臨床基本技能考核項目和考評標準-體格檢查

臨床基本技能考核項目和考評標準體格檢查（一）頸部檢查(標準分100分)1、被檢者體位：頸部的檢查應在平靜、自然的狀態(tài)下進行，被檢查者最好采取舒適坐位，解開內衣，暴露頸部和肩部。如病人臥位，也應盡量充分暴露。檢查時手法應輕柔，當懷疑頸椎有疾病時更應注意。2、頸部外形與分區(qū)：正常人頸部直立，兩側對稱，男性甲狀軟骨比較突出，轉頭時可見胸鎖乳突肌突起。觀察時注意頸前三角及頸后三角局部有無腫塊、瘢痕和兩側是否對稱。3、頸部姿勢與運動：正常人坐位時頸部直立，伸曲、轉動自如，檢查時應注意頸部靜態(tài)與動態(tài)的改變，如頭部能否抬起、頭部有否偏斜、頭部復正時有無異常表現及疼痛、有無頸項強直等。4、頸部皮膚及包塊：檢查時注意有無蜘蛛痣、感染及其他局限性或廣泛性病變；頸部有無包塊，包塊部位、數目、大小、質地、活動度、與臨近的關系和有無壓痛等特點。5、頸部血管：正常人去枕平臥時頸靜脈是充盈的，但在坐位或半坐位（即上身與水平面呈450角）時，頸靜脈是塌陷的。在坐位或半坐位時，如頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動，均為異常表現。此外，應該觀察頸動脈的搏動，聽診頸部血管的雜音及有否放射、雜音的部位及性質等。6、甲狀腺檢查：詳見見《甲狀腺檢查》。7、氣管檢查：正常人氣管位于頸前正中部，檢查時，醫(yī)師將示指與環(huán)指分別置于兩側胸鎖關節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指之間。

