心身醫(yī)學的技術方法

心身醫(yī)學的技術方法

心身醫(yī)學的服務技術前三篇文章介紹了心臟醫(yī)學專業(yè)領域的一些基本概念，介紹了診斷和治療的主要技術方法。從本文起,將較詳細介紹具體技術。首先推出的是治療關系技術,因為所有的診治活動都是從醫(yī)患進入互動關系開始的。臨床各科同道將會看到,近來強調的“人性化服務”理念其實早就由心身醫(yī)學操作化了;處理醫(yī)患關系的技術正好就是基于首倡“以咨客為中心”的人本主義心理治療流派,并融合了其他心理治療流派的有關理論和技術,發(fā)展成為心身醫(yī)學的基本服務技術。大家還可以體會到,心身醫(yī)學既“軟”又“硬”,既指導臨床思維,又提供實用方法。一些專家認為,中國醫(yī)務人員的水平如果僅從純粹生物醫(yī)學角度看,并不比國外同行差太多;但如果從服務角度看則相差甚遠。其中主要原因之一是,在醫(yī)患關系方面,我國醫(yī)師培養(yǎng)教育體系中空洞說教多,操作落實少。所幸的是,筆者近年來參加多種編委會、考試委員會,已經將以下主要內容整合進全國性權威教材、診療規(guī)范及考試中。建議讀者進一步查閱參考文獻。1心理治療的倫理考量治療過程發(fā)生于治療師與患者之間形成的互動關系情境中。這種關系應該是使人增強能力的,能夠與對方設身處地進行相互理解的工作關系?；颊呷绾闻c醫(yī)務人員建立關系,是治療師理解患者現(xiàn)有心理問題的一把鑰匙;反過來,醫(yī)師如何與患者建立關系,是他能否有效地制造治療性變化的一個關鍵;如何將治療師自己變成人際關系系統(tǒng)中的促變劑,是其操作性技術的核心問題。在我國,治療關系(therapeuticrelation)還沒有成為學術性的話題。一方面,我們多還只是將其當成態(tài)度問題。目前所謂的“態(tài)度”實際上主要是指文明禮貌。這僅僅是道德倫理層面的眼光。另一方面,有人熱衷于所謂“關系學”。但此類人際交往規(guī)則對心理治療所強調的治療關系卻是弊大于利。因為臨床常見的許多心身醫(yī)學問題,常常是“關系學”所強化的勢利、投機取巧和其他不良的交流行為造成的?，F(xiàn)代的醫(yī)患關系應該以平等、理性、坦誠為基礎,不是互相利用的關系。醫(yī)患間治療關系不同于隨便發(fā)生的日常社會關系。除了它的倫理學內涵之外,其實是治療技術內的一個重要范疇。治療關系技術是基本的心理治療技術,不但為精神衛(wèi)生人員所需,同時也是臨床各科醫(yī)師開展日常工作的必備技能。倫理和技術是相輔相成的兩個方面。心理治療的關系規(guī)則以規(guī)范日常人際關系的倫理為根基,但又超越了后者而有專業(yè)性的考慮。“態(tài)度好”不僅僅是出于助人的良好愿望,或是不得不遵循的社交禮貌。營造治療關系體現(xiàn)治療師臨床技術水平的高低。2建立和維持治療關系的技術2.1治療關系的特殊性:個人主義與社會文化背景要理解下述內容,應該首先說明,許多心身醫(yī)學醫(yī)師和心理治療師不把服務對象稱為“病人”,而是稱為“咨客”或“來訪者”、“當事人”,等等,在言語上和很深的內心中去除了對對方的不平等態(tài)度。具體就治療師與咨客保持的距離來說,各種治療流派的看法不同。有的發(fā)揮操縱、支配作用,充當“社會控制”角色,把病人放在很被動的位置上。如某些類型的催眠及心理教育方法即如此;有的則強調中立或“多邊結盟”,面對咨客系統(tǒng)中的誰是誰非問題,不卷入具體事務和人際糾紛中去,這是系統(tǒng)家庭治療的原則。相對于傳統(tǒng)助人者居高臨下的施舍、教化功能,甚至法官式的審判角色,有的治療師很謙遜地定義自己的作用,只想讓別人把自己當鏡子或拐棍使用,而不希望被依戀、被崇拜。這些不同的看法,反映治療師個人的倫理取向和社會文化背景。重視個人價值的現(xiàn)代西方心理治療師,較中國的治療師更加重視平等對待咨客,更少采取居高臨下的權威態(tài)勢。