-猝死預(yù)警無創(chuàng)心電指標(biāo)的評價及應(yīng)用課件

猝死預(yù)警無創(chuàng)心電指標(biāo)的評價及應(yīng)用山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院王紅宇猝死預(yù)警無創(chuàng)心電指標(biāo)的評價及應(yīng)用山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院定義心臟性猝死：《國際疾病分類》第10版將心臟性猝死（SCD）定義為因任何心臟疾病引起并發(fā)生在院外、急診或到達(dá)醫(yī)院時已經(jīng)發(fā)生的死亡。此外，死亡必須發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1小時以內(nèi)。區(qū)別其他死亡我國SCD總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬例/年由北京阜外心血管病醫(yī)院華偉和張澍教授牽頭開展的我國十五攻關(guān)項目——關(guān)于我國心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果定義心臟性猝死：《國際疾病分類》第10版將心臟首次得出中國心臟性猝死（SCD）發(fā)生率為41.84例/10萬人。若以13億人口推算，我國SCD總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬例/年，位居全球各國之首。由此提示，中國SCD防治工作任務(wù)艱巨。發(fā)生猝死1/3危重病人，1/3器質(zhì)性疾病患者，1/3正常人。（IncidenceofSuddenCardiacDeathinChina：Analysisof4RegionalPopulations）（JAmCollCardiol2009，54(12):1110）。首次得出中國心臟性猝死（SCD）發(fā)生率為41.84例/10萬指南無創(chuàng)指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)心電圖：QRS波寬度；QT間期和QT間期離散度；心室晚電位；短程心率變異性動態(tài)心電圖：室性早搏和非持續(xù)性室速；長程心率變異性；竇性心率震蕩運(yùn)動試驗和功能狀態(tài)：運(yùn)動能力和NYHA分級；運(yùn)動后心率恢復(fù)和恢復(fù)期室性早搏；T波電交替壓力感受器敏感性指南討論的猝死預(yù)測無創(chuàng)指標(biāo)主要針對缺血性、擴(kuò)張型和肥厚型心肌病的危險分層。無創(chuàng)技術(shù)對心臟性猝死危險分層的專家共識2008指南無創(chuàng)指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)無創(chuàng)技術(shù)對心臟性心電機(jī)理歸類心率變異性除極、傳導(dǎo)異常復(fù)極異常

心電紊亂猝死短程心率變異性；長程心率變異性；竇性心率震蕩；室性早搏和非持續(xù)性室速；QRS波群寬度；心室晚電位；運(yùn)動后心率恢復(fù)和恢復(fù)期室性早搏；QT間期和QT間期離散度；

T波電交替。心電機(jī)理歸類心率變異性除極、傳導(dǎo)異常復(fù)極異常心電紊亂猝死心律失常機(jī)制自律性異常

折返