（二）甲狀腺檢查(標準分100分)l、被檢者體位。2、視診：觀察甲狀腺大小和對稱性。正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期甲狀腺可略增大，檢查時囑被檢者做吞咽動作，可見甲狀腺隨吞咽動作而向上移動，如不易辨認時，再讓被檢者兩手放于枕后，頭向后仰，再進行觀察即較明顯。3、觸診：前面觸診：檢查者站在受檢者前面用一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手食指，中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。檢查者用食指從胸骨上切跡向上觸摸檢查甲狀腺峽部。后面觸診：檢查者站在受檢者背后，用一手食中指施壓手一側甲狀腺軟骨將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動作重復檢查。用同樣方法檢查另一側甲狀腺。檢查后應記述：甲狀腺腫大的程度、性質、對稱性、硬度、表面情況(平滑或有結節(jié))、壓痛、對氣管的影響、有無震顫及雜音等。4、聽診：當觸到甲狀腺腫大時，用鐘型聽診器直接放到腫大的甲狀腺上，如聽到低調的連續(xù)性靜脈“翁鳴”音，對診斷甲狀腺功能亢進很有幫助。在彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進者還可聽到收縮期動脈雜音。甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為I度：能看到腫大又能觸及但在胸鎖乳突肌以內為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌者即為Ⅲ度。5、甲狀腺功能亢進患者除突眼外還有以下眼征：檢查體位姿態(tài)不正確扣1分；視診敘述不全扣3分；觸診手法不正確扣8分；甲狀腺腫大記述不全扣2分；聽診不正確扣2分；甲狀腺腫大分度敘述不全扣2分。提問不能回答每題扣5分，回答不全每題扣2分。復習題l、甲狀腺觸診如何檢查?2、甲狀腺腫大如何分度?如何記述?3、甲狀腺功能亢進眼征如何檢查?（三）、乳房檢查(標準分100分)檢查乳房應在光線明亮處，讓病人(被檢者)坐正，解開或脫去上衣，兩臂下垂，務使雙乳房充分顯露，便于對比。1、視診：認真細致的視診可獲得很多有診斷意義的體征。(1)一般觀察：在正常情況下，雙側乳房的大小、位置和外形應對稱。明顯不對稱者見于一側乳房發(fā)育不全，先天畸形、囊性病變、炎癥或腫瘤等。有時乳房深部癌腫侵及Cooper韌帶，可引起病變部位皮膚的收縮和凹陷。這一現象在病人雙臂交叉于頸后或前俯上半身時，或用手抬高整個乳房時尤為明顯，一側乳房表淺靜脈擴張常是晚期乳癌或肉瘤的象征。(2)乳頭：正常乳頭雙側的位置和高低對稱，如附近有癌腫或慢性炎癥，乳頭可被牽向病灶側。乳頭深部癌腫可使乳頭內陷。要注意乳頭有無糜爛、破潰和溢液，必要時可擠壓乳腺以觀察之。乳頭有溢液表示乳腺導管有病變，應注意顏色及性質，鮮紅色血性溢液多見于乳腺導管內乳頭狀瘤，少數見于乳管內癌。黃色或黃綠色溢液常是乳房囊性增生的表現，偶見于乳癌。(3)乳房皮膚：乳房有急性感染時，局部皮膚有紅、腫、熱、壓痛。大范圍發(fā)紅充血伴水腫時，應警惕炎性乳癌的可能。表淺慢性炎癥病灶常使皮膚呈暗紅色，見于乳房結核。癌細胞侵入乳房表淺淋巴管引起堵塞，可導致淋巴水腫而使乳房皮膚呈“桔皮樣”改變。2、觸診：重點了解乳房有無腫塊及其性質。讓病人采取坐位，兩臂自然下垂。