心身醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法

心身醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法

心身醫(yī)學(xué)的服務(wù)技術(shù)前三篇文章介紹了心臟醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的一些基本概念，介紹了診斷和治療的主要技術(shù)方法。從本文起,將較詳細(xì)介紹具體技術(shù)。首先推出的是治療關(guān)系技術(shù),因?yàn)樗械脑\治活動(dòng)都是從醫(yī)患進(jìn)入互動(dòng)關(guān)系開始的。臨床各科同道將會(huì)看到,近來強(qiáng)調(diào)的“人性化服務(wù)”理念其實(shí)早就由心身醫(yī)學(xué)操作化了;處理醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)正好就是基于首倡“以咨客為中心”的人本主義心理治療流派,并融合了其他心理治療流派的有關(guān)理論和技術(shù),發(fā)展成為心身醫(yī)學(xué)的基本服務(wù)技術(shù)。大家還可以體會(huì)到,心身醫(yī)學(xué)既“軟”又“硬”,既指導(dǎo)臨床思維,又提供實(shí)用方法。一些專家認(rèn)為,中國(guó)醫(yī)務(wù)人員的水平如果僅從純粹生物醫(yī)學(xué)角度看,并不比國(guó)外同行差太多;但如果從服務(wù)角度看則相差甚遠(yuǎn)。其中主要原因之一是,在醫(yī)患關(guān)系方面,我國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)教育體系中空洞說教多,操作落實(shí)少。所幸的是,筆者近年來參加多種編委會(huì)、考試委員會(huì),已經(jīng)將以下主要內(nèi)容整合進(jìn)全國(guó)性權(quán)威教材、診療規(guī)范及考試中。建議讀者進(jìn)一步查閱參考文獻(xiàn)。1心理治療的倫理考量治療過程發(fā)生于治療師與患者之間形成的互動(dòng)關(guān)系情境中。這種關(guān)系應(yīng)該是使人增強(qiáng)能力的,能夠與對(duì)方設(shè)身處地進(jìn)行相互理解的工作關(guān)系?；颊呷绾闻c醫(yī)務(wù)人員建立關(guān)系,是治療師理解患者現(xiàn)有心理問題的一把鑰匙;反過來,醫(yī)師如何與患者建立關(guān)系,是他能否有效地制造治療性變化的一個(gè)關(guān)鍵;如何將治療師自己變成人際關(guān)系系統(tǒng)中的促變劑,是其操作性技術(shù)的核心問題。在我國(guó),治療關(guān)系(therapeuticrelation)還沒有成為學(xué)術(shù)性的話題。一方面,我們多還只是將其當(dāng)成態(tài)度問題。目前所謂的“態(tài)度”實(shí)際上主要是指文明禮貌。這僅僅是道德倫理層面的眼光。另一方面,有人熱衷于所謂“關(guān)系學(xué)”。但此類人際交往規(guī)則對(duì)心理治療所強(qiáng)調(diào)的治療關(guān)系卻是弊大于利。因?yàn)榕R床常見的許多心身醫(yī)學(xué)問題,常常是“關(guān)系學(xué)”所強(qiáng)化的勢(shì)利、投機(jī)取巧和其他不良的交流行為造成的。