觸發(fā)猝死心電紊亂心律失常機(jī)制自律性異常折返觸發(fā)跨壁離散電變化心室除極不同步：心室游離壁的除極順序是從心內(nèi)膜向心外膜，而乳頭肌區(qū)域心肌除極順序是從心肌中層同時向心內(nèi)膜和心外膜擴(kuò)展。部分心肌提早復(fù)極：左室前壁和后壁的廣闊區(qū)域除極較早而左室側(cè)壁和后基底部以及右室除極化較遲?？绫谛募?fù)極離散：心內(nèi)膜、心外膜、心肌中層電變化源于離子流引自盧才義陳棋跨壁離散電變化心室除極不同步：心室游離壁的除極順序是從心內(nèi)膜跨壁離散離子流變化離子流的區(qū)域性差異：心外膜下心肌細(xì)胞的動作電位1、2、3期Ito、Ikr、Iks、Ica、Ik-ACH、Ik-ATP增強(qiáng)和內(nèi)向Ina減弱導(dǎo)致電位降低，而心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞無類似變化，引起了動作電位2相和3相跨膜電壓梯度增大，可出現(xiàn)較明顯的J波及ST段抬高。發(fā)生心臟性猝死機(jī)理：J波出現(xiàn)和ST段抬高代表心肌離子流改變，動作電位2相和3相跨壁復(fù)極離散增加，誘發(fā)二位相折返，發(fā)生心室顫動、猝死。離子流變化源于遺傳引自郭繼鴻心室復(fù)極儲備臨床心電學(xué)雜志2010.08.19（4）301跨壁離散離子流變化離子流的區(qū)域性差異：心外膜下心肌細(xì)胞的動作引自崔長宗低溫J波Ito阻滯劑反向除極基因監(jiān)測——未來的方向表型檢查——目前的工作無創(chuàng)心電最方便、價廉、實用引自崔長宗低溫J波Ito阻滯劑反向除極基因監(jiān)測——未1.左室射血分?jǐn)?shù)最常用的衡量左室收縮功能的指標(biāo)優(yōu)點(diǎn)：廣泛檢測；測量方法簡單；結(jié)果易讀一項包含20個研究入選7294例患者的分析結(jié)果表明，EF值在30%～40%之間的患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常性事件的相對風(fēng)險是4.3，其敏感性和特異性分別為59.1%和77.8%。許多數(shù)據(jù)都支持采用EF值對缺血性心肌病患者進(jìn)行SCD危險分層。盡管EF值降低可以識別風(fēng)險相對增高的患者，但多數(shù)SCD發(fā)生在EF值相對較高的患者中。左室射血分?jǐn)?shù)對猝死預(yù)測的敏感性不足。1.左室射血分?jǐn)?shù)最常用的衡量左室收縮功能的指標(biāo)2.1、QRS波寬度2.2、QT間期和QT間期離散度2.3、心室晚電位2.4、短程心率變異性2.心電圖2.1、QRS波寬度2.心電圖一定數(shù)量的研究表明，QRS波增寬的患者SCD的風(fēng)險增加，但這些數(shù)據(jù)結(jié)論不完全一致。目前情況下，由于缺少專門針對QRS波時限預(yù)測價值的前瞻性試驗，因此并不推薦利用QRS波時限對充血性心力衰竭患者進(jìn)行SCD的危險分層。2.1QRS波寬度一定數(shù)量的研究表明，QRS波增寬的患者SCD的風(fēng)險增加，但這QT間期、QT離散度、QT間期變異性大規(guī)模人群中采集的數(shù)據(jù)提示QT間期和總體心血管風(fēng)險之間具有相關(guān)性，但評價QT間期在不伴長QT綜合征患者中SCD風(fēng)險的預(yù)測價值的研究結(jié)果卻不一致。然而落入QT間期變異性最低區(qū)間的患者中，也有22%出現(xiàn)了心律失常，從而提示這一指標(biāo)陰性預(yù)測價值較差。缺乏明確的病理相關(guān)性進(jìn)一步影響了這個參數(shù)的采用。目前的研究結(jié)果不支持利用QT間期、QT離散度和QT間期變異性對不伴長QT綜合征的患者進(jìn)行SCD的危險分層。2.2QT間期和QT間期離散度QT間期、QT離散度、QT間期變異性2.2QT間期和Q晚電位陽性可用于識別既往心梗后發(fā)生SCD的高?；颊摺５紤]到其陰性預(yù)測價值高，因此，可能在識別低?；颊叻矫娣浅Ｓ行?。目前，常規(guī)使用心室晚電位識別SCD高?；颊叩淖C據(jù)尚不充分。2.3心室晚電位晚電位陽性可用于識別既往心梗后發(fā)生SCD的高?；颊?。