冠脈造影術(shù)基礎(chǔ)及指引導(dǎo)管選擇

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)1精選課件左冠脈造影的操作過程2精選課件右冠脈造影的操作3精選課件X線球管

患者影像增強(qiáng)器

血管造影機(jī)1.機(jī)架；2.導(dǎo)管床；3.高壓發(fā)生器；4.球管；5.影響增強(qiáng)器；6.電視攝像和模數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)；7.數(shù)字影像系統(tǒng)；8.圖像顯示和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)；4精選課件冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)5精選課件冠狀動(dòng)脈常用縮寫左冠狀動(dòng)脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）

對(duì)角支（Diagonal,D）

間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）

鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）

右冠狀動(dòng)脈（RightCoronaryArtery,RCA）

后降支（PosteriorDescending,PD）

左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）6精選課件冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖7精選課件冠狀動(dòng)脈示意圖8精選課件左冠脈解剖9精選課件左主干(LM)

起源于主動(dòng)脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。10精選課件左前降支（LAD）

沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。1217支。對(duì)角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。11精選課件左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細(xì)。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動(dòng)脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。12精選課件右冠脈解剖13精選課件右冠狀動(dòng)脈(RCA)

起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動(dòng)脈瓣。竇房結(jié)動(dòng)脈：約50%的竇房結(jié)動(dòng)脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。14精選課件右冠狀動(dòng)脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為2支：a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；b.左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖時(shí)發(fā)出1~2分支供應(yīng)左心室后部。15精選課件冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支16精選課件冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對(duì)著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；17精選課件冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；18精選課件LCALAO60°19精選課件LCARAO30°20精選課件左冠狀動(dòng)脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：

觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）

開口和體部；21精選課件右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）22精選課件23精選課件左冠狀動(dòng)脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：

觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部24精選課件左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛位）25精選課件26精選課件左冠狀動(dòng)脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）

觀察LAD近、中段，LAD與對(duì)角支分叉處；27精選課件正位（AP）+頭位（Cra）28精選課件29精選課件左冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o

觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開口；30精選課件左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o31精選課件32精選課件左冠狀動(dòng)脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠(yuǎn)段；33精選課件右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）34精選課件35精選課件左冠狀動(dòng)脈常用投照體位后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；36精選課件后前位（AP）+足位（Cau）20o37精選課件38精選課件左冠狀動(dòng)脈常用投照體位

左側(cè)位：

LAD近、中段；39精選課件左側(cè)位40精選課件左冠狀動(dòng)脈常用投照體位41精選課件RCALAO45°42精選課件右冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；43精選課件左前斜（LAO）45o44精選課件45精選課件右冠狀動(dòng)脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況；46精選課件后前位（AP）+頭位（Cra）20o47精選課件48精選課件右冠狀動(dòng)脈常用投照體位右前位（RAO）

觀察RCA中段；49精選課件RCARAO30°50精選課件51精選課件右冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）40o+足位（Cau）10o

RCA遠(yuǎn)端分叉；52精選課件ACC/AHA建議分段方案53精選課件冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析

血管及病變部位的確定；

狹窄程度的測定；

冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；

冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)；54精選課件左前降支病變55精選課件對(duì)角支病變56精選課件狹窄程度的測定計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）：

以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；目測法：

以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；57精選課件計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法58精選課件冠脈病變形態(tài)學(xué)分類59精選課件冠狀動(dòng)脈血流（TIMI血流）分級(jí)法TIMI0級(jí)：無灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無血流；TIMI1級(jí)：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能

使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；TIMI2級(jí)：經(jīng)過3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使

冠狀動(dòng)脈完全顯影；TIMI3級(jí)：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)

使冠狀動(dòng)脈完全顯影；60精選課件特殊類型病變心肌橋；冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動(dòng)脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；61精選課件心肌橋

(Myocardialbridging)

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫。62精選課件心肌橋收縮期舒張期63精選課件冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張

指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。

發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化。64精選課件冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張65精選課件冠狀動(dòng)脈瘤66精選課件冠脈痙攣

(Coronaryspasm)

通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。

表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段無病變。67精選課件冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后68精選課件冠狀動(dòng)脈瘺

冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。

絕大多數(shù)冠狀動(dòng)靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。69精選課件冠狀動(dòng)脈瘺

左前降支→肺動(dòng)脈70精選課件冠脈內(nèi)血栓

表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊。71精選課件冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓72精選課件側(cè)枝循環(huán)

當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。73精選課件側(cè)枝:右冠脈→左前降支74精選課件側(cè)枝:回旋支→右冠狀動(dòng)脈75精選課件側(cè)枝:左前降支→右冠狀動(dòng)脈76精選課件左冠造影導(dǎo)管的正確選擇77精選課件右冠造影導(dǎo)管的選擇78精選課件造影導(dǎo)管及其選擇Judkins造影導(dǎo)管（最常用）；Amplatz造影導(dǎo)管

；Sones導(dǎo)管

；

多功能導(dǎo)管(Multipurpose)；

豬尾巴導(dǎo)管(Pigtail)；

內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管(InternalMammary)；79精選課件Judkins造影導(dǎo)管80精選課件左冠狀動(dòng)脈Judkins造影導(dǎo)管

如果主動(dòng)脈弓正常，可選擇JL4；

如果X線胸片提示胸主動(dòng)脈增寬，且向左突出，可選擇JL5；

重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JL6；81精選課件右冠狀動(dòng)脈Judkins造影導(dǎo)管

右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主動(dòng)脈時(shí)，可選擇JR4；

當(dāng)主動(dòng)脈增寬伴主動(dòng)脈弓延長或主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JR5；82精選課件Amplatz造影導(dǎo)管

左冠狀動(dòng)脈Amplatz造影導(dǎo)管有AL1-AL4；

右冠狀動(dòng)脈Amplatz造影導(dǎo)管有AR1-AR4。

當(dāng)冠狀動(dòng)脈開口變異，或由于升主動(dòng)脈異常（尤其是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張時(shí)），用Judkins導(dǎo)管行冠脈造影有困難時(shí)，可選用Amplatz造影導(dǎo)管83精選課件Amplatz造影導(dǎo)管84精選課件Amplatz造影導(dǎo)管85精選課件Sones造影導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，可選用Sones造影導(dǎo)管。也可在導(dǎo)引鋼絲配合下采用Judkins或Amplatz造影導(dǎo)管。86精選課件豬尾巴導(dǎo)管在左右冠狀動(dòng)脈開口不明確時(shí)，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動(dòng)脈根部造影。在行左心室造影時(shí)，選用豬尾巴導(dǎo)管。87精選課件多功能導(dǎo)管

多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此在造影時(shí)與Judkins導(dǎo)管法不同，無需將導(dǎo)管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動(dòng)脈根部較小時(shí)，應(yīng)用多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當(dāng)困難。88精選課件內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管

內(nèi)乳動(dòng)脈開口無明顯成角時(shí)，一般可用JR4；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用的內(nèi)乳動(dòng)造影導(dǎo)管。89精選課件冠狀動(dòng)脈畸形或開口異常90精選課件冠狀動(dòng)脈畸形或開口異常單一冠狀動(dòng)脈畸形91精選課件介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇一、導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則

導(dǎo)引導(dǎo)管在冠脈介入治療中起傳送通道的作用，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，需要完成傳送、對(duì)后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)以及注射造影劑等作用。要求造影顯示同軸性好、支撐力好、冠脈內(nèi)壓力好。92精選課件介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇二、導(dǎo)引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)——四段三層

四段：超軟的X光可視頭端（安全區(qū)）

柔軟的同軸段（傳送區(qū)）

中等硬度的抗折段（支撐區(qū)）

牢固的扭控段（推送區(qū)）

三層：外層——特殊的聚乙烯塑料材質(zhì)，決定導(dǎo)

引導(dǎo)管的形狀、硬度及與血管內(nèi)膜的摩擦力

中層——12-16根鋼絲編織結(jié)構(gòu)，保證導(dǎo)管

不會(huì)塌陷并抗折斷

內(nèi)層——尼龍PTEE涂層，以減少導(dǎo)絲、球囊、

支架與導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)腔的摩擦阻力

93精選課件介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇三、導(dǎo)引導(dǎo)管的類型1.按形態(tài)分類：Judkins（最常用）、XB、Amplatz、Multipurpose、Voda