現(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該以平等、理性、坦誠(chéng)為基礎(chǔ),不是互相利用的關(guān)系。醫(yī)患間治療關(guān)系不同于隨便發(fā)生的日常社會(huì)關(guān)系。除了它的倫理學(xué)內(nèi)涵之外,其實(shí)是治療技術(shù)內(nèi)的一個(gè)重要范疇。治療關(guān)系技術(shù)是基本的心理治療技術(shù),不但為精神衛(wèi)生人員所需,同時(shí)也是臨床各科醫(yī)師開展日常工作的必備技能。倫理和技術(shù)是相輔相成的兩個(gè)方面。心理治療的關(guān)系規(guī)則以規(guī)范日常人際關(guān)系的倫理為根基,但又超越了后者而有專業(yè)性的考慮?！皯B(tài)度好”不僅僅是出于助人的良好愿望,或是不得不遵循的社交禮貌。營(yíng)造治療關(guān)系體現(xiàn)治療師臨床技術(shù)水平的高低。2建立和維持治療關(guān)系的技術(shù)2.1治療關(guān)系的特殊性:個(gè)人主義與社會(huì)文化背景要理解下述內(nèi)容,應(yīng)該首先說明,許多心身醫(yī)學(xué)醫(yī)師和心理治療師不把服務(wù)對(duì)象稱為“病人”,而是稱為“咨客”或“來訪者”、“當(dāng)事人”,等等,在言語上和很深的內(nèi)心中去除了對(duì)對(duì)方的不平等態(tài)度。具體就治療師與咨客保持的距離來說,各種治療流派的看法不同。有的發(fā)揮操縱、支配作用,充當(dāng)“社會(huì)控制”角色,把病人放在很被動(dòng)的位置上。如某些類型的催眠及心理教育方法即如此;有的則強(qiáng)調(diào)中立或“多邊結(jié)盟”,面對(duì)咨客系統(tǒng)中的誰是誰非問題,不卷入具體事務(wù)和人際糾紛中去,這是系統(tǒng)家庭治療的原則。相對(duì)于傳統(tǒng)助人者居高臨下的施舍、教化功能,甚至法官式的審判角色,有的治療師很謙遜地定義自己的作用,只想讓別人把自己當(dāng)鏡子或拐棍使用,而不希望被依戀、被崇拜。這些不同的看法,反映治療師個(gè)人的倫理取向和社會(huì)文化背景。重視個(gè)人價(jià)值的現(xiàn)代西方心理治療師,較中國(guó)的治療師更加重視平等對(duì)待咨客,更少采取居高臨下的權(quán)威態(tài)勢(shì)。而不少中國(guó)病人來看病,期待的是與專家、權(quán)威發(fā)展依賴的關(guān)系。這樣的病人如果遇上偏好自主自立價(jià)值觀的治療師,也許會(huì)感到有巨大的壓力,對(duì)是否繼續(xù)依從治療產(chǎn)生懷疑;但如果遇上傾向權(quán)威主義的治療師,就會(huì)覺得如釋重負(fù),馬上就形成過高的依從性。與此相應(yīng),有些醫(yī)師習(xí)慣了這種關(guān)系模式,認(rèn)為患者就是來“求”我,來聽我教訓(xùn)或擺布的。由于生活經(jīng)驗(yàn)和教育訓(xùn)練的影響,每一個(gè)治療師都會(huì)有一種相對(duì)穩(wěn)定的治療關(guān)系觀念。但不能僵化死守、缺乏變通,而要依具體情境做靈活調(diào)整。在治療開始階段,治療師就得注意調(diào)整與咨客之間的價(jià)值觀差異、期待差異,努力與病人及其親屬建立起一種順當(dāng)而有效的互動(dòng)關(guān)系,使他們感到舒服、自在,覺得受到接納、理解,敢于與治療師一起探索隱秘的情感和思想世界。這意味著治療師可能要暫時(shí)放棄或掩飾自己的價(jià)值取向,目的是保證有適當(dāng)?shù)囊缽男?。