但對乳房肥大而松馳下垂的患者，最好采取臥位，在檢查側的肩部置一枕墊，以便于檢查位于乳房深部的腫塊。檢查乳房，左乳用右手，右乳用左手，檢查左乳房，沿順時鐘方向按順序依次檢查乳房的外上(包括向腋窩延伸的角部)、外下、內下、內上和中央五個區(qū)域。檢查右乳房則進行逆時針方向同左乳房檢查方法。觸診時勿用手指抓捏，否則正常乳房組織也會被誤認為乳房腫塊。正確的方法是手指掌面平放于乳房上按順序進行觸診。如觸摸到乳房腫塊時，應描述部位、外形、大小、數目、質度、活動度、有無壓痛、邊界是否清楚，與周圍皮膚及組織是否粘連等。3、腋窩淋巴結檢查：檢查者面對病人，用右手檢查左腋，左手檢查右腋，以左腋為例，左手舉起病人的左上肢，用右手伸人其腋頂，手指掌面對著病人的胸臂，然后囑病人放下左上肢，擱置在檢查者的右前臂上，用滑移動作自上而下觸摸中央組淋巴結。繼而將手指掌面轉向腋窩前壁，再觸摸胸肌組淋巴結。觸摸腋窩后壁肩胛下組淋巴結時，應站在病人背后，觸摸背闊肌前內面。最后檢查鎖骨下及鎖骨上淋巴結。應用同樣方法檢查對側。觸摸到淋巴結時，則應注意其位置、大小、數目、硬度和移動度。被檢者與檢查者體位姿態(tài)不正確扣1分；視診敘述不全扣3分；觸診手法不正確扣8分；乳房腫瘤描述不全扣2分；腋窩淋巴結檢查手法不正確扣8分。不會檢查扣lO分。

不能回答提問題扣5分，回答不全每題扣2分。復習題：l、乳房視診有哪些內容?2、乳房如何進行觸診?觸捫到乳房腫塊如何描述?3、腋窩淋巴結如何檢查?（四）、肺檢查(標準分100分)1、視診：(15分)注意呼吸運動類型、深度、頻率、節(jié)律以及呼吸運動有無受限或吸氣性呼吸困難等。5項，每少l項扣3分。正常人呼吸運動均勻，兩側對稱，深度適中，16―18分次／分鐘。男性以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸運動為主。2、觸診：(25分)(1)呼吸運動觸診：檢查者面對病人，兩手指撒開，分別置于病人胸廓兩側對稱部位，拇指在前正中線相遇，囑病人作深呼吸運動，比較兩側胸廓運動是否對稱。(2)觸覺語音震顫檢查：檢查者用兩手掌或手掌尺側緣，輕輕平貼于胸壁對稱部位，囑病人重復說“一、二、三”或拉長聲音說“一”，自上至下，從內到外比較兩側相應部位語音震動感的異同，注意有無增強或減弱。(3)胸膜摩擦感檢查法：以手掌緊貼前胸壁下部或胸側壁下部，囑病人作深呼吸運動，于纖維索性胸膜炎時，有如皮革相互摩擦的感覺。3項，每少l項扣8分，檢查方法不正確扣10分。3、叩診：(30分)肺部叩診包括肺定界叩診，肺部兩側比較叩診以及下界移動叩診。(1)比較叩診：叩診部位應自上而下，由前面、側面到后面，作左右兩側對稱部位比較叩診，同時注意音響的變化。叩前胸和側胸時，板指平貼肋間隙，與肋骨平行；叩肩胛問區(qū)時，板指與脊柱平行；叩肩胛下區(qū)時，板指與肋間隙平行。(2)肺界叩診：①肺上界叩診；叩肺尖寬度又稱Kronig峽;②肺下界叩診：一般沿鎖骨中線、腋中線、肩胛線進行，正常人肺下界分別為6、8、10肋骨水平。(3)肺下界移動度：正常人上下移動約6―8cm。3項，每少1項扣10分，檢查方法不正確每處扣15分。4、聽診：(30分)聽診包括呼吸音、?音、語音共振及胸膜摩擦音。室內應安靜、溫暖，病人可取坐位或臥位，囑病人微張口作較深而均勻的呼吸，但不發(fā)聲。(1)呼吸音：按順序由上到下，由前到后，左右對稱、部位對比。注意肺泡呼吸音的異常改變。包括肺泡呼吸音減弱消失或增強；呼吸期延長；斷續(xù)呼吸音，還應注意有無異常的呼吸音。(2)

