臨床微生物在感染性疾病診治中的重要作用

1臨床微生物檢驗在感染性疾病診治中的重要作用精選課件2

正確的抗感染治療的基本思路臨床診斷

臨床診斷：有否感染，感染部位，社區(qū)還是醫(yī)院感染，易患因素

病原診斷：何種病原體？

藥效學(xué)

流行病學(xué)（當(dāng)?shù)?、近期）：可能病原菌與藥物敏感性病原學(xué)檢查：培養(yǎng)、藥敏藥物動力學(xué)

藥物和給藥方案選擇保證在感染部位達(dá)到并維持治療濃度；

PK/PD模式；其他

患者生理病理狀態(tài)，個體（不良反應(yīng)）與群體安全（減少耐藥），衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，文化背景精選課件3兩種治療經(jīng)驗治療(empiricaltherapy)推測可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在流行病學(xué)資料之上（耐藥監(jiān)測資料是重要參考）；建立在概率權(quán)衡上，保證有效概率常常以選用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥為代價；治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(目標(biāo)治療，targettherapy)根據(jù)病原學(xué)診斷、藥敏選擇藥物，理想之選；醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染應(yīng)確保達(dá)到病原治療；積極、及時、富有技巧留取標(biāo)本非常重要；一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；臨床微生物室起關(guān)鍵作用；精選課件4所涉及的學(xué)科領(lǐng)域：感染性疾病的診斷臨床微生物學(xué)抗菌藥物藥效學(xué)及藥代學(xué)精選課件5臨床微生物實驗室是：臨床的重要“情報部門”；抗感染治療的“眼睛”；精選課件6臨床醫(yī)生對細(xì)菌室之需求臨床診斷：目標(biāo)病原菌的分離、鑒定滿足臨床需要的藥敏結(jié)果藥敏結(jié)果的意義抗菌藥物的合理選用正確合適的治療方案細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：對于經(jīng)驗治療尤為重要感染部位的主要病原菌主要病原菌的耐藥性變化趨勢精選課件7微生物室之能力細(xì)菌鑒定陽性率低（普通培養(yǎng)30%，血培養(yǎng)10%)周期長不能判斷是否為目標(biāo)病原菌鑒定菌的藥敏依據(jù)CLSI推薦（7~20種左右）不能全部覆蓋臨床所用藥物細(xì)菌耐藥性監(jiān)測（大多數(shù)醫(yī)院不行進(jìn)行）每季度或每年度發(fā)布精選課件8兩個分隔的世界，相互抱怨微生物檢驗人員臨床醫(yī)師精選課件9臨床醫(yī)生的抱怨有感染癥狀，細(xì)菌卻培養(yǎng)不出來培養(yǎng)的細(xì)菌不是目標(biāo)病原菌所報告的抗菌藥物太少，或者本醫(yī)院已淘汰自己需要的新藥沒有藥敏結(jié)果藥敏結(jié)果不甚明白或根本看不懂藥敏試驗結(jié)果顯示敏感，但臨床無效或效果不好細(xì)菌室不能提供相關(guān)指導(dǎo)精選課件10細(xì)菌室人員的抱怨標(biāo)本采集不合格有些病原菌難以生長，或生長周期較長不是所有細(xì)菌都能做藥敏試驗不是所有藥物都能做體外藥敏實驗不是所有細(xì)菌或所有藥物都有判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)生不主動聯(lián)系實驗室人員治療是臨床醫(yī)生的事情與我無關(guān)精選課件11

不愿意做病原學(xué)檢查原因：陽性率太低培養(yǎng)時間太長不是真正的病原菌藥敏試驗結(jié)果不準(zhǔn)抗感染藥物濫用導(dǎo)致嚴(yán)重毒副反應(yīng)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生、導(dǎo)致抗菌藥物失效浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加患者負(fù)擔(dān)可能的后果...精選課件122012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種；二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種；精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種；婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。1、限制品種和規(guī)格精選課件13同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。有限的藥物品種更需要我們有針對性的治療！精選課件142、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度

綜合醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案精選課件15關(guān)于預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

精選課件16二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；（2011年方案）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；（2012年方案）接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。（2012年方案）開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案3、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測精選課件17找差距：觀念問題病人寒戰(zhàn)先抽血培養(yǎng)后開抗菌藥臨床醫(yī)師在使用抗菌藥前應(yīng)先開醫(yī)囑，送血培養(yǎng)精選課件182-3sets(4-6bottles)/episode臺大醫(yī)院的血培養(yǎng)室找差距：硬件精選課件19SampleNumberbyMonth