在這個(gè)階段,任何一種特殊的技術(shù)都還不可能發(fā)揮作用,治療師甚至還不知道與對(duì)方保持什么距離合適,也不知道要使用何種特殊理論取向的技術(shù)。治療師營(yíng)造治療關(guān)系時(shí)要注意激活自己行為與對(duì)方的需要和期望相符合的那些方面,但同時(shí)又要保持獨(dú)立性。故意迎合不等于完全遷就。要為后來使對(duì)方逐步適應(yīng)治療過程留出余地。按情感距離的大小,大致可以區(qū)分出三種常見的治療師位置:支持、保護(hù)的“慈母”;客觀的“教練”;疏遠(yuǎn)的“專家”。不同的患者對(duì)治療師的位置有不同的期望,而不同的位置各有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。治療師在與患者接觸的過程中,還會(huì)接受到許多別的“邀請(qǐng)”,誘惑或迫使其采取其他的角色并進(jìn)入相應(yīng)的關(guān)系。比如,一些人想與治療師發(fā)展朋友關(guān)系、商業(yè)關(guān)系,甚至性愛關(guān)系。這一類的關(guān)系對(duì)促進(jìn)治療變化不利,甚至?xí)韨惱?、法律上的麻?應(yīng)該避免。與求治者保持多大的距離,既有較定型的個(gè)人風(fēng)格,有時(shí)也要依具體情境而定,要求治療師有“演員”的能力,讓自己進(jìn)入本不喜歡但對(duì)當(dāng)前有用的角色。2.2心理治療的信任首要的任務(wù)是建立信任感。約200年前,麥斯默“生物磁性療法”風(fēng)靡歐洲,在大量跟隨者中造成“奇跡”般療效,如同我國(guó)近10多年來的“氣功熱”。但流行幾十年后,法國(guó)人夏科(Charcot)等人未被表面現(xiàn)象迷惑,發(fā)現(xiàn)所謂“生物磁性”并非導(dǎo)致療效的根本原因,而只是施術(shù)者與患者間建立和睦、親善、默契的治療關(guān)系(rapport[法文])的媒介;患者對(duì)施術(shù)者說法的信任增強(qiáng)了暗示性,隨后容易受到催眠,這才是產(chǎn)生治療效果的原因。要迅速取得信任,需要做好以下幾件事:(1)見面、互致問候:根據(jù)當(dāng)?shù)亓?xí)俗、患者及陪護(hù)人員的年齡、性別和社會(huì)身份,決定需不需要握手、鞠躬、做自我介紹。許多醫(yī)師習(xí)慣于“被人求”的地位,不太愿意主動(dòng)示好,表情、姿勢(shì)的非言語交流表達(dá)出來的是被動(dòng)、淡漠、困頓、厭倦、心不在焉、傲慢或缺乏自信導(dǎo)致的緊張、回避等不利信息,形成妨害關(guān)系的第一印象。(2)挑起話題:將對(duì)方引入治療室并讓座后,可以大致介紹環(huán)境、擺設(shè)和設(shè)備,觀察有無猶豫、警覺、挑剔或好奇的神態(tài)表情,并以此為線索寒暄、解釋幾句。隨后,用“我今天能為您做點(diǎn)什么?”之類的話,將發(fā)言權(quán)交給對(duì)方。(3)空間安排與設(shè)施:應(yīng)該在安靜、整潔、優(yōu)雅的正規(guī)治療室進(jìn)行治療。最好雙方坐同樣舒服的椅子,距離適中。不要讓無關(guān)的人旁聽。如果室內(nèi)光線不均勻,不要讓病人對(duì)著光線而自己背對(duì)著光。在有攝像、音響設(shè)備或單向玻璃觀察窗的情況下,必須解釋使用的目的,承諾對(duì)對(duì)方無傷害,如泄漏隱私、商業(yè)性贏利。如果對(duì)方不同意使用這些設(shè)施,應(yīng)立即關(guān)閉,并且承諾這并不影響接下來的合作。