?音：是呼吸音以外的附加音。分干?音(分為鼾音及哨笛音)和濕?音即水泡音(分為大、中、小三種)。(3)語音共振(聽覺語音)檢查：囑病人按平時說話的聲音說“一、二、三”，檢查者用聽診器在病人胸壁上可聽到柔和、模糊的聲音即為聽覺語音。若聽到響亮、字音清晰的聲音，稱支氣管語音。(4)胸膜摩擦音：正常人無此音。當胸膜腔有炎癥，胸膜表面粗糙，呼吸時可聽到壁層與臟層胸膜摩擦音。在吸氣末或呼吸開始時較易聽到，屏止呼吸時消失，深呼吸及昕診器加壓時，聲音常更清楚。4項，每少1項扣8分，檢查方法不正確每處扣2分。復習題：l、呼吸運動觸診如何檢查?2、觸覺語音震顫和胸膜摩擦音如何檢查?3、肺界如何叩診?4、?音和語音共振如何檢查?（五）、心臟檢查(標準分100分)l、視診：(7分)(1)心前區(qū)隆起：主要見于先天性心臟病，風濕病伴右室增大及心包積液病。(2)心尖搏動：觀察其位置、強弱、范圍、有無負性心尖搏動。正常人位于左第5肋間隙鎖骨中線內側0.5-lcm處，范圍約為2-2.5cm直徑。部分正常人見不到心尖搏動。(3)心前區(qū)及其他部位的異常搏動：胸骨左緣3、4肋間搏動，見于右心室肥大；劍突下搏動見于肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，也可由腹主動脈搏動引起。鑒別方法：讓病人行深呼吸，在深吸氣時，如搏動增強為右室搏動；減弱則為腹主動脈搏動。3項，每少1項扣2分。2、觸診：(15分)(1)心尖搏動及心前區(qū)搏動：用觸診進一步證實視診所見。以確定心尖搏動的準確位置、強度和有無抬舉性。(2)震顫：用手掌或手掌尺側小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無一種細小震動感即貓喘。如有震顫，應注意其部位及時期(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。(3)心包摩擦感：心包炎時，兩層粗糙的心包膜互相摩擦產生振動，在心前區(qū)即胸骨左緣第4肋間處可觸到一種連續(xù)性摩擦感。病^坐位及深呼氣末易觸及，收縮期明顯。3項，每少1項扣5分，檢查方法不正確扣10分。3、叩診：(30分)(1)體位：平臥位或坐位(2)叩診方法：叩診時應采用輕叩法，以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位，其他四指不應接觸胸壁；當受檢者取坐位時板指與肋間垂直；若受檢查者為平仰臥位則板指與肋間平行；以右手中指及右腕關節(jié)活動叩擊板指，以聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。(3)叩診順序：其順序是先叩左界，后右界，由下而上，向外向內。左側在心尖搏動外2―3cm處開始逐個肋間向上，直至第2肋間。右界扣診時先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。對各肋間叩出的濁音界作出標記。(4)測量前正中線與鎖骨中線距離，并根據叩診結果作出心臟大小是否正常的結論。(1)、(2)、(4)項，每少l項扣6分，(3)項12分，缺叩左界或右界扣6分。4、聽診：(48分)(1)聽診順序：心臟聽診的規(guī)范順序是按逆時鐘方向依次聽診，即從二尖瓣區(qū)(心尖部)開始一肺動脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間一+主動脈瓣區(qū)(胸骨右緣第二肋間)一主動動脈第二聽診區(qū)(胸骨左緣第3肋間)一三尖瓣區(qū)(在胸骨體端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間)，這一檢查順序易學易記，不會遺漏，較其他心臟聽診順序為佳。(2)聽診內容：包括①心率(成人正常為60-100次／分鐘，3歲以下小兒常超過110次／分鐘)；②心律(正常成人心跳的節(jié)律是規(guī)整的，在健康青年及兒童可有竇性心律不齊。常見的心律失常有過早搏動和心房顫動)；③心音：正常心音分為一、二、三、四心音，通常聽到的是第一、第二心音，在兒童及青年少年時期，有時可聽到第三心音，第四心音一般聽不到。然后注意強度、性質改變，有無分裂，以及呼吸對其影響；④額外心音。(奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音、噴射音等)。⑤雜音：聽診時注意雜音的部位、時期、性質、強度(收縮期雜音的強度分為六級)及傳導，體位、呼吸和運動對雜音的影響；⑥心包摩擦音。7項少l項扣7分；順序及內容顛倒扣10分；檢查充去不正確扣20分。復習題：l、在什么情況下出現心前區(qū)及其他部位的搏動?如何鑒別?2、心臟觸診有哪些內容?3、心臟左右界如何叩診?4、心臟聽診包括哪內容?心臟聽診順序如何?（六）、腹部檢查(標準分100分)l、視診：(10分)腹部視診包括：①腹部外形：特別注意腹部是否膨隆或凹陷；②腹部呼吸運動：呼吸運動受限或消失見于急性腹膜炎、大量腹水及隔肌麻痹；③腹壁靜脈：腹壁靜脈怒張見于肝硬化及上、下腔靜脈梗阻．檢查時注意血流方向;④胃、腸型和蠕動波：幽門梗阻病人于上腹部可見胃型或蠕動波。腸梗阻病人可見梯形腸型，蠕動方向不一致：⑤上腹部搏動：可見于右室肥大、腹主動脈瘤、三尖瓣關閉不。全。急腹癥時要注意①、②、⑤三項。5項，每少1項扣2分，順序顛倒或敘述不全扣5分。2、觸診：(35分)觸診是腹部檢查的主要方法。觸診可以進～步確定視診所見，補充視診之不足，并為叩診、聽診提示重點。有些腹部疾病的診斷，觸診有重要作用，例如急性闌尾炎、宮外孕等。腹部觸診時，被檢查者一般采取仰臥位，醫(yī)師應站立于被檢者右側，面對被檢查者，前臂應與其腹部表面在同一水平，檢查時態(tài)度和藹，手掌溫暖，動作輕柔，由淺人深，從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)域。―般自左下腹部開始，循逆時針方向，由下而上，先左后(1)觸診方法：①淺觸診法：用手掌輕放腹壁上，利用掌指關節(jié)的輕巧力量進行滑行觸摸，以檢查腹壁的緊張度及有無壓痛、腫塊或搏動感。②深部滑行觸診法：醫(yī)生用手掌及腕關節(jié)的力量，逐漸加壓以觸摸腹腔臟器或肺塊。觸診肝、脾下緣時，檢查者右手指并攏，自下腹開始，配合呼吸運動。自下而上向季肋緣移動觸診，呼吸時手指端壓向深部，吸氣時施壓指端保持于原位，以觸知肝、脾的下緣。③雙手觸診法：醫(yī)生左手放于病人的腰部，并向前頂推所檢查的臟器，使被檢查的臟器置于雙手合診的位置，囑病人呼吸運動，當右手向下觸摸時，較易觸及腎下界。此法主要用于腎臟的觸診，亦可用于脾臟的觸診。④深壓觸診法：以手指深壓腹部的一定位置，明確有無壓痛，在深壓痛的基礎上迅速將手指抬起，如此時病人感覺腹痛明顯加重，并有痛苦表情，即為反跳痛。是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。⑤沖擊觸診法：檢查者將右手2―4指并攏，采用與腹壁垂直的角度，作快速及連續(xù)2―3次的沖擊動作，將臟器或腫塊表面的腹水沖開，而腫大的臟器或腫塊隨之浮起，指端即可觸及臟器的大小及表面情況。適用于病人有腹水時檢查腹腔內腫大的臟器或腫塊。⑥鉤指觸診法：本法適用于腹壁薄軟者和兒童。檢查者將右手指，彎成鉤狀，右手掌放在病人右前胸下部，囑病人作腹式呼吸，檢查者隨吸氣而利用鉤狀指尖，以迎觸下移的肝臟邊緣。6種方法，每少1種扣3分，順序顛倒或敘述不全再扣2分。