2.3HRV反映了自主神經(jīng)對心室的影響，而這些影響在VT和VF的發(fā)生中起到重要作用。心律失常通常發(fā)生在交感神經(jīng)張力增加而副交感張力降低的患者中。在一項入選900例成人的隊列研究中，采用2min心電圖記錄評估HRV。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HRV最低患者的心血管死亡的風(fēng)險增加。另有研究對心肌梗死后早期患者進(jìn)行了評估，但結(jié)果未發(fā)現(xiàn)短程HRV和心律失常之間有相關(guān)性。目前，不推薦應(yīng)用短程HRV檢測結(jié)果進(jìn)行SCD的危險分層。2.4短程心率變異性HRV反映了自主神經(jīng)對心室的影響，而這些影響在VT和VF的發(fā)目前已有大量的數(shù)據(jù)顯示，伴左室功能不全的心梗后患者經(jīng)動態(tài)心電圖記錄的室性心律失常（室早，非持續(xù)性室性心動過速）和猝死風(fēng)險之間有相關(guān)性。這些患者中動態(tài)心電圖檢測已被列為Ⅱb類建議。但這些異常的結(jié)果在EF值≤35%患者中的危險分層價值尚不明確。對于EF值在35%～40%之間的患者，可以利用動態(tài)心電圖記錄來評估NSVT。3.1室性早搏和非持續(xù)性室速目前已有大量的數(shù)據(jù)顯示，伴左室功能不全的心梗后患者經(jīng)動態(tài)心電心梗后自主神經(jīng)張力和反射（ATRAMI）研究表明，心梗后HRV降低的患者其死亡相對危險度為3.2（同時考慮到EF值和室性早搏）。DINAMIT試驗結(jié)果顯示ICD降低了心律失常引起的死亡，但非心律失常引起的死亡在ICD組反而增加。Camm報道，在多變量分析中，HRV降低使全因死亡率的風(fēng)險增加（危險比1.46；95%CI為1.1～1.94），但HRV的降低并不能預(yù)測心律失常引起的死亡。大量數(shù)據(jù)表明HRV降低是總死亡率的一個預(yù)測因子。目前的數(shù)據(jù)表明，HRV可能在預(yù)測非心律失常引起的死亡方面更有價值。為明確這一指標(biāo)在HRV在SCD危險分層中是否有價值，還需進(jìn)一步的深入研究。3.2長程心率變異性參數(shù)單位正常范圍總功率（TP）ms23466±1018LFms21170±416HFms2975±203LF/HF1.5～2.0最常用的指標(biāo)有：SDNN三角指數(shù)其他常用指標(biāo)還有：SDANNRMSSDSDNNindexPNN50參數(shù)單位正常范圍總功率（TP）ms23466±1018LFms21170±416HFms2975±203LF/HF1.5～2.0最常用的指標(biāo)有：SDNN三角指數(shù)其他常用指標(biāo)還有：SDANNRMSSDSDNNindexPNN50參數(shù)單位正常范圍總功率（TP）ms23466±1018LFms21170±416HFms2975±203LF/HF1.5～2.0最常用的指標(biāo)有：SDNN三角指數(shù)其他常用指標(biāo)還有：SDANNRMSSDSDNNindexPNN50心梗后自主神經(jīng)張力和反射（ATRAMI）研究表明，心梗后HR竇性心率震蕩主要檢測室早后竇性周期的短時間內(nèi)的波動。目前主要是在心梗后患者中對心率震蕩進(jìn)行了研究。結(jié)果表明，竇性心率震蕩值降低時導(dǎo)致相對危險度非常顯著的增加。少數(shù)幾個入選非缺血性擴(kuò)張型心肌病、慢性充血性心力衰竭、肥厚型心肌病和進(jìn)行了血管重建患者的研究中也表明竇性心率震蕩具有預(yù)測價值。3.3竇性心率震蕩竇性心率震蕩主要檢測室早后竇性周期的短時間內(nèi)的波動。3.3竇性心率震蕩是一個很有吸引力的危險分層指標(biāo)，因為其測量方法簡單。還需進(jìn)一步的研究來證實這一測量的重復(fù)性。