(4)減少神秘感、不安全感:一些人對(duì)精神科、心身醫(yī)學(xué)科,對(duì)心理治療懷著神秘感。其實(shí),最好的治療關(guān)系應(yīng)該是立足于自然的人際關(guān)系之上?？梢越忉屨f,心理治療并不神秘;它不過是在專業(yè)知識(shí)的指導(dǎo)下,進(jìn)行規(guī)劃、重新學(xué)習(xí)、面對(duì)自我的過程。與兒童或與異性患者單獨(dú)談話,應(yīng)設(shè)法消除不安全感。2.3情感狀態(tài)的理解正式話題開始后,治療師要神情專注;對(duì)對(duì)方不帶價(jià)值評(píng)判地用“嗯”、“請(qǐng)接著說”之類短句進(jìn)行鼓勵(lì)。在建立初始關(guān)系之后,通過顯示對(duì)病人情感狀態(tài)的理解來深化關(guān)系。在病人做有關(guān)自己?jiǎn)栴}、處境的陳述時(shí),治療師像一面“會(huì)說話的鏡子”,不時(shí)用略為不同于對(duì)方的詞匯“接話茬”,或做簡(jiǎn)單的附和、評(píng)述、提問,將其話語之下那些沒有表達(dá)出來的情感、態(tài)度或思想點(diǎn)明或者映照出來;或者將對(duì)方以第三人稱表達(dá)的情感、態(tài)度或思想逐漸引回其自身,使其用第一人稱陳述。這樣的做法,即是情感反映的技術(shù)。設(shè)置“投情的理解”、“參與心”與“引導(dǎo)”功能性腹痛患者的首次心理治療訪談一位住在消化內(nèi)科的中年女病人向來會(huì)診的精神科醫(yī)師急切地?cái)⑹?她每天夜里3點(diǎn)劇烈腹痛,在這個(gè)城市卻沒有一個(gè)醫(yī)師能診治,現(xiàn)在連護(hù)士都懷疑她裝病。她雖然表情十分痛苦,但像其他此類病人一樣,只字不提情緒方面的體驗(yàn)。在這種情況下,治療師的非言語性交流行為(如表情、音調(diào)、傾聽的姿勢(shì)等)與患者情緒狀態(tài)相適應(yīng);言語上用了以下一些語句,不時(shí)插入對(duì)方語流,來幫助她梳理、意識(shí)自己的情感體驗(yàn):“嗯。這的確是個(gè)讓人心焦的問題?！薄拔蚁?你心里很煩?！薄皩?duì)!難怪你常常想哭?！薄霸绞强紤]這些問題就越是不得安寧,越是夜深人靜就越?jīng)]有人能理解?！薄案兄x你這么坦率。請(qǐng)接著說,后來怎么樣了?”“真是不容易。我看你也許還有比這更大的什么麻煩,沒能夠說出來?”幾分鐘后,病人大聲哭泣著說:“總算有人問問我心里的痛苦了。我現(xiàn)在要告訴你這一年來我的最大的心病。除了我丈夫外,我還從來沒有向別人說起過我在這件事上有什么感受?！焙竺娴墓适率怯嘘P(guān)她的獨(dú)生女與吸毒者戀愛的事。原來,她正經(jīng)歷著他人難以體驗(yàn)到、卻又不可告人的巨大內(nèi)心沖突。及時(shí)有效地識(shí)別、回饋、反映、共享病人的情感體驗(yàn),加強(qiáng)對(duì)方對(duì)這些隱蔽著的體驗(yàn)的感知,提高對(duì)其體驗(yàn)進(jìn)行理性化、言語化處理的能力,屬于治療師設(shè)身處地、將心比心地對(duì)病人進(jìn)行“投情的理解”(empathicunderstanding)的過程。名詞“empathy”譯為共理心、同理心或共情)。這是治療師必備的能力。構(gòu)架(structuring)技術(shù)指在對(duì)病人的問題、人格特點(diǎn)、人際系統(tǒng)、對(duì)治療的期望、轉(zhuǎn)診背景等有了一定了解之后,應(yīng)對(duì)治療過程的性質(zhì)、條件、可能的努力方向、局限性和可能達(dá)到的目標(biāo)做適當(dāng)?shù)亩x和解釋,使得病人能夠?qū)ψ约涸谥委熤械奈恢?