NTUH(2000Beds)StoolcultureBloodculture(set)Bloodculture(set)-2007MycobacterialcultureFungalcultureParasiteGramstainOthersJan405481352942132178077132441Feb366457049331938143766138335Mar3765122515326871787106164939Apr375523253402456176979144350May451560353402681196190152932Jun3935164510727191812101143935Jul410526655012552169685140837Aug556515752662512184158149158Sep551493751452234183273142852Oct536515255462421182375145651Nov437505147442597183680147654Dec404515751222306169069141151Total52606122462491292352126495917437553171X2bottle/day精選課件20重視微生物培養(yǎng)，提高送檢率應(yīng)對措施：加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，增強(qiáng)觀念力爭做到有指征就送檢對入院的有指征的危重患者未進(jìn)行系統(tǒng)性抗生素治療前，都應(yīng)及時進(jìn)行血液培養(yǎng)符合詢證醫(yī)學(xué)抗菌藥物使用的需要精選課件21血培養(yǎng)為例：

采血指征：1．發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）。

2．寒戰(zhàn)。

3．白細(xì)胞增多（>10×109/L，特別有“核左移”未成熟的或帶狀的白細(xì)胞增多。

4．粒細(xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞<1×109/L）。

5．血小板減少。

6．皮膚粘膜出血。

7．昏迷。

8．多器官衰竭?；蛲瑫r具備上述幾種體征時應(yīng)采血培養(yǎng)。

精選課件22血培養(yǎng)采血指征：在評估可疑新生兒敗血癥時，除發(fā)熱或低燒外，很少培養(yǎng)出細(xì)菌，應(yīng)該補(bǔ)充尿液和腦脊液培養(yǎng)。肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌菌血癥的患兒（特別是2歲以下的幼兒）一般多見于門診，常伴有明顯發(fā)熱（≥38.5℃）和白細(xì)胞增多（≥20×109/L）。老年菌血癥患者，可能不發(fā)熱或不低熱，如伴有身體不適，肌痛或中風(fēng)可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。精選課件23血培養(yǎng)的皮膚消毒首先用70%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒鐘以上。然后用一根碘酊或碘伏棉簽消毒皮膚（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），從穿刺點(diǎn)向外以1.5cm~2cm直徑畫圈進(jìn)行消毒。最后用70%酒精脫碘。嚴(yán)格執(zhí)行三步消毒后，可行靜脈穿刺采血。注意對碘過敏的患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒鐘，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。

精選課件24血培養(yǎng)瓶消毒程序：用70%酒精或碘溶液（不要使用碘）消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子。酒精作用待60秒。在血液注入血培養(yǎng)瓶之前，用無菌紗布清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。精選課件25規(guī)范的血培養(yǎng)采血量：成人采血量：20ml。一般為每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒一般2ml～5ml（每瓶不少于2ml）。采血時間：病人寒戰(zhàn)和發(fā)熱前1小時采集最佳原則上應(yīng)選擇在抗生素應(yīng)用前

采血套數(shù)：2～3套，不得低于1套。

使用樹脂瓶：對已使用抗生素患者精選課件26用于培養(yǎng)的血液體積

體重磅千克體積(ml)/穿刺總量/2次穿刺1%全血體積%總血液體積<19<9122ml1%19-309-14366-10ml1-3%31-6015-2751010-20ml1-2%61-9028-41102020-30ml1-2%>90>422040>40ml1-2%精選課件27體積%陽性血培養(yǎng)結(jié)果vs.采集的套數(shù)%99%89%80%真陽性20ml/套MayoClinicStudy精選課件28JCM2007*CLSIRecommendation(Neveronesetonly)國內(nèi)現(xiàn)在多要求，左右手同時抽血送2個培養(yǎng)，需氧與厭氧同時送精選課件29血培養(yǎng)的數(shù)量和采血時間關(guān)系到菌血癥的病理生理學(xué)，一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單次血培養(yǎng)。研究已經(jīng)證實，采集適量的血液注入2~3瓶血培養(yǎng)瓶中足以檢測所有的菌血癥和真菌菌血癥。對間歇性菌血癥，用于培養(yǎng)的血液應(yīng)在估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集，因為細(xì)菌流入血液與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1h，在發(fā)燒時血液可能沒有細(xì)菌。精選課件30采集血培養(yǎng)時間的重要性9%+14%+9%+11%+發(fā)熱高峰前12-2.5小時發(fā)熱高峰前2.5-0.5小時發(fā)熱高峰期間發(fā)熱高峰后1-12小時166病人105病人199病人258病人Thomsonetal.1991.ASCP.MayoClinicStudy精選課件31血培養(yǎng)的數(shù)量和采血時間：從不同部位獲得2-3套血培養(yǎng)(40-60ml血液)

