葉天士對肺與大腸相表皮理論的認識與應(yīng)用

葉天士對肺與大腸相表皮理論的認識與應(yīng)用

肺麻痹和腸麻痹都屬于腸道麻痹。在《內(nèi)經(jīng)》中列有《痹論》專篇討論痹病,所謂“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”。清代醫(yī)家葉天士對臟腑痹脈因證治均有所發(fā)揮,在《臨證指南醫(yī)案》中專列肺痹門221-223、腸痹門209-211,其中記錄肺痹醫(yī)案15則、腸痹醫(yī)案8則。1癥狀表現(xiàn)為1.1肺充血氣案中未見市《臨證指南醫(yī)案》中共載肺痹醫(yī)案15則,共19診,其中4則醫(yī)案有復(fù)診記錄。15則醫(yī)案中有11則可見肺部癥狀表現(xiàn)的描述,其中咳嗽、咳痰、寒熱、胸痞等輕癥表現(xiàn)6則,喘急、鼻竅干燥、呼吸不爽、聲音不出等急重癥表現(xiàn)5則;其余4則肺痹醫(yī)案中,有2則醫(yī)案無癥狀記錄,1則醫(yī)案未見肺與大腸癥狀,僅有噯氣、肌肉著席而痛等描述,1則醫(yī)案僅有“大便七八日不通”的大腸癥狀,而無肺部見癥。雖然有的醫(yī)案中未見肺部癥狀的記錄,甚至未載任何癥狀表現(xiàn),但根據(jù)醫(yī)案全文記載和病機分析,以及治法用藥,可反推出在15則醫(yī)案中,應(yīng)該全部存在肺部癥狀。另外,在肺痹醫(yī)案中,有3則首診時出現(xiàn)大便異常的大腸癥狀,有1則在復(fù)診時出現(xiàn)大便不爽。第四則醫(yī)案,首診未見大腸癥狀,復(fù)診時出現(xiàn)“大便不爽”,分析為“余熱壅于氣分”。第二、七則醫(yī)案,在喘急危證下,出現(xiàn)“二便少”、“二便不利”。第十五則醫(yī)案,在失血嘔逆之后,出現(xiàn)“大便七八日不通”,認為此乃“怒勞致氣分逆亂”。可見,肺痹出現(xiàn)大腸癥狀并非都在疾病初起即有表現(xiàn),往往在疾病發(fā)展過程中,肺氣閉阻達到一定程度,導(dǎo)致大腸腑氣不通,通降功能障礙,才會表現(xiàn)出大便異常。因此,肺痹兼見大腸癥狀的醫(yī)案記錄雖為少數(shù),19診中僅4診,但這并不能說明大腸癥狀在肺痹疾病中是偶然癥狀,肺痹很可能會在其疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)大便異常等相關(guān)的大腸見癥,導(dǎo)致肺病及腸。1.2主癥與腸充公之關(guān)系《臨證指南醫(yī)案》中共載腸痹醫(yī)案8則,共13診,其中5則醫(yī)案有復(fù)診記錄。7則醫(yī)案有“大便不通”等大腸癥狀,僅1則醫(yī)案未明確記錄任何癥狀表現(xiàn),但根據(jù)“濕結(jié)在氣,二陽之痹,丹溪每治在肺,肺氣化,則便自通”,可推斷出患者應(yīng)該也存在“大便不通”的表現(xiàn)。華玉堂在本章末指出“腸痹本與便閉同類”,只是“蓋腸痹之便閉,較之燥屎堅結(jié),欲便不通者稍緩”?？梢?葉氏所論之腸痹主癥必有大便不通。在腸痹醫(yī)案中,僅有1則醫(yī)案述有“肺痹,鼻淵,胸滿”的肺部見癥,其他均未見表述。從5則復(fù)診醫(yī)案來看,仍未見明顯的肺部癥狀,反而都是以大腸癥狀仍在而復(fù)診改方。