、?quán)利和義務(wù)有較清晰的定向,避免產(chǎn)生依賴的意向和神秘感、困惑感、不安全感。另外,還應(yīng)簡(jiǎn)要說明每次訪談的大致時(shí)間、整個(gè)療程的大致時(shí)間及相應(yīng)的費(fèi)用;對(duì)于富于攻擊性的咨客系統(tǒng),可以告訴對(duì)方,治療室里可以無話不談,但不準(zhǔn)發(fā)生吵架式的交鋒,治療師不想做居委會(huì)式的調(diào)解工作,我們最好多探究問題,少指責(zé)別人。這有點(diǎn)像與對(duì)方簽一份合同,目的是讓對(duì)方做出“知情同意”與“知情選擇”,提高依從性。傾聽(listening)不僅僅是采集信息的過程,也是主動(dòng)接納、關(guān)切的過程;不僅要聽說出來的,還要解析“弦外之音”,有時(shí)還必須聽“無聲之音”。一些治療師認(rèn)為:不說話的傾聽,以及保持沉默和短暫的靜息狀態(tài),有時(shí)比說話還重要。在深層次的治療中,治療師說的話比一般咨詢要少。但心理治療的新手最怕治療中出現(xiàn)沒有話說的空檔。遇到這種情況就以為是自己無能,做錯(cuò)了事。這里涉及如何評(píng)價(jià)靜默、中斷現(xiàn)象的原因和意義,把握自己介入時(shí)機(jī)的問題。根據(jù)判斷,治療師可以決定是要給對(duì)方臺(tái)階下,尊重其思路,還是迫使其開口、鼓勵(lì)進(jìn)一步表達(dá),抑或轉(zhuǎn)變談話方向,等等。引導(dǎo)(leading)指治療師指引或影響病人思路的程度。舉例說,提問比只發(fā)出“嗯!”的聲音有影響力,特殊疑問句與一般疑問句又有不同:“今天我們能幫您解決些什么麻煩?”給病人很大選擇權(quán);“如果今天的治療成功的話,你們家會(huì)發(fā)生什么變化?”讓對(duì)方的思路往未來方向、積極方向推演,但選擇余地仍較大;“你媽媽的意思好像是說,每次你一坐到鋼琴旁邊就想說頭暈、肚子痛。是這樣嗎?”讓被問的人只能選擇“是”與“不是”中的一種回答。引導(dǎo)的程度隨著訪談的進(jìn)行越來越強(qiáng),逐漸凸顯治療師帶自己流派特點(diǎn)的促變干預(yù)意圖。應(yīng)注意自然、靈活地轉(zhuǎn)換話題卻又不失主見;避免讓對(duì)方覺得生硬、傲慢、太具操縱性,否則易引起阻抗。在這個(gè)方面最難處理的情況見于年輕治療師面對(duì)年齡大、社會(huì)地位高的病人時(shí),比如在干部病房,醫(yī)患交流與其他科不同。面對(duì)身份特殊、通常很有主見、不容易信任人、對(duì)治療后果考慮較多的患者,醫(yī)師較溫和、謙讓,有些治療干預(yù)在實(shí)施前要做許多鋪墊,這個(gè)過程有時(shí)會(huì)很長(zhǎng)、很迂回曲折。涉及這些人的家庭、性問題及與其他人的關(guān)系問題時(shí),尤其要謹(jǐn)慎試探,不宜太勉強(qiáng)。使用讓病人感到寬慰、安心(reassurance)和承諾的關(guān)系技術(shù),是向病人提供支持、保證,首要的作用是對(duì)其行為及有適應(yīng)性的信念系統(tǒng)進(jìn)行強(qiáng)化性的獎(jiǎng)賞,并培植對(duì)于將來獎(jiǎng)賞的期望,使其對(duì)不斷深入地探討問題、解決問題保持興趣。