最好在5分鐘內(nèi)采集#1#2立即獲得足夠血液并且開始抗生素治療精選課件32對特殊的全身性和局部感染患者采集血培養(yǎng)的建議：懷疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或肺炎的患者：應(yīng)立即采集2或3份血培養(yǎng)瓶，快速進(jìn)行血培養(yǎng)。不明病源的發(fā)熱，如隱性膿腫，傷寒熱和波浪熱：發(fā)熱開始采集2或3份血培養(yǎng)。24h至36h后，估計溫度升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培養(yǎng)。懷疑菌血癥或真菌菌血癥，血培養(yǎng)結(jié)果持續(xù)陰性，應(yīng)改變血培養(yǎng)方法，以便獲得罕見的或苛養(yǎng)的微生物。感染性心內(nèi)膜炎，對急性心內(nèi)膜炎患者1h（2h內(nèi)）采集3份血培養(yǎng)，如果所有結(jié)果24h后陰性，再采集3份血培養(yǎng)瓶。入院前兩周內(nèi)接受抗生素治療的患者，連續(xù)三天采集血培養(yǎng)，每天2份。精選課件33美國，大約有30～40％患者在最初血培養(yǎng)時，已開始抗感染治療??！多亞洲國家，這個百分率會更高！PatientsonAntibiotics精選課件34

Meta-分析BACTEC樹脂培養(yǎng)瓶的性能43份臨床評估1982－1996評估130503份血培養(yǎng)樹脂對非樹脂結(jié)果總計：提高18.3%治療患者：提高35.4%精選課件35對于所有患者，樹脂培養(yǎng)瓶優(yōu)于不含樹脂培養(yǎng)瓶對于已治療的患者，這種差異是最顯著的…太多的患者在采集血培養(yǎng)時已開始治療最佳經(jīng)驗是常規(guī)使用含樹脂的培養(yǎng)瓶！已接受抗菌藥物治療的患者，使用含樹脂培養(yǎng)瓶是否有助于提高檢出率精選課件36

溫馨提醒要點(diǎn)：大部分臨床醫(yī)生對成年患者采集血量不足采集血培養(yǎng)份數(shù)不夠采血時機(jī)不合適通常在患者體溫高熱時，24h內(nèi)采集一瓶血培養(yǎng)，降低了血培養(yǎng)的陽性率，不符合采血的基本規(guī)程患者已使用抗生素實驗室應(yīng)該做大量宣傳溝通工作。

精選課件37血培養(yǎng)檢測

運(yùn)輸標(biāo)準(zhǔn)：采血后立即送檢不要冷藏。實驗室收到血培養(yǎng)瓶后立即進(jìn)行肉眼觀察微生物生長情況。標(biāo)本運(yùn)送有時被延誤，這樣會導(dǎo)致微生物檢測延遲（盡管微生物生長不受影響），目前很少有人注重這一點(diǎn)。（自動化連續(xù)檢測系統(tǒng)有允許延遲功能）。

精選課件38血培養(yǎng)檢測

接受標(biāo)準(zhǔn)：

實驗室收到血培養(yǎng)后，應(yīng)按以下步驟操作：

1．檢查培養(yǎng)瓶確保它們被安全地放置。

2．用肉眼觀查微生物生長的情況注意血液層上面是否有絮狀沉淀是否有均勻的或表面下的渾濁是否有溶血是否有液體培養(yǎng)基凝固是否有有一層表面薄膜是否有產(chǎn)生氣體是否血層表面或深層有白色顆粒如有上述情況產(chǎn)生提示有微生物生長。精選課件393．檢查瓶子上的標(biāo)簽，確認(rèn)資料是否齊全，與申請單上的患者資料是否一致。4．保證獲得適量的血液。5．檢查血液是否超過或達(dá)到要求的基線。6.放置在孵箱中或上機(jī)進(jìn)行檢測。

精選課件40

由于菌血癥和真菌菌血癥的檢測對臨床感染性疾病的診斷十分重要，實驗室工作人員應(yīng)認(rèn)真接收血標(biāo)本，對兒童和成人，不管抽血量多少，均應(yīng)該進(jìn)行培養(yǎng)并在報告單上注明血量，有可能延誤菌血癥或真菌菌血癥的檢測。精選課件41及時反饋結(jié)果加強(qiáng)與臨床的溝通，電話聯(lián)系實行3級報告，及時反饋結(jié)果精選課件42血培養(yǎng)檢測——陽性結(jié)果的處理：