(2)觸診內容①腹壁緊張度：正常腹壁柔軟。腹壁緊張度增加見于腹腔炎癥、血腹、大量腹水等。②壓痛及反跳痛：正常無壓痛及反跳痛。當腹腔臟器的炎癥未累及壁層腹膜時僅有壓痛；炎癥累及壁層腹膜時即可引起反跳痛。需鑒別壓痛是否起源于腹壁或皮膚，即可試將痛區(qū)腹壁抓起，若疼痛加劇，則起源于腹壁或皮膚，否則起源于腹腔內。③肝臟：主要用于了解肝下緣的變化和硬度等。被檢查者應采取仰臥位，兩側膝關節(jié)彎曲，使腹壁放松。肝臟觸診法有單手觸診、雙手觸診、鉤指觸診三種方法。檢查者的位置隨采用的方法而異。正常成人的肝臟一般觸不到，僅少數人觸及肝下緣，但在1cm以內，在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內，質軟光滑無壓痛。當觸及肝下緣時，這時應叩肝上界，以確認肝是否腫大。肝腫大可見．于肝炎、肝腫瘤、肝膿腫、肝瘀血等。觸及肝臟時，應詳細描述其大小、質地、形態(tài)、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感，有無震顫等。④膽囊：可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法。正常膽囊不能觸及。如在右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形、張力較高的包塊，隨呼吸上、下移動，即為腫大的膽囊。膽囊腫大，有囊性感和明顯壓痛者見于急性膽囊炎。壺腹周圍癌引起的膽囊腫大無壓痛。膽囊腫大，有實性感者，可見于膽囊結石或膽囊癌。

