報(bào)告卡并定期趨勢(shì)分析?！财摺掣櫴鹿适录拇胧┩瓿汕闆r?！舶恕池?fù)責(zé)事故事件資料歸檔管理,建立事故事件管理臺(tái)帳。235、引入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣，對(duì)事故事件實(shí)際和潛在后果進(jìn)行評(píng)價(jià)既考慮實(shí)際后果，也考慮潛在后果評(píng)估出風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同，調(diào)查級(jí)別和深度不同關(guān)注環(huán)境和聲譽(yù)1、實(shí)際嚴(yán)重級(jí)別為4級(jí)及以上的由分公司組織內(nèi)部全面調(diào)查。2、實(shí)際嚴(yán)重程度為3級(jí)或潛在嚴(yán)重級(jí)別為3E,4D,4E,5C,5D，5E由二級(jí)單位組織全面調(diào)查。3、實(shí)際嚴(yán)重級(jí)別為2級(jí)或潛在嚴(yán)重級(jí)別2D,2E,3C,3D,4B,4C,5A,5B，由三級(jí)單位進(jìn)行簡(jiǎn)要調(diào)查，如事件管理負(fù)責(zé)人認(rèn)為有必要,也可升級(jí)為二級(jí)單位全面調(diào)查。246、提供調(diào)查分析指南，標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)事故事件調(diào)查分析調(diào)查小組組成人員要求調(diào)查準(zhǔn)備如何取證－方法技巧如何進(jìn)行原因分析－提供原因分析綜合表、原因分析工具標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化25行為方面分為4類(lèi)(Action)遵守規(guī)章制度(11項(xiàng))工具或設(shè)備的使用(8項(xiàng))保護(hù)方法的使用(9項(xiàng))疏忽/缺乏警惕(9項(xiàng))狀態(tài)方面分為4類(lèi)(Condition)保護(hù)系統(tǒng)(10項(xiàng))工具，設(shè)備和車(chē)輛(10項(xiàng))暴露在---下工作(12項(xiàng))工作環(huán)境/設(shè)計(jì)(6項(xiàng))直接原因分析從以下角度考慮總共從75個(gè)細(xì)的方面來(lái)系統(tǒng)地分析人的因素6大類(lèi)體力(12項(xiàng))身體條件(6項(xiàng))精神狀態(tài)(9項(xiàng))精神性應(yīng)激(10項(xiàng))表現(xiàn)(9項(xiàng))技能水平(6項(xiàng))26根本原因(間接與管理原因)