如果懷疑血培養(yǎng)陽性，應(yīng)立即進(jìn)行革蘭染色，以無菌手續(xù)從培養(yǎng)瓶中取肉湯2~3滴涂片，自然干燥，加熱固定并染色。染色結(jié)果應(yīng)盡快報告，如革蘭陽性球菌為成對或成堆或成鏈，革蘭陰性桿菌為小桿菌或球桿菌等。革蘭染色結(jié)果可指導(dǎo)醫(yī)生為患者經(jīng)驗選擇抗生素治療，并作為實驗室進(jìn)行細(xì)菌鑒定補(bǔ)充試驗的參考依據(jù)，它對于鑒別葡萄球菌和鏈球菌非常有用。如果血培養(yǎng)陽性革蘭染色未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，應(yīng)做吖啶橙染色進(jìn)行二次鏡檢，這對檢測彎曲菌菌血癥和布魯菌菌血癥很有幫助，而革蘭染色很少發(fā)現(xiàn)這些細(xì)菌。依據(jù)細(xì)菌革蘭染色形態(tài)特點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基傳種。精選課件43當(dāng)革蘭染色顯示細(xì)菌形態(tài)均一時，厭氧培養(yǎng)的價值不大。對所有培養(yǎng)陽性，革蘭染色陰性的血培養(yǎng)瓶，再次上機(jī)檢測之前都應(yīng)傳種厭氧和需氧培養(yǎng)皿。革蘭染色為純的細(xì)菌，可進(jìn)行初步鑒定并做直接抗生素藥敏試驗的標(biāo)準(zhǔn)程序，而且沒有經(jīng)FDA批準(zhǔn)的市售產(chǎn)品。可用于初步鑒定的商品試劑，包括：膽汁溶解，DNA酶，乳膠凝集分型實驗等。美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）推薦的抗生素敏感試驗沒有血培養(yǎng)直接敏感試驗法。然而，許多學(xué)者提出：根據(jù)革蘭染色初步分析鑒定，可以靈活地選擇抗生素進(jìn)行直接抗生素藥敏試驗。

精選課件44血培養(yǎng)陽性結(jié)果的報告程序：血培養(yǎng)陽性結(jié)果十分重要，應(yīng)立即口頭報告給患者的主治醫(yī)生，報告的日期和時間以及接受報告人的姓名應(yīng)記錄在患者的報告單上。應(yīng)向臨床醫(yī)師提供重要的信息，包括革蘭染色的形態(tài)，血培養(yǎng)陽性的數(shù)量和其他的鑒定資料，如革蘭陽性球菌可疑為葡萄球菌。處理報告之前，應(yīng)回顧一下患者近期標(biāo)本的培養(yǎng)情況，這些結(jié)果有助于解釋感染微生物來源?？陬^報告后應(yīng)立即進(jìn)行書面初步報告。除非初步報告有錯誤或新發(fā)現(xiàn)可改變患者的治療方案，否則不應(yīng)更改初步報告的結(jié)果。

當(dāng)培養(yǎng)24h和48h后，對陰性血培養(yǎng)結(jié)果在最短的時間內(nèi)發(fā)出初步報告。有些實驗室以培養(yǎng)的時間長短發(fā)初步報告，例如：“血培養(yǎng)3天后無細(xì)菌生長”。

精選課件45血培養(yǎng)陽性者的臨床意義下列病原菌血培養(yǎng)陽性90%考慮血流感染腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、白色念珠菌下列病原菌血培養(yǎng)陽性〈5%考慮血流感染棒狀桿菌、座瘡丙酸桿菌腸球菌陽性約78%草綠色鏈球菌約38%凝固酶陰性葡萄球菌15%精選課件46血培養(yǎng)陽性者的臨床意義血培養(yǎng)符合下列情況者考慮污染：僅從單一血培養(yǎng)標(biāo)本中獲該菌患者并無血管內(nèi)留置導(dǎo)管或其他植入裝置原有感染類型并不像由該菌所引起血流感染的病原菌診斷：兩次血培養(yǎng)獲同一病原菌或血培養(yǎng)結(jié)果與膿液、胸、腹水等標(biāo)本結(jié)果為同一種病原菌精選課件47革蘭陰性桿菌

大腸埃希菌ESBLs、質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶、 FQ耐藥性肺炎克雷伯菌ESBLs、質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶 KPC(肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的一種碳青霉烯酶) 銅綠假單胞菌泛耐藥株不動桿菌屬泛耐藥株上述耐藥現(xiàn)象在其他的革蘭陰性桿菌中亦存在掌握臨床重要耐藥細(xì)菌及其檢出意義精選課件48甲氧西林耐藥金葡菌臨床意義

-lactamasesmecA抗菌藥物MSSA(甲氧西林敏感金葡菌)

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大多敏感MRSA(甲氧西林耐藥金葡菌)

大多耐藥（萬古霉素除外）精選課件49萬古霉素耐藥腸球菌臨床意義耐藥基因特性VANAVAN-R、TEC-RVANBVAN-R、TEC-SVANCVAN-I、TEC-SVRE菌株耐萬古霉素腸球菌可測試對氯霉素、紅霉素及利福平的敏感性精選課件50高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌的