但是,從葉氏對腸痹治法的論述,每多“開降上焦肺氣”而論,腸痹多是“肺氣不開降”所致?！胺螝獠婚_降”是因,腸痹是果,那么,肺部癥狀應(yīng)該在大腸癥狀之前出現(xiàn)。一般來講,肺臟功能異常,會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。也可能與其他癥狀相比較,肺部癥狀較輕微,而被患者或醫(yī)案記錄者所忽視。因此,單就“腸痹”一病而論,腸病及肺不是必然,腸痹并不一定導(dǎo)致更明顯的肺部癥狀出現(xiàn),但在腸痹發(fā)生前,也許會有輕微、亦或短暫的肺部見癥?？傊?僅從肺痹和腸痹醫(yī)案的癥狀表現(xiàn)來看,在肺痹的疾病發(fā)展過程中,往往會出現(xiàn)大腸癥狀,導(dǎo)致肺病及腸。而在腸痹的疾病發(fā)展過程中,并不一定會導(dǎo)致明顯的肺部癥狀,腸病及肺也非必然。但是,從腸痹的發(fā)生來看,也許腸痹本就是肺病及腸的一種表現(xiàn)形式,這可能與肺主氣的生理功能有關(guān),肺痹和腸痹本就是氣機閉阻所致。2肺充氣之氣乃“三不”葉氏所言肺痹與腸痹,其病因病機已不再限于《內(nèi)經(jīng)》所謂“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,而是基于《內(nèi)經(jīng)》思路并有所發(fā)展,重新闡釋了肺痹與腸痹的病因病機。在病因認識上,對于肺痹病因,葉氏認為外感與內(nèi)傷均可致痹。一方面,他認為六淫皆可成痹,即肺“又為嬌臟,不耐邪侵,凡六淫之氣,一有所著,即能致病。其性惡寒惡熱、惡燥惡濕,最畏火風(fēng),邪著則失其清肅之令,遂痹塞不通爽矣”。另一方面,葉氏還將情志、飲食、勞倦等內(nèi)傷所致肺氣逆亂的疾病歸于內(nèi)傷肺痹,如“曹氏,肺痹……得之憂愁思慮……”;“唐……此怒勞致氣分逆亂,從肺痹主治”。對于腸痹病因雖論述不多,也不過“濕結(jié)在氣”或“內(nèi)傷食物”的外感與內(nèi)傷兩類。在病機認識上,葉氏闡述肺痹與腸痹病機時,抓住“痹者閉也”,認為肺痹乃臟腑氣機阻滯、肺氣閉阻不通。而腸痹亦是大腸氣滯,多從肺不開降論治。由此可見,肺痹與腸痹病機均是氣機閉阻,而肺又為一身氣之主,故肺氣閉阻為最根本。這也是肺痹多見大腸癥狀,而腸痹卻要從肺論治之原因。3對治理處方的分析3.1葉氏對肺充氣的治療統(tǒng)計分析葉氏治療肺痹的用藥情況,其中杏仁用到最多,其次為枇杷葉、桔梗、梔子,再次為紫菀、郁金、栝蔞皮。杏仁主入肺經(jīng),味苦能降,降肺氣之中兼有宣肺之功;桔梗辛散苦泄,開宣肺氣;枇杷葉味苦性寒,清降肺氣;梔子多與淡豆豉配伍,清降辛開,宣通肺氣;紫菀辛苦,長于潤肺下氣;栝蔞皮微辛,寬胸開肺。郁金微辛,開郁散痹?？梢?葉氏治療肺痹選藥多微苦微辛,微辛開達,微苦宣降,苦辛相合,通而兼潤,通降相佐,且藥性輕緩,輕揚入肺。因為葉氏認為“清邪在上,必用輕清氣藥,如苦寒治中下,上結(jié)更閉”,所以他提出“治肺痹以輕開上”,以微苦微辛開降肺氣為其治肺痹之基本原則。對于肺痹治療,葉氏還善用成方,如葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯。第二則醫(yī)案“某,肺痹,臥則喘急,痛映二脅,舌色白,二便少”,葉氏運用葦莖湯“清調(diào)兼泄,肺氣降則百脈和,諸竅通利”。