–人的因素和工作因素:工作方面的因素9大類(lèi)培訓(xùn)/知識(shí)轉(zhuǎn)化(5項(xiàng))管理層/監(jiān)督層/雇員及領(lǐng)導(dǎo)層(9項(xiàng))選擇和考察承包商(7項(xiàng))工程學(xué)/設(shè)計(jì)(9項(xiàng))作業(yè)方案(8項(xiàng))采購(gòu)，材料處理和控制(11項(xiàng))工具和設(shè)備(10項(xiàng))操作規(guī)程/方針/標(biāo)準(zhǔn)/程序(5項(xiàng))溝通(15項(xiàng))總計(jì)從139細(xì)項(xiàng)，從人,機(jī),料,法,環(huán),管理等因素進(jìn)行系統(tǒng)分析277、事故事件調(diào)查人員實(shí)行培訓(xùn)認(rèn)可公司員工都必須接受事故事件管理知識(shí)的培訓(xùn)。事故事件調(diào)查人員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn),考核合格,授予資格。二級(jí)單位事故事件調(diào)查人員由分公司授予資格三級(jí)單位事件調(diào)查人員由二級(jí)單位授予資格。288、建立了整改措施落實(shí)的跟蹤催促機(jī)制建立相應(yīng)的記錄，追蹤整改措施落實(shí)。業(yè)務(wù)主管部門(mén)對(duì)糾正和預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行催促和驗(yàn)證，并在生產(chǎn)或平安會(huì)議上定期通報(bào)。HSE管理部門(mén)對(duì)糾正和預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行催促和跟蹤,在生產(chǎn)或平安會(huì)議上定期通報(bào)并向上級(jí)匯報(bào)。299、明確了事故事件分享要求分級(jí)分享：1、一般A級(jí)及以上事故在全分公司范圍內(nèi)分享。2、一般A級(jí)以下的事故，在發(fā)生事故的二級(jí)單位內(nèi)分享。3、事件調(diào)查分析后在發(fā)生事件的三級(jí)單位內(nèi)分享。4、認(rèn)為有必要升級(jí)分享的事故事件，應(yīng)擴(kuò)大分享范圍。事故事件的分享應(yīng)保存相關(guān)記錄或證據(jù)。10、明確了統(tǒng)計(jì)分析要求，充分利用事故事件資源事故事件資源，必須充分利用，也是目的對(duì)大量事故事件分析改進(jìn)比對(duì)單個(gè)更有效分級(jí)明確統(tǒng)計(jì)分析要求三級(jí)單位二級(jí)單位分公司每月每季每半年在HSE管理委員會(huì)或安全生產(chǎn)會(huì)議上通報(bào)31一般事故A級(jí)一般B級(jí)一般C級(jí)是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷，或者10人以上輕傷，或者100萬(wàn)元以上1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。是指造成3人以下重傷，或者3人以上10人以下輕傷，或者10萬(wàn)元以上100萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。是指造成3人以下輕傷，或者10萬(wàn)元以下一萬(wàn)元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。一般事故11、修訂了一般事故的標(biāo)準(zhǔn)32事故分類(lèi)事故生產(chǎn)安全事故環(huán)境事件工業(yè)生產(chǎn)安全事故道路交通事故火災(zāi)事故人員傷亡事故生產(chǎn)事故設(shè)備事故指除火災(zāi)、交通事故以外，由于企業(yè)的設(shè)備和設(shè)施不安全、勞動(dòng)條件和作業(yè)環(huán)境不良、管理不善及領(lǐng)導(dǎo)指派到企業(yè)外從事與本企業(yè)有關(guān)的活動(dòng)所發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故。由于違反操作規(guī)程、規(guī)定、操作卡，違章指揮、管理原因或其他外因造成造成停水、停電、停汽(氣)、停風(fēng)、停(減)產(chǎn)、跑料、串料、油氣泄漏、化學(xué)危險(xiǎn)品泄漏且無(wú)火災(zāi)、爆炸、沒(méi)有人員傷亡、沒(méi)有設(shè)備損壞的事故。在生產(chǎn)過(guò)程中，造成機(jī)械器具、動(dòng)力設(shè)備、電力通訊設(shè)施、儀器儀表、鍋爐壓力容器、管道及建(構(gòu))筑物損壞，但沒(méi)有人員傷亡的事故。4公司事故事件管理制度介紹事故事件分類(lèi)分級(jí)：33特別重大事故重大事故較大事故一般事故是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷〔包括急性工業(yè)中毒，下同〕，或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。事故分級(jí)：是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。具體細(xì)分為三級(jí)：是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故34一般事故A級(jí)一般B級(jí)一般C級(jí)是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷，或者10人以上輕傷，或者100萬(wàn)元以上1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。是指造成3人以下重傷，或者3人以上10人以下輕傷，或者10萬(wàn)元以上100萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。是指造成3人以下輕傷，或者10萬(wàn)元以下一萬(wàn)元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。