試驗少，還沒有依據(jù)竇性心率震蕩檢查結(jié)果而進(jìn)行的干預(yù)試驗。3.3竇性心率震蕩竇性心率震蕩是一個很有吸引力的危險分層指標(biāo)，因為其測量方法簡功能狀態(tài)的客觀評價指標(biāo)（運(yùn)動試驗的峰值耗氧量和6min步行距離）具有良好的可靠性和重復(fù)性。但在預(yù)測死亡方式上似乎并不優(yōu)于心功能分級。4.1運(yùn)動能力和NYHA分級功能狀態(tài)的客觀評價指標(biāo)（運(yùn)動試驗的峰值耗氧量和6min步行距一項包括2428例進(jìn)行運(yùn)動心肌灌注顯像并計劃進(jìn)行首次冠脈成型術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動后1min內(nèi)心率恢復(fù)≤12次/分和全因死亡率的增加顯著相關(guān)。盡管已有充分的數(shù)據(jù)表明運(yùn)動后心率恢復(fù)和死亡率有關(guān)，但要常規(guī)應(yīng)用這一指標(biāo)還有疑問。因為：1、還沒有理想的檢查方案；2、還沒有診斷異常的臨界值；盡管運(yùn)動后心率恢復(fù)和恢復(fù)期的室性早搏是預(yù)測死亡的新穎而有趣的指標(biāo)，但其在SCD危險分層中的價值尚未得到證實。4.2運(yùn)動后心率恢復(fù)和恢復(fù)期室性早搏一項包括2428例進(jìn)行運(yùn)動心肌灌注顯像并計劃進(jìn)行首次冠脈成型4.3T波電交替

T波電交替(Twavealferhans，TWA)是心律規(guī)整時，心電圖T波的振幅、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐搏交替變化。已經(jīng)發(fā)表的許多觀察性隊列研究提示，微伏級T波電交替在預(yù)測SCD和心律失常事件方面的價值至少等同于電生理檢查。晚近的一些隊列研究（至少入選100例患者）發(fā)現(xiàn)T波電交替和SCD的風(fēng)險增加顯著相關(guān)，預(yù)測價值甚至優(yōu)于EF值、電生理檢查、心室晚電位、BRS和HRV。4.3T波電交替T波電交替(Twaveal2006年AHA關(guān)于T波電交替的學(xué)術(shù)研討會報到了兩個大型試驗的結(jié)果：1、入選566例EF≤40%的冠心病患者的ABCD試驗發(fā)現(xiàn)，T波電交替陽性在預(yù)測心律失常事件方面的價值和電生理檢查相同，更為重要的是兩項檢查均陰性的患者事件發(fā)生率很低；2、包含490例患者的SCD-HeFT試驗的亞組研究發(fā)現(xiàn)，T波電交替陰性和陽性兩組患者之間的心律失常事件的發(fā)生率無顯著差別。值得注意的是該研究中41%的患者T波電交替檢查的結(jié)果不確定。4.3T波電交替一定數(shù)量的研究提示T波電交替對SCD的危險分層可能有幫助。為了明確在臨床實踐中如何應(yīng)用這項技術(shù)，還需要提供更多的相關(guān)信息。2006年AHA關(guān)于T波電交替的學(xué)術(shù)研討會報到了兩個大型試驗壓力感受器敏感性是指心動周期對血壓變化的適應(yīng)性。最佳試驗條件下，BRS檢測僅有中度的重復(fù)性。一定數(shù)量的研究數(shù)據(jù)提示BRS可能有助于對冠心病患者進(jìn)行SCD的危險分層。未明確這一指標(biāo)的臨床應(yīng)用價值，還需進(jìn)一步的深入研究。5壓力感受器敏感性壓力感受器敏感性是指心動周期對血壓變化的適應(yīng)性。5壓力不推薦的指標(biāo)：QRS時限；短程HRV；QT間期、QT離散度或QT間期變異性對不伴長QT綜合征的患者進(jìn)行SCD的危險分層?？捎玫闹笜?biāo)：EF值；晚電位；長程HRV；但仍需進(jìn)一步的研究；需要更多研究的指標(biāo)：室性早搏和非持續(xù)性室速；竇性心率震蕩；運(yùn)動能力和NYHA分級；運(yùn)動后心率恢復(fù)和恢復(fù)期室性早搏；T波電交替；壓力感受器敏感性。結(jié)論不推薦的指標(biāo)：QRS時限；短程HRV；QT間期、QT離散度或新近無創(chuàng)指標(biāo)Tp-e間期窄高QRS波群心率減速力（DC）碎裂QRS波群復(fù)極儲備J波；早復(fù)極；新近無創(chuàng)指標(biāo)Tp-e間期心電機(jī)理歸類心率變異性除極、傳導(dǎo)異常復(fù)極異常