膽囊觸痛檢查法：醫(yī)師以左手掌平放于病人的右肋緣部，將拇指指腹勾壓于右腹直肌外緣與肋弓交界(膽囊點)處，首先以大拇指漸用力按壓腹壁，囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣中因疼痛而突然停止，則稱墨菲氏征(Murphy)陽性，又稱為膽囊觸痛征。⑤脾臟：正常情況下脾臟不能觸及。脾臟明顯腫大而位置又較表淺時，可用淺部觸診法。如果腫大的脾臟位置較深，用雙手觸診法進行檢查。臨床實際中，常將腫大的脾臟分為輕度、中度、高度二種。輕度腫大時，脾緣不超過肋下2cm；中度腫大自2cm至臍水平線以上；超過臍水平線或前正中線為高度腫大，即巨脾。⑥腎臟：一般用雙手觸診法：正常人的腎臟一般不易觸及，小兒或消瘦者可能觸及右腎下極。觸診腎臟時應注意其大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)和移動度等。壓痛點：

(Ⅰ)季肋點：在第10肋骨前端；

(Ⅱ)上輸尿管點：在臍水平線腹直肌外緣：

(Ⅲ)中輸尿管點：在兩髂前E棘連線與通過恥骨結節(jié)垂直線的相交點，相當于輸尿管進入骨盆腔之處；

(Ⅳ)肋脊點：背部第12肋骨與脊柱夾角的頂點；

(V)肋腰點：第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點。當腎臟和尿路有炎癥或結石病變時，E述各點可有壓痛。⑦膀胱：正常膀胱空虛時不易觸到。充盈的膀胱可在恥骨上方觸及，呈半王彬囊樣感。膀胱觸診一般采用單手濘，亍觸診法。⑧胰腺：胰腺位于腹膜后，位置較深，正常不能觸及。⑨腹部腫塊：多由于腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎癥性包塊、腫大的淋巴結所形成。檢查時應注意位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度與鄰近臟器的關系。⑩液波震顫：病人平臥，醫(yī)師用一手的掌面輕貼于病人一側腹壁，另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對側腹部，如腹腔內有大量游離腹水，可有液波感或稱液波震顫。⑩振水音：在胃內有多量液體及氣體存留時可出現振水音。檢查時病人仰臥，醫(yī)生以一耳湊近上腹部，以沖擊觸診法振動胃部，即可聽到氣、液撞擊的聲音。正常腹部可觸到的臟器：包括肝(肋下小于lcm)、右腎下極、腹主動脈搏動、腰椎椎體、乙狀結腸、盲腸及橫結腸。腹部觸診11項，每少1項扣1．5分，檢查方法不正確扣15分．觸診中以腹壁緊張度及壓痛反跳痛、肝臟觸診較重要。3、叩診：(40分)有直接叩診法和間接叩診法兩種，一般采用間接叩診，因其較為可靠。(1)肝叩診：①肝上界叩診：沿右鎖骨中線各肋問從上至下叩診，叩診音由清音轉為濁音即肝j二界。正常肝上界位于第5肋間。當觸及肝下緣時，應叩肝上界以確定肝臟是否真正腫大。正常肝濁音區(qū)(右鎖骨中線)為9一llcm②肝下界叩診：肝下界與結腸、胃等腹腔臟器重疊，故叩診準確性差。③肝區(qū)叩擊痛：以左手掌平放患者肝區(qū)，右手握拳用輕到中度的力量叩擊左手背，出現疼痛者稱肝叩擊痛，見于臟膿腫、肝炎等。(2)(3)脾叩診：(4)腎叩診：將左手平放于病人肋脊角，右手握拳用輕到中度的力量叩擊左手背。正常無腎叩擊痛。(5)膀胱叩診：從臍下叩至恥骨聯合上方，用以了解膀胱充盈度。(6)移動性濁音叩診法：主要用于檢查有無腹水存在，病人取平臥位，從臍部向兩側叩診。如有腹水，由于腸曲浮動在臍部或腹中部為鼓音，而叩腹側壁時則為濁音。再讓病人轉向對側位，腹水亦轉移至對側下部，而上部叩診濁音變?yōu)楣囊?，這種隨體位轉換而改變的濁音稱移動性濁音。一般腹水在100ml上時，即可查出移動性濁音。肝濁音界及移動性濁音兩項較重要。6項，每少l項扣7分，順序顛倒扣5分，檢查方法不正確扣20分。4、聽診：(15分)(1)腸鳴音：聽診3-5分鐘，注意其頻率、音調及強度。正常頻率為4―5次/分鐘，超過10次/分鐘為頻率增多，0―1次／3―5分鐘稱腸鳴音或弱或消失，見于麻痹性腸梗阻。腸鳴音高亢，甚至呈叮鐺聲或金屬音者，見于機械性腸梗阻。此項較重要。(2)血管雜音：腹主動脈瘤可聽到收縮期雜音；腎動脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期吹風性雜音；肝癌腫塊壓迫肝動脈或腹主動脈時，可聽到收縮期吹風性雜音；肝硬化門脈高壓腹壁靜脈怒張?？陕牭届o脈嗡鳴聲。(3)摩擦音：在脾梗塞、脾、肝周圍炎癥累及局腹部情況下，在相應部位深吸氣時可聽到摩擦音。3項，每少1項扣5分，順序顛倒或描述不全扣3分。檢查方法不正確扣10分。復習題：l、腹部視診內容有哪些?在急腹癥時，有哪幾項最重要?2、腹部觸診方法有幾種?觸診內容有哪些?在急腹癥時有哪幾項最重要?3、腹部叩診內容有哪些?在急腹癥時有哪幾項最重要?4、腹部聽診內容有哪項?