一般事故35事件分類(lèi)：工業(yè)生產(chǎn)平安事件道路交通事件火災(zāi)事件其它事件在生產(chǎn)場(chǎng)所內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的造成人員輕微傷害或直接經(jīng)濟(jì)損失小于一萬(wàn)元的情況；企業(yè)車(chē)輛在道路上因過(guò)錯(cuò)或者意外造成人員輕傷以下或直接經(jīng)濟(jì)損失小于一萬(wàn)元的情況；在企業(yè)生產(chǎn)、辦公以及生產(chǎn)輔助場(chǎng)所發(fā)生的意外燃燒或燃爆事件，造成人員輕傷以下或直接經(jīng)濟(jì)損失小于一萬(wàn)元的情況；上述三類(lèi)事件以外的，造成人員輕傷以下或直接經(jīng)濟(jì)損失小于一萬(wàn)元的情況。對(duì)照事故分類(lèi)36事件分級(jí)：1、限工事件：人員受傷后下一工作日仍能工作，但不能在整個(gè)班次完成所在崗位全部工作，或臨時(shí)轉(zhuǎn)崗后能在整個(gè)班次完成所轉(zhuǎn)崗位全部工作的情況。2、醫(yī)療事件：人員受傷需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，且不影響下一班次工作的情況。3、急救箱事件：人員受傷僅需一般性處理，不需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，且不影響下一班次工作的情況。4、經(jīng)濟(jì)損失事件：在企業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)中發(fā)生，沒(méi)有造成人員傷害，但導(dǎo)致直接經(jīng)濟(jì)損失小于一萬(wàn)元的情況。5、未遂事件：已經(jīng)發(fā)生但沒(méi)有造成人員傷害或直接經(jīng)濟(jì)損失的情況。6、不平安行為和不平安狀態(tài)不平安行為指違反平安條例或與預(yù)期行為相背的行為,會(huì)增加受傷機(jī)率;不平安狀態(tài)指直接/間接由于員工的行動(dòng)或不作為所造成，并可能導(dǎo)致事故事件發(fā)生的情況。Text報(bào)告事故調(diào)查趨勢(shì)分析交流分享跟蹤驗(yàn)證原因分析制訂措施分級(jí)調(diào)查－風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別評(píng)估－調(diào)查組的構(gòu)成證據(jù)收集事故模擬重現(xiàn)事故事件管理流程：38不安全行為、狀況的報(bào)告任何公司員工、承包商員工、訪問(wèn)人員觀察到任何不平安行為和不平安狀況后,應(yīng)與相應(yīng)的人員(作業(yè)人員,現(xiàn)場(chǎng)管理人員等)進(jìn)行溝通交流，甚至叫停不平安行為者的工作,使用?西南油氣田分公司不平安行為/狀態(tài)報(bào)告卡?進(jìn)行報(bào)告。屬地主管每日收集<<不平安行為不平安狀態(tài)卡>>并通過(guò)郵件/或告知等方式上報(bào)到三級(jí)單位生產(chǎn)辦公室〔部門(mén)〕匯總。三級(jí)單位生產(chǎn)部門(mén)生產(chǎn)辦公室填寫(xiě)?不平安行為不平安狀態(tài)報(bào)告匯總表?在生產(chǎn)例會(huì)上對(duì)匯總情況通報(bào)落實(shí)整改措施、責(zé)任人、期限潛在后果風(fēng)險(xiǎn)到達(dá)風(fēng)險(xiǎn)矩陣級(jí)別３以上或認(rèn)為有必要,應(yīng)按事件進(jìn)行管理。41HSE辦公室每周跟蹤完成情況并通報(bào)每月進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)分析,找出突出項(xiàng)每月上報(bào)二級(jí)單位質(zhì)量平安環(huán)保部門(mén)對(duì)所有三級(jí)單位上報(bào)的資料收集，匯總，分析結(jié)果在二級(jí)單位月度平安會(huì)議上通報(bào)。二級(jí)單位質(zhì)量平安環(huán)保部門(mén)：42事件的報(bào)告任何公司員工、承包商員工、訪問(wèn)人員發(fā)現(xiàn)事件應(yīng)在不遲于當(dāng)日下班前向?qū)俚刂鞴芸陬^或書(shū)面報(bào)告。屬地主管應(yīng)及時(shí)處置(包括按照應(yīng)急反響方案的應(yīng)急處理),按照?西南油氣田分公司事件報(bào)告表?于24小時(shí)內(nèi)同時(shí)上報(bào)三級(jí)單位生產(chǎn)辦公室和HSE辦公室。員工承包商員工來(lái)訪人員當(dāng)班/口頭或書(shū)面屬地主管HSE辦公室生產(chǎn)辦公室24小時(shí)/報(bào)告表44事故報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)人員基層單位負(fù)責(zé)人二級(jí)單位相關(guān)部門(mén)二級(jí)單位平安部門(mén)分公司相關(guān)部門(mén)分公司平安部門(mén)情況緊急一般事故A、B級(jí)、C級(jí)1小時(shí)較大及以上事故30分鐘45發(fā)生事故后，二級(jí)單位在上報(bào)分公司的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有平安生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告。發(fā)生事故，三級(jí)單位和二級(jí)單位應(yīng)當(dāng)以?事故快報(bào)?形式上報(bào)上級(jí)單位，情況特別緊急時(shí)，可用初報(bào)，隨后書(shū)面報(bào)告。事故情況發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)續(xù)報(bào)。應(yīng)急處理－人員到現(xiàn)場(chǎng)要求事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)和事故單位應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急處置程序，組織搶救，防止事態(tài)擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。