第十二則醫(yī)案“朱,鼻竅干焦,喘急腹?jié)M,聲音不出,急病險篤者”,葉氏取法《金匱要略》,運用葶藶大棗合葦莖湯,葦莖湯“兩通太陰氣血頗驗”,加用葶藶大棗瀉肺湯“急急瀉肺,開其閉塞”?？梢?葉氏治療肺痹時選方用藥靈活,既有隨證選藥組方,又有直接取用古方者,但基本不離“開閉塞、降肺氣”之原則。3.2葉氏對肺充氣之藥及以通降肺氣為最基本原則分析葉氏治療腸痹用藥,其中杏仁、栝蔞皮8則醫(yī)案中均用到。其次為紫菀、郁金、淡豆豉、梔子,用到6次。再次為枇杷葉、桔梗,用到3次。可見,葉氏治療腸痹時,以“開肺氣”為治療大法,且用藥簡約,選藥基本與治肺痹相同,均是宣降肺氣之品,而無苦寒瀉下之硝黃類藥物。因為葉氏認為腸痹是“肺氣不開降”,故“每治在肺”,所謂“丹溪每治腸痹,必開肺氣,謂表里相應(yīng)治法”,在下之腑病乃氣機不利而致大便閉結(jié),肺與大腸相表里,故可宣降肺氣來治療,華玉堂在文末闡明:“故先生但開降上焦肺氣,上竅開泄,下竅自通矣。”總之,葉氏無論治療肺痹,還是腸痹,都以通降肺氣為最基本原則,且基本用藥相同,均有杏仁、栝蔞皮、紫菀、郁金、淡豆豉、梔子、枇杷葉、桔梗。腸痹用藥較簡單、集中,藥味基本在6~8味之間,且多為基本藥。肺痹由于內(nèi)容涵蓋廣,疾病表現(xiàn)可涉及肺、肝、胃、大腸、小腸、膀胱等多臟腑,故治療時需根據(jù)兼夾證候之不同以及病癥之輕重緩急,給予隨證加減。因此,肺痹用藥較復(fù)雜、分散,隨證加減所涉及的藥味也較多。4肺與姜片—結(jié)語從《臨證指南醫(yī)案》所載肺痹與腸痹醫(yī)案的癥狀表現(xiàn)分析,肺痹之肺部癥狀明顯,且在疾病發(fā)展過程中會出現(xiàn)大腸癥狀;而腸痹之大腸癥狀明顯,卻未必會出現(xiàn)明顯的肺部癥狀。從病因病機分析,外感與內(nèi)傷均可致痹,肺氣閉阻是肺痹與腸痹的根本病機。從治法方藥分析,肺痹與腸痹均從開降肺氣著手,均選擇微苦微辛、通降肺氣之方藥。因此,僅就葉天士《臨證指南醫(yī)案》中肺痹門與腸痹門而論,可得出:肺病及腸者多,而腸病及肺者少;腸病多治肺,而肺病未必都治腸。這兩點結(jié)論與大部分古籍醫(yī)案中記載的“肺熱移腸”的臟病及腑觀點相一致,而與現(xiàn)代研究“腑病傳臟為多,臟病傳腑較少”以及治療注重“肺病治腸法”,或“臟病治腑法”,或“通腑護臟法”的觀點不甚相符。在應(yīng)用“肺與大腸相表里”理論闡釋相關(guān)疾病病機與治療時,存在古今認識及臨床應(yīng)用的差異,綜合以上內(nèi)容分析其原因可能在于:①肺痹和腸痹病機在于臟腑氣機的閉阻?！秲?nèi)經(jīng)》有“諸氣膹郁,皆屬于肺”,肺的最主要生理功能之一就是宣降氣機。因此,肺失宣降必會影響周身氣機,當(dāng)然大腸氣機亦包括其中,必然會有肺病及腸,治療也要從調(diào)暢肺氣宣降入手。②現(xiàn)代諸多學(xué)者注重研究腑病及臟、臟病治腑,而忽視臟病及腑、腑病治臟,主要是基于對哮喘和便秘的研究。他們發(fā)現(xiàn),痞滿燥實的便秘往往會引起病人喘急,導(dǎo)致腸病及肺;大腸為傳導(dǎo)之官,主要生理功能就是傳導(dǎo)糟粕,因此,采用硝黃峻瀉之品,以清除體內(nèi)有形實邪可達平喘之目的。綜上所述,“肺與大腸相表里”所論肺與大腸之間的關(guān)