臨床意義HLARE對慶大霉素等氨基糖苷類耐藥與氨芐西林等β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合無協(xié)同作用精選課件51青霉素不敏感肺炎鏈球菌臨床意義PSSP輕、中度感染：青霉素、阿莫西林首選PISP輕、中度感染：青霉素和第三代頭孢菌素，加大劑量重癥感染（腦膜炎）：CRO、CTX、FEP之一聯(lián)合萬古霉素PRSP萬古霉素、其他惡唑烷酮類及鏈陽性菌素等精選課件52產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株的臨床意義幾乎所有臨床分離的菌株均會產(chǎn)生TEM-1、-2型、SHV-1型、OXA-1、2、3型等、可水解青霉素和半合成青霉素如阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林、替卡西林、哌拉西林已及第一代、第二代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢孟多、頭孢呋辛等，多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制對第三代、第四代頭孢菌素、亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類以及酶抑制劑復(fù)方制劑均高度敏感，精選課件53產(chǎn)ESBLs菌株的臨床意義ESBLs菌株主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌中亦可存在TEM型、SHV型、OXA型、CTX-M型和包括其他BES-1,GES/IBS族,PER族、SFO-1,TLA-1，VEB族可水解各種廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素包括第三代的頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松以及頭孢吡肟和氨曲南等含氧亞氨基側(cè)鏈的頭孢菌素多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類高度敏感，對頭霉素類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制劑復(fù)方制劑多數(shù)仍呈敏感對具非β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)的抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹酮類等的耐藥率亦較非產(chǎn)酶株高精選課件54產(chǎn)AmpC酶菌株主要發(fā)生在腸桿菌屬、普羅威登菌屬、摩根菌屬、沙雷菌屬和假單胞菌屬細(xì)菌中質(zhì)粒酶：ACC-1,ACT-1,CFE-1,CMY族,DHA-1,DHA-2,FOX族,LAT族,MIR-1,MOX-1和