心電紊亂猝死短程心率變異性；長程心率變異性；竇性心率震蕩；心率減速力；室性早搏和非持續(xù)性室速；寬、窄QRS波群；碎裂QRS波群；心室晚電位；運(yùn)動后心率恢復(fù)和恢復(fù)期室性早搏；QT間期和QT間期離散度；復(fù)極儲備；Tp-e間期；J波；早復(fù)極；

T波電交替。心電機(jī)理歸類心率變異性除極、傳導(dǎo)異常復(fù)極異常心電紊亂猝死頂點(diǎn)終點(diǎn)T波峰-末間期（Tpeak-Tendinterval,Tp-Te間期）是指心電圖T波頂點(diǎn)-T波終末時間間期。唯一間接反映人體心室跨壁離散度的指標(biāo)！對長QT綜合征發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險的評估：Tp-Te間期延長可能是預(yù)測獲得性LQTs患者發(fā)生TdP的最好預(yù)測指標(biāo)。Tp-Te間期參數(shù)與威脅生命的心律失常事件的發(fā)生有關(guān)，可能對Brugada綜合征患者的危險分層有意義。Tp-Te間期有望成為預(yù)測室性心律失常事件的臨床指標(biāo)。Tp-e間期頂點(diǎn)終點(diǎn)T波峰-末間期（Tpeak-Tendinter窄高QRS波群ChristianWolpert等通過對3例不明原因的反復(fù)暈厥或運(yùn)動導(dǎo)致的先兆暈厥患者的心電圖進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)3例患者的下壁和左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了窄高的QRS波群。窄高QRS波的臨床特征為：1、QRS波變窄：55-85ms；2、QRS波高：上升支陡峭；3、J點(diǎn)抬高；4、運(yùn)動時，ST段抬高變?yōu)閴旱停贿\(yùn)動后，T波恢復(fù)為負(fù)向或雙向；5、無左、右心室肥厚，無基因突變，EP（-），Holter無過緩、過速；6、暈厥、猝死可能機(jī)制：1、左室肥厚的早期表現(xiàn)；2、細(xì)胞間超速傳導(dǎo)。窄高QRS波群ChristianWolpe心率減速力心率減速力的檢測是通過24h心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進(jìn)而篩選和預(yù)警猝死高危患者的一種新的無創(chuàng)心電技術(shù)。1、DC值>4.5ms為低危值，提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力強(qiáng)。2、DC值2.6～4.5ms為中危值，提示患者迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率減速的能力下降，患者屬于猝死的中危者。3、DC值≤2.5ms為高危值，提示患者迷走神經(jīng)的張力過低，對心率調(diào)節(jié)的減速力顯著下降，結(jié)果對心臟的保護(hù)作用顯著下降，使患者屬于猝死的高危者。心率減速力心率減速力的檢測是通過24h心率心率減速力比較DC檢測與其他高危預(yù)測指標(biāo)，包括LVEF值及經(jīng)Holter法測定的心率變異性指標(biāo)：平均心率、SDNN、心率變異性指數(shù)等，結(jié)果顯示：對心?