分公司以及發(fā)生事故的二級(jí)單位、基層單位負(fù)責(zé)人和相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)按照以下規(guī)定立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織搶險(xiǎn)救援，不得擅離職守。發(fā)生較大及以上事故發(fā)生一般事故A級(jí)，并可能造成次生事故時(shí)分公司主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一般事故A級(jí)已經(jīng)發(fā)生一般事故B級(jí)，并可能造成次生事故時(shí)分公司業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)或者分管平安工作的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)47應(yīng)急過(guò)程中,因搶救人員、防止事故擴(kuò)大以及疏通交通等原因，需要移動(dòng)事故現(xiàn)場(chǎng)物件的，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志、繪出現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)圖并做出書(shū)面記錄，妥善保存現(xiàn)場(chǎng)重要痕跡、物證。發(fā)生一般事故B級(jí)、C級(jí)二級(jí)單位業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)或者分管平安工作領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告、調(diào)查、分析事故事件原因,提出糾正預(yù)防措施并記錄所有健康、平安、環(huán)保和技術(shù)完整性方面的事故事件和隱患;以防止事故的再次發(fā)生并改善我們的平安狀況。調(diào)查重點(diǎn)在找出事故事件根源和/或系統(tǒng)缺陷，采取糾正和預(yù)防再發(fā)生的措施，以減少事故損失和預(yù)防類(lèi)似事故的再發(fā)生。調(diào)查得出的事故事件教訓(xùn)要在公司范圍內(nèi)分享溝通，有關(guān)人員在收到這方面的信息后應(yīng)采取相應(yīng)的措施。事故調(diào)查的目的不是為了找替罪羊,那樣對(duì)事故事件預(yù)防幫助不大,目的是為了找出我們作業(yè)中偏離管理流程的地方或我們管理流程中的弱項(xiàng),亡羊補(bǔ)牢,減少或防止類(lèi)似事故事件的再發(fā)生。48事故事件調(diào)查總原那么:事故事件調(diào)查、原因分析調(diào)查原那么關(guān)注于:發(fā)生了什么?是怎樣發(fā)生的?為什么會(huì)發(fā)生?找出管理流程上的弱項(xiàng)找出管理流程上的偏離而不是關(guān)注于是誰(shuí)干的?跟我有何關(guān)系,會(huì)有何責(zé)任?他/我會(huì)受到什么樣的處分,調(diào)查的目的不是為了找替罪羊,想想你把那只羊處理了,來(lái)的新羊可能也是類(lèi)似差不多的羊,新羊照樣可能出事,沒(méi)有解決根本原因,所以那樣對(duì)事故事件預(yù)防沒(méi)有幫助,事故事件調(diào)查的目的是為了找出我們作業(yè)中偏離管理的地方或我們管理流程中的弱項(xiàng),亡羊補(bǔ)牢,解決根本問(wèn)題,這樣才能夠減少或防止類(lèi)似事故事件的再發(fā)生50事故發(fā)生后,事故單位應(yīng)當(dāng)積極配合政府和其授權(quán)或委托有關(guān)部門(mén)組織的事故調(diào)查組進(jìn)行事故調(diào)查。一般A級(jí)及以上事故的調(diào)查,按照國(guó)家法律法規(guī)和集團(tuán)公司的規(guī)定進(jìn)行。一般事故B級(jí)、C級(jí)，由分公司或委托二級(jí)單位進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)由平安、生產(chǎn)、設(shè)備、人事勞資、監(jiān)察、工會(huì)等有關(guān)職能部門(mén)人員組成。事故調(diào)查分級(jí)51事件的調(diào)查根據(jù)其實(shí)際后果和潛在后果的嚴(yán)重性級(jí)別確定進(jìn)行全面或簡(jiǎn)要調(diào)查,按照?西南分公司事故事件調(diào)查和原因分析指南?執(zhí)行。事件調(diào)查分級(jí)1、實(shí)際嚴(yán)重級(jí)別為4級(jí)及以上的由分公司組織內(nèi)部全面調(diào)查。2、實(shí)際嚴(yán)重程度為3級(jí)或潛在嚴(yán)重級(jí)別為3E,4D,4E,5C,5D，5E〔紅色〕由二級(jí)單位組織全面調(diào)查。3、實(shí)際嚴(yán)重級(jí)別為2級(jí)或潛在嚴(yán)重級(jí)別2D,2E,3C,3D,4B,4C,5A,5B，〔黃色〕由三級(jí)單位進(jìn)行簡(jiǎn)要調(diào)查，如事件管理負(fù)責(zé)人認(rèn)為有必要,也可升級(jí)為二級(jí)單位全面調(diào)查。52事件調(diào)查組人員最少2人,一般不超過(guò)5人,調(diào)查組人員中調(diào)查組組長(zhǎng)、HSE專(zhuān)業(yè)人員,相關(guān)業(yè)務(wù)主管部門(mén)人員必須經(jīng)過(guò)事故事件調(diào)查分析培訓(xùn)。調(diào)查組組成要求53根據(jù)事故事件調(diào)查分析出的直接原因和管理原因，制定相應(yīng)的糾正和預(yù)防措施；糾正和預(yù)防措施要具體,量化,可行,具有可操作性。落實(shí)責(zé)任人和完成時(shí)間；糾正及預(yù)防措施存在的問(wèn)題如：原因、措施貪求大而全，啥都包括，不具有可實(shí)施操作性、缺乏針對(duì)性集團(tuán)公司事故案例教育視頻會(huì)：青海油田抽油機(jī)打擊事故糾正預(yù)防措施：1、明確進(jìn)入進(jìn)口區(qū)域必需停機(jī)