而不少中國病人來看病,期待的是與專家、權威發(fā)展依賴的關系。這樣的病人如果遇上偏好自主自立價值觀的治療師,也許會感到有巨大的壓力,對是否繼續(xù)依從治療產生懷疑;但如果遇上傾向權威主義的治療師,就會覺得如釋重負,馬上就形成過高的依從性。與此相應,有些醫(yī)師習慣了這種關系模式,認為患者就是來“求”我,來聽我教訓或擺布的。由于生活經驗和教育訓練的影響,每一個治療師都會有一種相對穩(wěn)定的治療關系觀念。但不能僵化死守、缺乏變通,而要依具體情境做靈活調整。在治療開始階段,治療師就得注意調整與咨客之間的價值觀差異、期待差異,努力與病人及其親屬建立起一種順當而有效的互動關系,使他們感到舒服、自在,覺得受到接納、理解,敢于與治療師一起探索隱秘的情感和思想世界。這意味著治療師可能要暫時放棄或掩飾自己的價值取向,目的是保證有適當?shù)囊缽男浴Ｔ谶@個階段,任何一種特殊的技術都還不可能發(fā)揮作用,治療師甚至還不知道與對方保持什么距離合適,也不知道要使用何種特殊理論取向的技術。治療師營造治療關系時要注意激活自己行為與對方的需要和期望相符合的那些方面,但同時又要保持獨立性。故意迎合不等于完全遷就。要為后來使對方逐步適應治療過程留出余地。按情感距離的大小,大致可以區(qū)分出三種常見的治療師位置:支持、保護的“慈母”;客觀的“教練”;疏遠的“專家”。不同的患者對治療師的位置有不同的期望,而不同的位置各有其優(yōu)點和缺點。治療師在與患者接觸的過程中,還會接受到許多別的“邀請”,誘惑或迫使其采取其他的角色并進入相應的關系。比如,一些人想與治療師發(fā)展朋友關系、商業(yè)關系,甚至性愛關系。這一類的關系對促進治療變化不利,甚至會帶來倫理、法律上的麻煩,應該避免。與求治者保持多大的距離,既有較定型的個人風格,有時也要依具體情境而定,要求治療師有“演員”的能力,讓自己進入本不喜歡但對當前有用的角色。2.2心理治療的信任首要的任務是建立信任感。約200年前,麥斯默“生物磁性療法”風靡歐洲,在大量跟隨者中造成“奇跡”般療效,如同我國近10多年來的“氣功熱”。但流行幾十年后,法國人夏科(Charcot)等人未被表面現(xiàn)象迷惑,發(fā)現(xiàn)所謂“生物磁性”并非導致療效的根本原因,而只是施術者與患者間建立和睦、親善、默契的治療關系(rapport[法文])的媒介;患者對施術者說法的信任增強了暗示性,隨后容易受到催眠,這才是產生治療效果的原因。要迅速取得信任,需要做好以下幾件事:(1)見面、互致問候:根據(jù)當?shù)亓曀?、患者及陪護人員的年齡、性別和社會身份,決定需不需要握手、鞠躬、做自我介紹。許多醫(yī)師習慣于“被人求”的地位,不太愿意主動示好,表情、姿勢的非言語交流表達出來的是被動、淡漠、困頓、厭倦、心不在焉、傲慢或缺乏自信導致的緊張、回避等不利信息,形成妨害關系的第一印象。(2)挑起話題:將對方引入治療室并讓座后,可以大致介紹環(huán)境、擺設和設備,觀察有無猶豫、警覺、挑剔或好奇的神態(tài)表情,并以此為線索寒暄、解釋幾句。隨后,用“我今天能為您做點什么?”之類的話,將發(fā)言權交給對方。(3)空間安排與設施:應該在安靜、整潔、優(yōu)雅的正規(guī)治療室進行治療。最好雙方坐同樣舒服的椅子,距離適中。不要讓無關的人旁聽。如果室內光線不均勻,不要讓病人對著光線而自己背對著光。在有攝像、音響設備或單向玻璃觀察窗的情況下,必須解釋使用的目的,承諾對對方無傷害,如泄漏隱私、商業(yè)性贏利。如果對方不同意使用這些設施,應立即關閉,并且承諾這并不影響接下來的合作。(4)減少神秘感、不安全感:一些人對精神科、心身醫(yī)學科,對心理治療懷著神秘感。其實,最好的治療關系應該是立足于自然的人際關系之上?？梢越忉屨f,心理治療并不神秘;它不過是在專業(yè)知識的指導下,進行規(guī)劃、重新學習、面對自我的過程。