中成藥的臨床合理應(yīng)用

中成藥的臨床合理應(yīng)用安徽省立醫(yī)院陳象青主要內(nèi)容

一、中成藥的由來和定義

二、正確的診斷

三、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

四、選擇合適的劑型和給藥途徑

五、關(guān)注藥物相互作用

六、合理的劑量療程

七、選擇合理的服藥時(shí)間

八、注意配伍禁忌

九、監(jiān)測不良反應(yīng)

十、考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)一、中成藥的由來和定義

帛書《五十二病方》是現(xiàn)知中國最古的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方書，卷首列有目錄，目錄后有“凡五十二”字樣，現(xiàn)存醫(yī)方總數(shù)283個(gè)，用藥達(dá)247種，書中提到的病名有103個(gè)，所治包括內(nèi)、外、婦、兒、五官各科疾病。一、中成藥的由來和定義

中國最早的中成藥制藥廠是“和劑局”,建于1076年。開始稱“熟藥所”,經(jīng)營制藥和賣藥。1103年擴(kuò)充為七所。二所制藥,名“和劑局”,五所賣藥,名“惠民局”?！昂蛣┚帧焙蟾摹搬t(yī)藥和劑局”,不久又改名“惠民和劑局”。“和劑局”制藥,有配方,有監(jiān)造,有檢驗(yàn)等責(zé)任制。這種檢驗(yàn)制度,是中國藥品檢驗(yàn)的起源。其中配方編成《太平惠民和劑局方》,它正是一部中國最早的國家制藥規(guī)范。一、中成藥的由來和定義

“熟藥所”配制成藥時(shí),多按當(dāng)時(shí)各醫(yī)家驗(yàn)方和秘方來配制的。這些驗(yàn)方不獨(dú)在當(dāng)時(shí)廣泛地應(yīng)用,即是在今日有不少的方子,仍有現(xiàn)實(shí)的實(shí)用價(jià)值,如四物湯、四君子湯、紫雪丹、至寶丹（涼開三寶）等即是。一、中成藥的由來和定義

和劑局中的驗(yàn)方歷年都有總結(jié),并編成《局方》專書,今日所存的《太平惠民和劑局方》,就是當(dāng)時(shí)和劑局歷年驗(yàn)方總結(jié)。這部局方比英國最早的局方還要早上五百余年。現(xiàn)在日本國藥典的名稱是《日本藥局方》，也是沿襲此書的名稱而來的。一、中成藥的由來和定義

在歷經(jīng)百年風(fēng)雨的胡慶余堂，收藏著一套制藥工具——金鏟銀鍋。這套工具被列為國家一級文物，并譽(yù)為中華藥業(yè)第一國寶。

當(dāng)年胡雪巖開設(shè)的胡慶余堂為了制作“局方紫雪丹”，不惜花巨資鑄成金鏟銀鍋(黃金133克、白銀1835克)。一、中成藥的由來和定義

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥材為主要原料，遵循方劑的組成原則配伍，按照一定的制備工藝生產(chǎn)而成的中藥制品。

中成藥有著悠久歷史和豐富內(nèi)容，是歷代醫(yī)家在千百年來的臨床實(shí)踐中總結(jié)配制而成。它以療效顯著，服用、保存、攜帶方便，副作用小而著稱。二、正確的診斷

二、正確的診斷國家基本藥物目錄基藥總數(shù)西藥中成藥2009版2012版307520205317102203

二、正確的診斷七成中藥方由西醫(yī)開出30%70%

2008年由北京市中醫(yī)藥管理局與北京市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織的西醫(yī)使用中成藥現(xiàn)狀的大規(guī)模調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，北京市綜合性醫(yī)院西醫(yī)開中成藥處方量高達(dá)60%以上,臨床中成藥不合理使用率最高達(dá)四成。二、正確的診斷

衛(wèi)生部北京醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示：某年門診4802張治療心血管疾病的中成藥處方中，有3619張?zhí)幏绞俏麽t(yī)開具的，是中醫(yī)處方的3倍。二、正確的診斷

一些西醫(yī)不懂得中醫(yī)辨證論治，導(dǎo)致開出的中成藥療效不能保證，甚至引發(fā)用藥安全問題。主要有同類藥物多種并開、大處方重復(fù)開藥、診斷與用藥不符、藥物之間產(chǎn)生拮抗作用及處方質(zhì)量等五個(gè)方面的問題。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局2010年出臺(tái)的《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，就是為了進(jìn)一步規(guī)范中成藥在醫(yī)療過程中的使用。二、正確的診斷中醫(yī)基本理論的特點(diǎn)

整體觀念

辨證論治二、正確的診斷

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，各組織器官是不可分割的，功能上互相協(xié)調(diào)、互相為用，病理上互相影響。同時(shí)認(rèn)為人類生活在自然界中，人體生理功能和病理變化，直接或間接地必然受到自然環(huán)境、地理和氣候的影響。所以中醫(yī)在診斷疾病時(shí)非常強(qiáng)調(diào)整體觀念，臨床中要根據(jù)病情的具體表現(xiàn)，因時(shí)、因地、因人制宜，全面考慮，不能孤立的用一個(gè)任何癥狀而概括疾病。二、正確的診斷

辨證論治是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)在治療疾病中常稱的理、法、方、藥的高度概括。中醫(yī)認(rèn)為同一種病可以包括不同的證，不同的病在其發(fā)展過程中可以出現(xiàn)相同的證，因此中醫(yī)診治特別強(qiáng)調(diào)采用“同病異治”或“異病同治”的方法。二、正確的診斷同病異治：感冒