2、完善能力評(píng)價(jià)，強(qiáng)化操作技能

3、推廣風(fēng)險(xiǎn)管理工具

4、強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，提高執(zhí)行力

5、嚴(yán)格反違章禁令

6、加強(qiáng)制度建設(shè)Risk風(fēng)險(xiǎn)1消除

2替代3降低4隔離5程序6減少人員暴露時(shí)間7PPE人員保護(hù)裝備ControlMeasure控制等級(jí)措施55

60日內(nèi)提交事故調(diào)查報(bào)告。

特殊情況下，經(jīng)批準(zhǔn)，期限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)的期限最長(zhǎng)不超過(guò)60日

事件調(diào)查

事故調(diào)查簡(jiǎn)要調(diào)查于15日內(nèi)完成

全面調(diào)查于30日內(nèi)完成

調(diào)查時(shí)限要求56建立相應(yīng)的記錄，追蹤整改措施落實(shí)。業(yè)務(wù)主管部門(mén)對(duì)糾正和預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行催促和驗(yàn)證，并在生產(chǎn)或平安會(huì)議上定期通報(bào)。HSE管理部門(mén)對(duì)糾正和預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行催促和跟蹤,在生產(chǎn)或平安會(huì)議上定期通報(bào)并向上級(jí)匯報(bào)。跟蹤驗(yàn)證57分級(jí)分享：1、一般A級(jí)及以上事故在全分公司范圍內(nèi)分享。2、一般A級(jí)以下的事故，在發(fā)生事故的二級(jí)單位內(nèi)分享。3、事件調(diào)查分析后在發(fā)生事件的三級(jí)單位內(nèi)分享。4、認(rèn)為有必要升級(jí)分享的事故事件，應(yīng)擴(kuò)大分享范圍。事故事件的分享應(yīng)保存相關(guān)記錄或證據(jù)。分享要求58統(tǒng)計(jì)并趨勢(shì)分析三級(jí)單位二級(jí)單位分公司每季度每半年每年在HSE管理委員會(huì)或安全生產(chǎn)會(huì)議上通報(bào)59審核本管理方法的執(zhí)行情況納入HSE管理體系審核,確保本方法得到有效實(shí)施。60資料管理經(jīng)調(diào)查的事故事件，應(yīng)建立檔案或資料，并分級(jí)保存：〔一〕事件資料由三級(jí)單位保存?！捕骋话闶鹿蔆級(jí)事故檔案，由二級(jí)單位平安主管部門(mén)建立，并送檔案室保存?！踩骋话闶鹿蔅級(jí)及以上事故檔案由分公司平安主管部門(mén)建立，并送檔案館保存?！菜摹呈鹿寿Y料永久保存,事件資料保存期5年?！参濉呈鹿适录l(fā)生后,二級(jí)單位負(fù)責(zé)將事故信息,三級(jí)單位負(fù)責(zé)將事件信息在5個(gè)工作日內(nèi)將錄入到HSE系統(tǒng),對(duì)需要后續(xù)整改的問(wèn)題應(yīng)在整改完成工作后及時(shí)在系統(tǒng)中補(bǔ)充完善。管理方法中對(duì)領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé)的規(guī)定第五條各級(jí)分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)一〕根據(jù)事故事件管理權(quán)限，分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)一般事故B級(jí)及以下事故事件的內(nèi)部調(diào)查和管理，分管平安環(huán)保工作領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)一般事故A級(jí)及以上事故的內(nèi)部調(diào)查和管理。二〕催促檢查事故事件管理流程各環(huán)節(jié)的實(shí)施情況，催促指導(dǎo)分管業(yè)務(wù)領(lǐng)域內(nèi)下屬單位的事故事件管理。