哪幾項最重要?（七）、神經系統(tǒng)檢查(標準分100分)1、淺反射(1)角膜反射：囑被檢查者向上方注視，醫(yī)師用細棉簽，纖維由角膜外緣向內輕觸被檢者角膜，正常時眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射；刺激―傾引起、對側眼瞼閉合稱為間接角膜反射。同側直接角膜反射消失，對側間接角膜反射存在，提示同側面神經癱瘓；凡雙側直、間接角膜反射均消失，三叉神經病變；深昏迷角膜反射消失。(2)腹壁反射：病人仰臥屈曲雙膝，用棉簽桿或叩診錘柄分別沿肋緣下、臍平及腹股溝上的平行方向，由外側向內側在腹壁上按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。正常在受刺激的部位可見腹壁肌收縮，上部反射消失見于胸髓7―8節(jié)病損，中部反射消失見于胸髓9一10節(jié)病損，下部反射消失見于胸髓11―12節(jié)病損。雙側上、中下三部反射消失見于昏迷和急性腹膜炎病人。一側腹壁反射消失見于同側錐體束病損。肥胖者、老年人及經產婦由于腹壁松馳，也會出現腹壁反射減弱或消失。(3)提睪反射：用棉簽桿或叩診錘柄由下向上輕劃股內側上方的皮膚，可引起同側提睪肌收縮，睪丸上提。雙側反射消失見于腰髓1―2節(jié)段病變，―側反射減弱或消失提示錐體束損害。(4)跖反射：患者仰臥、下肢伸直，檢查者手持患者踝部、用鈍頭竹簽劃足底外側，由足跟向前至小趾跖關節(jié)處轉向拇指側，正常反成為足跖屈曲(即Babinski征陰性)。反射消失為骶髂1―2節(jié)受損。4項每少1項扣1分，順序顛倒或檢查方法不正確或描述不全每處扣O．5分。2、深反射(1)肱二頭肌反射：被檢查前臂展曲900，檢查者以左拇指置于肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊拇指甲，引起屈肘動作。反射中樞在頸脊5-6節(jié)。(2)肱三頭肌反射：檢查者以左手托住病人前臂及肘關節(jié)，使上肢肘部屈曲，用叩診錘叩擊尺骨鷹嘴突上方的肱三頭肌腱，正常反應為肱三頭肌收縮，引趣前臂稍伸展。反射中樞在頸脊6-7節(jié)。(3)頸脊5-6節(jié)(4)膝反射：病人坐位，小腿自然下垂，或取臣啦，醫(yī)師用左手在?窩部托起下肢使之屈曲120，叩擊膝蓋臏骨下股四頭肌腱，可引起小腿伸展運動。反射中樞在腰脊2-4節(jié)。(5)跟腱反射：病人仰臥，髖及膝關節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位，醫(yī)師左手輕托病人足底，并稍使足部背屈，輕叩跟腱，正常反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞在骶脊1-2節(jié)。(6)霍夫曼氏征(Hoffmann,sSign)：醫(yī)師左手持病人腕關節(jié)上方，右手以中指及示指夾持病人中指，稍向上提，然后以拇指迅速彈刮病人中指指甲，引起拇指和其他手掌屈，稱為陽性反應，提示上肢錐體束損害。(7)陣攣(Clonus)：髕陣攣(Patellaclonus)：囑病人下肢伸直，醫(yī)師用拇指及示指捏住髕骨上緣，用力向遠端方向快速連續(xù)推動數次，且保持一定推力。陽性反應為股四頭肌節(jié)律性收縮致使髕骨上下運動。踝陣攣：醫(yī)師一手握住病人小腿，另一手突然將病人足底推向背屈，并持續(xù)加壓力，如踝關節(jié)部有自發(fā)的節(jié)律性伸屈性運動，為踝陣攣陽性。7項,每少1項扣2分，順序顛倒或檢查方法不正確每處扣1分。3、病理反射①巴彬斯基氏征(Babinsld’s

sign)：以棉簽桿或叩診錘柄沿足底外側以后向前輕劃，至小趾跟部再轉向拇趾側，正常反應為拇趾及其它四趾跖屈，稱為正常跖反射；如拇趾背伸，其余四趾呈扇形展開則為巴彬斯基征陽性。②奧本海姆氏征(Oppenheim,s

Sign)：醫(yī)師用拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，出現拇趾背屈余四趾扇形展開者為陽性。③戈登氏征(Gordon,sSign)：醫(yī)師用拇指和其它四指以一定力量握擠用}腸肌，出現拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽性。3項，每少1項扣2分，順序顛倒或檢查不正確每征扣1分。4、腦膜刺激征：①頸強直：病人仰臥，以左手托病人枕部右手置于胸前，作被動屈頸動作以測試頸肌抵抗力，如無全身肌張力增高，頸部被動前屈時有明顯抵抗增強即為頸強直。

②

克匿格氏征(Kernig,sSign)：病人仰臥，先將――側髖關節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿伸膝，正常人可將膝關節(jié)伸達135度以上，陽性表現為伸膝受限