；颊唠S訪期死亡高危的預(yù)測能力，DC檢測法的ROC曲線下AUC值高于左室EF值、心率變異性以及兩者合用時的ROC曲線下AUC值。心率減速力(DC)檢測技術(shù)是德國慕尼黑心臟中心GeorgSchmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術(shù)。研究結(jié)果顯示：心率減速力較好（>4.5ms）的心?；颊撸蛩劳龅奈ｋU性十分低，相反，心率減速力較低時（≤2.5ms），既使左室EF值尚可者（>30%）也有較高的死亡危險，危險程度幾乎高出2倍，其預(yù)警死亡的敏感性約80%。心率減速力的測定是進(jìn)行猝死高危人群篩選與預(yù)警的一項最新無創(chuàng)心電技術(shù)，其能定量、單獨(dú)分析和測定迷走神經(jīng)作用的強(qiáng)度。心率減速力比較DC檢測與其他高危預(yù)測指標(biāo)，碎裂QRS波碎裂QRS波(fragmentedQRScomplex)是指冠心病心肌梗死患者心電圖新出現(xiàn)或已經(jīng)存在QRS波的三相波(RSR‘型)或多相波,并排除了完全性或不完全性束支阻滯。(傳導(dǎo)延遲或傳導(dǎo)連續(xù)性中斷)冠心病陳舊性心肌梗死碎裂QRS波發(fā)生率>病理性Q波，診斷中fQRS優(yōu)于病理性Q波對心肌梗死高?；颊哳A(yù)警有意義，對全因死亡、猝死、室性心律失常有意義。碎裂QRS波碎裂QRS波(fragmentedQRSHR80QT0.38<0.48HR150QT0.29<0.32HR130QT0.30<0.40HR80QT0.38<0.40復(fù)極儲備復(fù)極儲備HR80QT0.38<0.48J波與早期復(fù)極綜合征J波為QRS波終末部和ST段起始部交界處的小波抬高0.1mV,時間0.02s。早期復(fù)極綜合征為一種臨床常見的心電圖現(xiàn)象,是指至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)的QRS波終末部和ST段起始部交界處的J點(diǎn)抬高0.1mV,該心電綜合征通常具有兩種表現(xiàn)形式。QRS波和ST段之間的銳利轉(zhuǎn)折消失,而代之一段平滑移行曲線,即J點(diǎn)型;在QRS波和ST段之間出現(xiàn)一個挫折或直立小波,即J波型。對可疑病例,應(yīng)實施進(jìn)一步的評價和隨訪,使其早期識別和處理極為重要。J波與早期復(fù)極綜合征J波為QRS波終末部和ST段起始部交界采用多指標(biāo)預(yù)測變量之間的關(guān)系單一指標(biāo)評價評價——多指標(biāo)聯(lián)合采用多指標(biāo)預(yù)測變量單一指標(biāo)評價評價——多指標(biāo)聯(lián)合年齡高血壓冠心病糖尿病生活方式心肌病遺傳猝死已知的危險因素心力衰竭猝死性別新的危險因素？評價——危險因素評估年齡高血壓冠心病糖尿病生活方式心肌病遺傳猝死已知的危險因素內(nèi)容評價——密切結(jié)合臨床進(jìn)行危險分層心電圖改變、運(yùn)動平板試驗、心率變異性藥物:β受體阻滯劑異丙腎上腺素，奎尼丁臨床癥狀心動超聲家族猝死史風(fēng)險評價冠脈造影電生理檢查化驗：心肌酶肌鈣蛋白評價——密切結(jié)合臨床進(jìn)行危險分層心電圖改變、運(yùn)動平板試驗、心臨床應(yīng)用原則無創(chuàng)心電多指標(biāo)聯(lián)合密切聯(lián)系臨床高度重視自主神經(jīng)功能評價危險分層動態(tài)評價臨床應(yīng)用原則無創(chuàng)心電多指標(biāo)聯(lián)合前瞻評估：增加臨床化驗、影像復(fù)查心電系列檢查預(yù)測預(yù)警！臨床情況回顧初評動態(tài)心電圖

心電圖地域、生活方式不同陽性發(fā)現(xiàn)運(yùn)動負(fù)荷心電圖前瞻評估：預(yù)測預(yù)警！臨床情況回顧