“你配合得很好;有些人對(duì)心理治療很有悟性,你應(yīng)該算其中的一個(gè);你很理智;你非常能干;這事考慮得真周到;你過去碰到的麻煩比現(xiàn)在還大,這次你也一定能解決那個(gè)問題;你會(huì)在幾天之內(nèi)感到越來越好,……”等等話語,能夠起這樣的作用。另一個(gè)直接的作用是降低焦慮和不安全感。但適度的焦慮、緊張、困惑,對(duì)于激發(fā)和維持有利于發(fā)展和變化的動(dòng)機(jī)是有益的,不一定要讓病人馬上獲得“吃定心丸”般的安撫效應(yīng),那樣會(huì)助長(zhǎng)依賴。病人會(huì)想:“終于找到救命恩人了。我的問題可以完全交給他了。”許多療病者,尤其是江湖醫(yī)生、民間健身術(shù)者,喜歡這種“奇跡”效果,而心理治療在初始階段不要走那么遠(yuǎn)。這不僅是技術(shù)問題,也是一個(gè)倫理學(xué)問題,因?yàn)椴磺袑?shí)際的擔(dān)保與欺騙無異。不過,在有些情況下,做出有信心的保障很有必要。合同中的確保合作信心的充分發(fā)揮對(duì)于伴有激越癥狀、自殺意念的抑郁癥患者,對(duì)于有驚恐發(fā)作的焦慮癥患者,要讓其較早獲得信心,為進(jìn)一步的治療贏得寶貴的耐性。即使是采取以藥物治療為主的方案,也得讓其了解治療的前景,對(duì)治療藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)做出解釋,告訴這些不良反應(yīng)能夠克服,不會(huì)留下持久的后遺癥。對(duì)驚恐發(fā)作病人可以說:“我對(duì)治療焦慮癥是有信心的。一般來說,這種病的療效是好的。但對(duì)于你的病何時(shí)好轉(zhuǎn),好轉(zhuǎn)到什么程度,我現(xiàn)在不打保票,因?yàn)橹委熯€需要你的合作和努力。不過,我現(xiàn)在能夠保證兩點(diǎn):那種腦子失控、要發(fā)瘋的感覺肯定不會(huì)轉(zhuǎn)變成真正的精神病;那種心狂跳、氣接不上來、頭暈的癥狀肯定不會(huì)導(dǎo)致你馬上倒地死掉?！庇械牟∪藢?duì)其病理心理體驗(yàn)感到羞恥、有罪孽感或驚恐萬狀。在沒有與醫(yī)師或其他人交流,沒有得知明確診斷的情況下,他們以為自己的問題是什么舉世無雙的大災(zāi)難。這時(shí),告訴他“這不過是精神科常見多發(fā)病,有成功案例”,能樹立合作信心。住院病人,如抑郁癥患者剛?cè)朐簳r(shí),對(duì)醫(yī)師的話將信將疑,可請(qǐng)因類似病情而早些時(shí)候入院、已有好轉(zhuǎn)的患者來現(xiàn)身說法,效果常比治療師自己說服還好。這類努力的第三個(gè)用途是在病人已經(jīng)對(duì)問題有領(lǐng)悟而尚不敢行動(dòng)時(shí),鼓勵(lì)其開始嘗試新的行為模式。需要注意的是,這一作用對(duì)于一些癥狀,如攻擊行為、妄想觀念,將會(huì)成為不良作用,起到“火上澆油”的效果,要慎用。治療師做以上工作的時(shí)候,已經(jīng)對(duì)病人產(chǎn)生著一般性的暗示(suggestion)效應(yīng)。治療師的聲望、職業(yè)權(quán)威、柔和而關(guān)切的聲音,安全的環(huán)境,加上正在形成的信任和信心,正在被強(qiáng)化、確認(rèn)的期望,雙方對(duì)于話題的共同關(guān)注,逐漸使對(duì)方的情緒和身體放松、安靜,對(duì)治療師發(fā)出的信息接受性逐漸增高,批判性逐漸削弱,注意越來越集中,意識(shí)相對(duì)狹窄,與主題相關(guān)的想象增加,思流受到誘導(dǎo)。這是一種放松的警覺狀態(tài)