MOX-2族對頭霉素類、第三代頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)方制劑耐藥、并可同時對氟喹酮類和氨基糖苷類耐藥對第四代頭孢菌素頭孢吡肟和碳青霉烯類敏感如為ESBLs+AmpC酶菌株第四代頭孢菌素頭孢吡肟亦耐藥產(chǎn)AmpC酶菌株的臨床意義精選課件55產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的臨床意義產(chǎn)碳青霉烯酶菌株主要發(fā)生在銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、部分腸桿菌科細(xì)菌中IMP族,VIM族,GEM-1和SPM-1、KPC-1～4、OXA-23～25,OXA-27,OXA-40、OXA-48等可水解各種廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素包括第三代、第四代頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)方制劑、頭霉素類、碳青霉烯類等；多數(shù)為泛耐藥株，并可同時對氟喹酮類和氨基糖苷類耐藥精選課件56革蘭陽性球菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策葡萄球菌：模式一青霉素R苯唑西林S阿奇霉素S克林霉素S復(fù)方新諾明S萬古霉素S環(huán)丙沙星S慶大霉素S利福平S提示此株菌可能產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶青霉素耐藥而苯唑西林敏感的葡萄球菌，對β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的青霉素類(主要包括阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林)是耐藥的，但對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類(主要包括甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、奈呋西林)、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、頭孢菌素類和碳青霉烯類是敏感的。治療對策：首選耐青霉素酶的青霉素類±利福平或慶大霉素治療；替換用抗生素為一代頭孢菌素，加β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥。如果患者對β內(nèi)酰胺類過敏，可選擇氟喹諾酮類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類或磺胺類治療精選課件57青霉素R苯唑西林R阿奇霉素R克林霉素R復(fù)方新諾明S萬古霉素S環(huán)丙沙星R慶大霉素R利福平S革蘭陽性球菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策葡萄球菌：模式二提示此株菌可能發(fā)生青霉素結(jié)合蛋白(PBP2a)突變。苯唑西林耐藥的葡萄球菌對所有的β內(nèi)酰胺類抗生素是耐藥的，因此，實驗室僅測試青霉素和苯唑西林就可以推測一大批β內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性和耐藥性。治療首選抗生素為萬古霉素、去甲萬古霉素或替考拉寧±利福平治療；替換抗生素為磺胺甲嗯唑一甲氧芐啶、氟喹諾酮(耐藥株在增多)、氯霉素、米諾環(huán)素，奎奴普丁一達(dá)福普丁或利奈唑酮精選課件58青霉素S氨芐西林S替考拉寧S萬古霉素S環(huán)丙沙星S高含量慶大霉素S呋喃妥因S革蘭陽性球菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策腸球菌：模式一提示此株腸球菌為高敏的菌株如果頭孢菌素類、氨基糖苷類(除篩選高水平的耐藥性)、克林霉素、甲氧芐啶一磺胺甲嗯唑在體外有抗菌活性，但臨床治療無效，也不能報告腸球菌對這些藥物敏感。治療首選抗生素為青霉素或氨芐西林±慶大霉素或奈替米星；替換抗生素為萬古霉素或替考拉寧或去甲萬古霉素±慶大霉素或奈替米星，亦可用呋喃妥因(只限尿路感染)、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或諾氟沙星)精選課件59青霉素R氨芐西林R替考拉寧S萬古霉素S環(huán)丙沙星S高含量慶大霉素S呋喃妥因S革蘭陽性球菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策腸球菌：模式二提示如果此菌β內(nèi)酰胺酶陰性，可以推測此株菌發(fā)生青霉素結(jié)合蛋白突變。青霉素耐藥可預(yù)測氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林一克拉維酸、氨芐西林一舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林一他唑巴坦均耐藥。治療首選抗生素為萬古霉素、替考拉寧或去甲萬古霉素±慶大霉素或奈替米星；替換抗生素可選擇氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或諾氟沙星)、呋南妥因(尿路感染精選課件60青霉素R氨芐西林R替考拉寧R萬古霉素R環(huán)丙沙星SorR高含量慶大霉素R呋喃妥因SorR革蘭陽性球菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策腸球菌：模式三提示為萬古霉素耐藥的腸球菌，此株菌可能有青霉素結(jié)合蛋白突變，同時攜帶vanA基因。治療首選抗生素為奎奴普丁一達(dá)福普丁，利奈唑胺＋（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）某些菌株對氯霉素、紅霉素、四環(huán)素(或多西環(huán)素或米諾環(huán)素)、利福平及氟喹諾酮類敏感，但臨床治療效果不肯定。替換抗生素為新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)素、呋喃妥因(尿路感染)精選課件61腸桿菌科菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌模式一氨芐西林R阿莫西林-克拉維酸R替卡西林R替卡西林-克拉維酸R哌拉西林R哌拉西林-克拉維酸R頭孢唑啉R頭孢西丁S頭孢呋辛S頭孢他啶S頭孢塞肟S頭孢曲松S頭孢吡肟S氨曲南S亞胺培南S推測此類菌株可能高產(chǎn)青霉素酶。感染治療的首選抗生素為頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松或頭孢吡肟；替換抗生素為亞胺培南、氨曲南、氟喹諾酮類(耐藥株增多)、磺胺甲嗯唑一甲氧芐啶(只限體外敏感菌株)精選課件62腸桿菌科菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌模式二氨芐西林R阿莫西林-克拉維酸R替卡西林R替卡西林-克拉維酸RorS哌拉西林R哌拉西林-克拉維酸RorS頭孢唑啉R頭孢西丁S頭孢呋辛R頭孢他啶SorR頭孢塞肟R頭孢曲松R頭孢吡肟SorR氨曲南S亞胺培南S推測此類菌株可能產(chǎn)生超廣譜B內(nèi)酰胺酶。感染治療的首選抗生素為亞胺培南或美洛培南；替換抗生素為頭孢美唑、頭孢米諾精選課件63腸桿菌科菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌模式三氨芐西林R阿莫西林-克拉維酸R替卡西林R替卡西林-克拉維酸R哌拉西林R哌拉西林-克拉維酸R頭孢唑啉R頭孢西丁R頭孢呋辛R頭孢他啶R頭孢塞肟R頭孢曲松R頭孢吡肟R氨曲南R亞胺培南RorS推測此類菌株可能產(chǎn)生KPC型碳青霉烯酶。水解包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素,但對頭孢他啶和頭孢西丁相對較弱酶抑制劑如克拉維酸有部分抑制作用精選課件64單產(chǎn)KPC酶菌株表現(xiàn)只是對碳青霉烯類抗生素低度耐藥，合并膜孔蛋白缺失，高度耐藥?？膳c其它質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥基因同時存在，如qnr、OXA、ESBLs、AmpC、氨基糖苷甲基化酶基因等，可形成所有常規(guī)抗菌藥物耐藥。產(chǎn)KPC菌株體外藥敏試驗可對所有常用抗菌藥物耐藥，但對替加環(huán)素、多粘菌素B和多粘菌素E敏感率較高，在國外已用于治療。精選課件65腸桿菌科菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策腸桿菌屬模式一氨芐西林R阿莫西林-克拉維酸R替卡西林R替卡西林-克拉維酸R哌拉西林R哌拉西林-克拉維酸R頭孢唑啉R頭孢西丁R頭孢呋辛R頭孢他啶R頭孢塞肟R頭孢曲松R頭孢吡肟S氨曲南R亞胺培南S推測此類菌株可能持續(xù)高產(chǎn)染色體介導(dǎo)的AmpC酶。采用三代頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢曲松或頭孢他啶)治療，可能發(fā)展為耐藥，敏感的菌株在治療3～4d后就可能變?yōu)槟退幹辏虼艘磸?fù)監(jiān)測這些菌株在治療過程中的藥敏變化