61第四條各級(jí)行政主要領(lǐng)導(dǎo)一〕各單位行政主要領(lǐng)導(dǎo)是本單位事故事件管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)提供事故事件管理資源，組織建立事故事件管理相關(guān)制度，并確保得到有效運(yùn)行。二〕根據(jù)事故事件管理權(quán)限，作為事故事件管理負(fù)責(zé)人或指定事故事件管理負(fù)責(zé)人代表。三〕按相關(guān)規(guī)定組織上報(bào)事故事件。5領(lǐng)導(dǎo)在事故事件管理改進(jìn)中的角色62第八條事故事件管理負(fù)責(zé)人事故事件管理負(fù)責(zé)人根據(jù)事故分級(jí)和事件的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)類(lèi)別確定，由單位主要領(lǐng)導(dǎo)或其指定的分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任,負(fù)責(zé)對(duì)事故事件進(jìn)行管理直至關(guān)閉。一〕根據(jù)事故事件實(shí)際嚴(yán)重程度和潛在風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)組成事故事件調(diào)查組。二〕確保事故事件調(diào)查查明直接原因，間接原因和管理原因。三〕審批事故事件調(diào)查報(bào)告／整改措施／實(shí)施方案，跟進(jìn)方案直到計(jì)劃落實(shí)完成。四〕根據(jù)事故事件調(diào)查結(jié)果確定事故事件最終等級(jí)，包括：審核風(fēng)險(xiǎn)矩陣實(shí)際嚴(yán)重后果的事故事件等級(jí)和潛在風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)管理方法中對(duì)領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé)的規(guī)定明確規(guī)定業(yè)務(wù)部門(mén)/HSE部門(mén)的職責(zé)要求第六條業(yè)務(wù)管理部門(mén)〔一〕按管理權(quán)限開(kāi)展業(yè)務(wù)范圍內(nèi)事故事件的調(diào)查分析，錄入HSE信息系統(tǒng)?！捕掣鶕?jù)事故事件的原因分析，制訂整改措施并組織實(shí)施。采取預(yù)防措施，防止類(lèi)似事故重復(fù)發(fā)生?！踩潮O(jiān)督檢查業(yè)務(wù)范圍內(nèi)事故事件整改措施落實(shí)情況，實(shí)行閉環(huán)管理?！菜摹辰M織開(kāi)展事故事件案例分享63第七條平安環(huán)保管理部門(mén)〔一〕組織事故事件管理制度、工具方法培訓(xùn)?！捕嘲匆?guī)定程序組織或參與事故事件的調(diào)查分析?！踩辰M織或催促開(kāi)展事故事件案例經(jīng)驗(yàn)分享?！菜摹潮O(jiān)督業(yè)務(wù)管理部門(mén)將事故事件信息錄入HSE信息系統(tǒng)，對(duì)填報(bào)質(zhì)量進(jìn)行檢查?！参濉掣櫴鹿适录拇胧┩瓿汕闆r?！擦潮O(jiān)督檢查事故事件管理情況，提供事故事件分級(jí)、報(bào)告、調(diào)查分析等技術(shù)咨詢(xún)?！财摺呈占瘏R總下級(jí)單位上報(bào)的不平安行為不平安狀態(tài)卡資料并進(jìn)行趨勢(shì)分析?！舶恕池?fù)責(zé)事故事件資料歸檔管理，建立事故事件管理臺(tái)帳。64第二十六條執(zhí)行情況審核本管理規(guī)定的執(zhí)行情況納入HSE管理體系審核，確保本方法得到有效實(shí)施。

對(duì)制度執(zhí)行情況實(shí)施審核怎么做到呢?(一)提供管理資源提供指定相應(yīng)的人員,負(fù)責(zé)事故事件管理根據(jù)實(shí)施情況,有大量的不平安行為,不平安狀況,輕微/小后果的事件和沒(méi)有后果但有潛在后果的未遂事件的報(bào)告,需要調(diào)查,分析,措施實(shí)施情況的追蹤,統(tǒng)計(jì),趨勢(shì)分析,分享文件制作考慮,氣氛營(yíng)造工作,培訓(xùn)等等,工作量不小(下面的工作職責(zé)要求)組織事故事件管理制度、工具方法培訓(xùn)。組織或參與事故事件的調(diào)查分析。組織或催促開(kāi)展事故事