與兒童或與異性患者單獨談話,應設法消除不安全感。2.3情感狀態(tài)的理解正式話題開始后,治療師要神情專注;對對方不帶價值評判地用“嗯”、“請接著說”之類短句進行鼓勵。在建立初始關系之后,通過顯示對病人情感狀態(tài)的理解來深化關系。在病人做有關自己問題、處境的陳述時,治療師像一面“會說話的鏡子”,不時用略為不同于對方的詞匯“接話茬”,或做簡單的附和、評述、提問,將其話語之下那些沒有表達出來的情感、態(tài)度或思想點明或者映照出來;或者將對方以第三人稱表達的情感、態(tài)度或思想逐漸引回其自身,使其用第一人稱陳述。這樣的做法,即是情感反映的技術。設置“投情的理解”、“參與心”與“引導”功能性腹痛患者的首次心理治療訪談一位住在消化內科的中年女病人向來會診的精神科醫(yī)師急切地敘述:她每天夜里3點劇烈腹痛,在這個城市卻沒有一個醫(yī)師能診治,現(xiàn)在連護士都懷疑她裝病。她雖然表情十分痛苦,但像其他此類病人一樣,只字不提情緒方面的體驗。在這種情況下,治療師的非言語性交流行為(如表情、音調、傾聽的姿勢等)與患者情緒狀態(tài)相適應;言語上用了以下一些語句,不時插入對方語流,來幫助她梳理、意識自己的情感體驗:“嗯。這的確是個讓人心焦的問題?！薄拔蚁?你心里很煩?！薄皩?難怪你常常想哭。”“越是考慮這些問題就越是不得安寧,越是夜深人靜就越沒有人能理解。”“感謝你這么坦率。請接著說,后來怎么樣了?”“真是不容易。我看你也許還有比這更大的什么麻煩,沒能夠說出來?”幾分鐘后,病人大聲哭泣著說:“總算有人問問我心里的痛苦了。我現(xiàn)在要告訴你這一年來我的最大的心病。除了我丈夫外,我還從來沒有向別人說起過我在這件事上有什么感受。”后面的故事是有關她的獨生女與吸毒者戀愛的事。原來,她正經歷著他人難以體驗到、卻又不可告人的巨大內心沖突。及時有效地識別、回饋、反映、共享病人的情感體驗,加強對方對這些隱蔽著的體驗的感知,提高對其體驗進行理性化、言語化處理的能力,屬于治療師設身處地、將心比心地對病人進行“投情的理解”(empathicunderstanding)的過程。名詞“empathy”譯為共理心、同理心或共情)。這是治療師必備的能力。構架(structuring)技術指在對病人的問題、人格特點、人際系統(tǒng)、對治療的期望、轉診背景等有了一定了解之后,應對治療過程的性質、條件、可能的努力方向、局限性和可能達到的目標做適當?shù)亩x和解釋,使得病人能夠對自己在治療中的位置、權利和義務有較清晰的定向,避免產生依賴的意向和神秘感、困惑感、不安全感。另外,還應簡要說明每次訪談的大致時間、整個療程的大致時間及相應的費用;對于富于攻擊性的咨客系統(tǒng),可以告訴對方,治療室里可以無話不談,但不準發(fā)生吵架式的交鋒,治療師不想做居委會式的調解工作,我們最好多探究問題,少指責別人。這有點像與對方簽一份合同,目的是讓對方做出“知情同意”與“知情選擇”,提高依從性。傾聽(listening)不僅僅是采集信息的過程,也是主動接納、關切的過程;不僅要聽說出來的,還要解析“弦外之音”,有時還必須聽“無聲之音”。一些治療師認為:不說話的傾聽,以及保持沉默和短暫的靜息狀態(tài),有時比說話還重要。在深層次的治療中,治療師說的話比一般咨詢要少。但心理治療的新手最怕治療中出現(xiàn)沒有話說的空檔。遇到這種情況就以為是自己無能,做錯了事。這里涉及如何評價靜默、中斷現(xiàn)象的原因和意義,把握自己介入時機的問題。根據(jù)判斷,治療師可以決定是要給對方臺階下,尊重其思路,還是迫使其開口、鼓勵進一步表達,抑或轉變談話方向,等等。引導(leading)指治療師指引或影響病人思路的程度。舉例說,提問比只發(fā)出“嗯!”的聲音有影響力,特殊疑問句與一般疑問句又有不同:“今天我們能幫您解決些什么麻煩?”給病人很大選擇權;“如果今天的治療成功的話,你們家會發(fā)生什么變化?”