。治療首選抗生素為頭孢吡肟±阿米卡星。重癥感染可選擇碳青霉烯類，亦可選擇體外敏感的氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、加替沙星、莫西沙星等)治療精選課件66非發(fā)酵革蘭陰性桿菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策銅綠假單胞菌常見藥敏模式一替卡西林R替卡西林-克拉維酸R哌拉西林R哌拉西林-他唑巴坦R頭孢他啶R頭孢吡肟S氨曲南R亞胺培南S美羅培南S頭孢哌酮-舒巴坦R推測此類菌株可能高產(chǎn)染色體介導(dǎo)的AmpC酶.在采用任何抗生素治療銅綠假單胞菌感染過程中均可發(fā)生耐藥，在治療過程中注意監(jiān)測敏感性變化。治療首選抗生素為頭孢吡肟±阿米卡星。替換抗生素為亞胺培南、美羅培南或環(huán)丙沙星.精選課件67非發(fā)酵革蘭陰性桿菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策銅綠假單胞菌常見藥敏模式二替卡西林S替卡西林-克拉維酸S哌拉西林S哌拉西林-他唑巴坦S頭孢他啶S頭孢吡肟S氨曲南S亞胺培南R美羅培南r頭孢哌酮-舒巴坦S推測此類菌株可能存在OprD外膜孔蛋白缺失，使碳青霉烯類，尤其對亞胺培南的通透性降低，在銅綠假單胞菌胞內(nèi)濃度下降發(fā)生耐藥。治療首選抗生素為哌拉西林或替卡西林±阿米卡星。替換抗生素為氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、頭孢哌酮一舒巴坦、哌拉西林一他唑巴坦或環(huán)丙沙星；必要時均可聯(lián)合阿米卡星治療。精選課件68非發(fā)酵革蘭陰性桿菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策銅綠假單胞菌常見藥敏模式三替卡西林R替卡西林-克拉維酸R哌拉西林rorR哌拉西林-他唑巴坦rorR頭孢他啶rorR頭孢吡肟R氨曲南rorR亞胺培南SorR美羅培南r頭孢哌酮-舒巴坦rorR推測此類菌株可能存在泵出機(jī)制(Efflux).使抗假單胞菌青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南耐藥，對美洛培南的泵出明顯高于亞胺培南，菌株喹諾酮類耐藥性增多。治療首選抗生素為亞胺培南±阿米卡星。替換抗生素為頭孢哌酮一舒巴坦、環(huán)丙沙星，必要時聯(lián)合阿米卡星治療精選課件69非發(fā)酵革蘭陰性桿菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策鮑曼不動桿菌常見藥敏模式替卡西林R替卡西林-克拉維酸R哌拉西林R哌拉西林-他唑巴坦R頭孢他啶RorS頭孢吡肟RorS氨曲南R亞胺培南S美羅培南S頭孢哌酮-舒巴坦S氨芐西林-舒巴坦S耐藥機(jī)制很難從藥敏譜推測出來。不動桿菌常有外膜通透性下降，可產(chǎn)生AmpC酶、OXA型酶以及碳青酶烯酶，對多種β內(nèi)酰胺類耐藥。如果頭孢哌酮一舒巴坦和氨芐西林一舒巴坦耐藥，此株菌可能對除碳青霉烯類外所有的β內(nèi)酰胺類耐藥。治療首選抗生素為碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)或頭孢哌酮一舒巴坦±阿米卡星。替換抗生素為氨芐西林一舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、多西環(huán)素以及氟喹諾酮類精選課件70應(yīng)對措施加強(qiáng)自身能力，提高病原體的檢出率拓寬知識面，熟悉細(xì)菌耐藥性熟悉常見細(xì)菌感染的治療原則，指導(dǎo)臨床合理用藥經(jīng)驗治療目標(biāo)治療精選課件71血流感染治療原則及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后7～10天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴(kuò)創(chuàng)等措施。治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注。精選課件72血流感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注葡萄球菌屬甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林或氯唑西林頭孢唑啉等第一代頭孢菌素，頭孢呋辛等第二代頭孢菌素克林霉素磷霉素有青霉素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類甲氧西林或苯唑西林耐藥萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素鈉或利福平復(fù)方磺胺甲噁唑，異帕米星，阿米卡星氨基糖苷類不宜單用，需聯(lián)合用藥腸球菌屬氨芐西林或青霉素G+氨基糖苷類萬古霉素或去甲萬古霉素肺炎鏈球菌青霉素G阿莫西林，頭孢噻吩，頭孢唑啉，頭孢呋辛，紅霉素，克林霉素肺炎鏈球菌系青霉素敏感株，該菌對紅霉素或克林霉素耐藥者多見，需注意藥敏試驗結(jié)果。有青霉素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類精選課件73血流感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注大腸埃希菌氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸頭孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥，并需注意對氟喹諾酮耐藥肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，氨基糖苷類，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥腸桿菌屬、檸檬酸菌屬，沙雷菌屬頭孢吡肟或氟喹諾酮類氨基糖苷類，碳青霉烯類，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑同上不動桿菌屬氨芐西林/舒巴坦氨基糖苷類，頭孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯類，氟喹諾酮類同上銅綠假單胞菌頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類+氨基糖苷類，碳青霉烯類+氨基糖苷類同上，一般均需聯(lián)合用藥脆弱擬桿菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，碳青霉烯類念珠菌屬兩性霉素B氟康唑，氟胞嘧啶氟胞嘧啶宜聯(lián)合用藥精選課件74加強(qiáng)臨床醫(yī)生與實驗室人員的溝通和協(xié)作尤為重要精選課件75病例一患者女性，73歲，1周前因“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱3天”就診，PE：體溫39.6℃，雙側(cè)肺底聞及濕羅音。輔助檢查：血常規(guī)WBC13.5×109/L，N90%；胸片示“兩下肺炎”。門診先后予以頭孢唑林5gVgttqd×3天、克林霉素1.2gvgttbid×2天和頭孢他啶2gVgttbid×3天治療，因癥狀、體征無明顯改善而入院治療。問題：⑴請明確診斷；⑵可能的病原體有哪些？⑶既往治療為何無效？⑷提出合理抗感染治療方案精選課件76點(diǎn)評診斷：社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎病原體：

肺炎鏈球菌（30%～50%）；流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌；肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；

肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌少見；醫(yī)院獲得性肺炎主要病原體：肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌；銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽等糖非發(fā)酵G-菌；金葡菌（MRSA為主）；區(qū)分醫(yī)院與社區(qū)獲得性感染至關(guān)重要：

不僅病原體構(gòu)成迥異，且耐藥程度迥異；精選課件77點(diǎn)評國內(nèi)CAP病原檢出率低最高約40%～50%，國內(nèi)尤低，且培養(yǎng)出大量寄殖菌如表皮葡萄球菌、念珠菌等，誤導(dǎo)臨床；治療前用過抗菌藥；基于習(xí)慣和費(fèi)用的原因臨床醫(yī)生不送檢；

苛養(yǎng)菌，培養(yǎng)基特殊；血清學(xué)檢測昂貴，較少開展；微生物人員對某些細(xì)菌不能識別（卡他莫拉菌）；提高檢出率有待臨床與實驗室共同努力；精選課件78點(diǎn)評頭孢唑啉給藥方案錯誤：一天一次給藥

β內(nèi)酰胺類藥物為時間依賴性抗菌藥；臨床療效取決于T>MIC時間（至少>40%）；半衰期短，多數(shù)在1h左右甚至更短；除頭孢曲松（半衰期7～8h）外均因多次給藥；劑量過大頭孢唑啉有腎毒性；患者為老年女性，每日劑量應(yīng)為4g；精選課件79不推薦將克林霉素單獨(dú)治療呼吸道感染：肺炎鏈球菌對其耐藥率>50%，且均為高度耐藥；對溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差；對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科等G-菌無抗菌活性；對不典型病原體無抗菌活性；僅可作為抗厭氧菌藥物與其他藥物合用于呼吸道感染；但實際工作中被大量應(yīng)用，亟待糾正這一錯誤?。。】肆置顾貏┝垮e誤：成人靜脈給藥劑量應(yīng)為0.6～1.2g/日；大劑量快速滴注可導(dǎo)致神經(jīng)肌接頭阻滯（血壓下降、呼吸麻痹）；易導(dǎo)致偽膜性腸炎;點(diǎn)評精選課件80點(diǎn)評同類抗菌藥抗菌譜、代謝亦有差異，CLSI推薦：不同部位、標(biāo)本不同細(xì)菌藥敏抗菌藥品種對此有充分考慮；頭孢他啶對肺炎鏈球菌等鏈球菌科細(xì)菌作用較差，一般不用于社區(qū)肺炎經(jīng)驗治療：

第三、四代頭孢菌素特點(diǎn)鏈球菌科銅綠假單胞菌膽道濃度腦脊液濃度頭孢噻肟頭孢曲松+++-高頭孢哌酮頭孢他啶++++高低頭孢吡肟++++++精選課件81點(diǎn)評治療考慮：充分兼顧肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和不典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌）；對前三者有效：二代頭孢，頭孢噻肟or頭孢曲松，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦；對不典型病原體有效：大環(huán)內(nèi)酯、氟喹諾酮、多西環(huán)素；呼吸道氟喹諾酮類：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星（有別于對肺炎鏈球菌作用差的環(huán)丙沙星、氧氟沙星）；備選方案：頭孢噻肟or頭孢曲松+大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟or頭孢曲松+氟喹諾酮類；單用呼吸道氟喹諾酮類；精選課件82病例二

患者男性，78歲，因“胃癌胃大部切除術(shù)”后第5天，發(fā)熱2天，體溫38.3℃，體檢：手術(shù)切口紅腫，有少量膿性分泌物，余（-）；血常規(guī)：白細(xì)胞15.0×109/L，中性粒細(xì)胞90%；予青霉素G640萬Uvgttq12h治療4天體溫不退，傷口紅腫加劇，分泌物增多，遂送分泌物培養(yǎng)并繼續(xù)原方案治療，至青霉素治療第8天培養(yǎng)報告為金黃色葡萄球菌，藥敏結(jié)果：青霉素耐藥，頭孢唑啉敏感，苯唑西林耐藥，氨芐西林/