讓對方的思路往未來方向、積極方向推演,但選擇余地仍較大;“你媽媽的意思好像是說,每次你一坐到鋼琴旁邊就想說頭暈、肚子痛。是這樣嗎?”讓被問的人只能選擇“是”與“不是”中的一種回答。引導的程度隨著訪談的進行越來越強,逐漸凸顯治療師帶自己流派特點的促變干預意圖。應注意自然、靈活地轉換話題卻又不失主見;避免讓對方覺得生硬、傲慢、太具操縱性,否則易引起阻抗。在這個方面最難處理的情況見于年輕治療師面對年齡大、社會地位高的病人時,比如在干部病房,醫(yī)患交流與其他科不同。面對身份特殊、通常很有主見、不容易信任人、對治療后果考慮較多的患者,醫(yī)師較溫和、謙讓,有些治療干預在實施前要做許多鋪墊,這個過程有時會很長、很迂回曲折。涉及這些人的家庭、性問題及與其他人的關系問題時,尤其要謹慎試探,不宜太勉強。使用讓病人感到寬慰、安心(reassurance)和承諾的關系技術,是向病人提供支持、保證,首要的作用是對其行為及有適應性的信念系統(tǒng)進行強化性的獎賞,并培植對于將來獎賞的期望,使其對不斷深入地探討問題、解決問題保持興趣?！澳闩浜系煤芎?有些人對心理治療很有悟性,你應該算其中的一個;你很理智;你非常能干;這事考慮得真周到;你過去碰到的麻煩比現(xiàn)在還大,這次你也一定能解決那個問題;你會在幾天之內感到越來越好,……”等等話語,能夠起這樣的作用。另一個直接的作用是降低焦慮和不安全感。但適度的焦慮、緊張、困惑,對于激發(fā)和維持有利于發(fā)展和變化的動機是有益的,不一定要讓病人馬上獲得“吃定心丸”般的安撫效應,那樣會助長依賴。病人會想:“終于找到救命恩人了。我的問題可以完全交給他了?！痹S多療病者,尤其是江湖醫(yī)生、民間健身術者,喜歡這種“奇跡”效果,而心理治療在初始階段不要走那么遠。這不僅是技術問題,也是一個倫理學問題,因為不切實際的擔保與欺騙無異。不過,在有些情況下,做出有信心的保障很有必要。合同中的確保合作信心的充分發(fā)揮對于伴有激越癥狀、自殺意念的抑郁癥患者,對于有驚恐發(fā)作的焦慮癥患者,要讓其較早獲得信心,為進一步的治療贏得寶貴的耐性。即使是采取以藥物治療為主的方案,也得讓其了解治療的前景,對治療藥物可能產生的不良反應做出解釋,告訴這些不良反應能夠克服,不會留下持久的后遺癥。對驚恐發(fā)作病人可以說:“我對治療焦慮癥是有信心的。一般來說,這種病的療效是好的。但對于你的病何時好轉,好轉到什么程度,我現(xiàn)在不打保票,因為治療還需要你的合作和努力。不過,我現(xiàn)在能夠保證兩點:那種腦子失控、要發(fā)瘋的感覺肯定不會轉變成真正的精神病;那種心狂跳、氣接不上來、頭暈的癥狀肯定不會導致你馬上倒地死掉?！庇械牟∪藢ζ洳±硇睦眢w驗感到羞恥、有罪孽感或驚恐萬狀。在沒有與醫(yī)師或其他人交流,沒有得知明確診斷的情況下,他們以為自己的問題是什么舉世無雙的大災難。這時,告訴他“這不過是精神科常見多發(fā)病,有成功案例”,能樹立合作信心。住院病人,如抑郁癥患者剛入院時,對醫(yī)師的話將信將疑,可請因類似病情而早些時候入院、已有好轉的患者來現(xiàn)身說法,效果常比治療師自己說服還好。這類努力的第三個用途是在病人已經對問題有領悟而尚不敢行動時,鼓勵其開始嘗試新的行為模式。需要注意的是,這一作用對于一些癥狀,如攻擊行為、妄想觀念,將會成為不良作用,起到“火上澆油”的效果,要慎用。治療師做以上工作的時候,已經對病人產生著一般性的暗示(suggestion)效應。治療師的聲望、職業(yè)權威、柔和而關切的聲音,安全的環(huán)境,加上正在形成的信任和信心,正在被強化、確認的期望,雙方對于話題的共同關注,逐漸使對方的情緒和身體放松、安靜,對治療師發(fā)出的信息接受性逐漸增高,批判性逐漸削弱,注意越來越集中,意識相對狹窄,與主題相關的想象增加,思流受到誘導。這是一種放松的警覺狀態(tài)