西醫(yī)使用中成藥：“我一般都用雙黃連，藥物 說明書上寫得很清楚，這個(gè)藥有廣譜抑菌抗病毒 作用和消炎解熱作用?！?/p>

西醫(yī)：感冒清熱顆粒

中醫(yī)：風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒、暑濕感冒、少陽感冒、體虛感冒二、正確的診斷特殊人群:1、小兒感冒：可分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑邪，其特點(diǎn)是熱癥多于寒癥，辯證選用祛痰止咳，消食導(dǎo)滯，安神震驚為主，選用小兒感冒顆粒，小兒退熱糖漿。2、老人及虛人感冒：需選用祛邪加扶正藥物，如參蘇丸、玉屏風(fēng)顆粒。3、女性三期感冒：經(jīng)期避免用寒涼之品，孕期注意休息，多喝白開水，盡量不使用藥物，產(chǎn)后則避免用發(fā)汗力強(qiáng)的藥物。感冒類型癥狀辯證施治用藥風(fēng)寒感冒發(fā)熱輕，惡寒，頭痛，鼻塞，時(shí)流清涕，喉癢，咳吐稀白痰應(yīng)選擇性偏溫，發(fā)汗力強(qiáng)的性溫解表藥感冒清熱顆粒、感冒軟膠囊、正柴胡飲顆粒風(fēng)熱感冒發(fā)熱，汗出不暢，頭脹痛，鼻塞，流黃鼻涕，咽喉腫痛，痰黃應(yīng)選擇藥性偏寒涼，善透表散熱的辛涼解表藥銀翹解毒丸、羚羊感冒片、雙黃連口服液、銀黃口服液暑濕感冒發(fā)熱，無汗，頭昏頭沉，脘腹脹滿，嘔吐，泄瀉應(yīng)選擇藥性偏溫，既能發(fā)表散寒，又能化濕和中解暑的祛濕解表類藥暑熱感冒顆粒、藿香正氣軟膠囊、保濟(jì)丸燥邪感冒干咳，無痰或有少量黏痰，不易咳出，唇鼻口咽均干，身熱頭應(yīng)選擇兼有宣肺或潤燥之功效的藥物桑菊感冒片、川貝枇杷露流行性感冒突然惡寒，高熱，周身酸痛，頭痛劇烈，乏力，口干渴。可選擇兼有抗病毒作用的中成藥清開靈口服液、甘露解熱口服液、清瘟解毒丸、維C銀翹片、強(qiáng)力銀翹片二、正確的診斷二、正確的診斷

以制止或減輕咳嗽或喘息為主要作用的藥物稱止咳平喘藥。因化痰藥兼止咳平喘作用，而止咳平喘藥又兼化痰作用．且病癥上痰、喘、咳三者相互兼雜．故將止咳平喘類中成藥歸類劃分的同時(shí)．一大部分中成藥同時(shí)兼有化痰的功效，有些藥物還同時(shí)具有解表清熱、順氣消積、化痰健胃等作用。類型癥狀辯證施治用藥宣肺止咳類風(fēng)寒感冒咳嗽，咳痰不暢，發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，頭痛無汗，肢體酸痛。宣散肺氣而止咳，又兼疏衛(wèi)表而解除表邪通宣理肺丸、止咳青果丸、蛇膽陳皮膠囊清肺止咳類咳嗽頻繁，或見黃色稠痰，面紅咽干，發(fā)熱不惡寒．舌紅苔黃清肺潤燥、止嗽化痰止咳橘紅丸、羚羊清肺丸、復(fù)方鮮竹瀝液、肺力咳合劑潤肺止咳類干咳無痰，身不甚熱，咽干口渴，舌紅苔少養(yǎng)陰潤肺．清熱利咽養(yǎng)陰清肺丸、強(qiáng)力枇杷露、百合固金口服液溫肺止咳類痰飲咳嗽，癥見咳嗽痰多，色自或如泡沫，舌淡苔白膩溫肺化飲，止咳平喘、燥濕化痰．理氣和胃苓桂咳喘寧膠囊、二陳丸瀉肺止咳類肺胃積熱、肺氣上逆之證。臨床表現(xiàn)為氣促喘憋胸悶．或頻頻嗆咳．早晚咳甚降氣化痰、溫腎納氣蘇子降氣丸補(bǔ)肺止咳類久咳傷肺、咳嗽痰稀．氣短懶言．說話聲音低微，喜溫怕冷．自汗．容易感冒益氣固表，健脾補(bǔ)腎固本咳喘片二、正確的診斷

二、正確的診斷異病同治:補(bǔ)中益氣

婦科：子宮脫垂

外科：肛門脫出

消化科：胃下垂

脾氣虛弱，中氣 下陷，不能升舉 補(bǔ)中益氣丸健脾益氣，升陽舉陷二、正確的診斷

《紅樓夢》第3回，黛玉初進(jìn)榮國府，賈府的人問她“常服何藥？如何不急為療治？”，黛玉回答說：“如今還是吃人參養(yǎng)榮丸?！辟Z母道：“正好，我這里正配丸藥呢。叫他們多配一料就是了?！?“人參養(yǎng)榮丸”是出自宋代的《太平惠民和劑局方》，“這味藥具有益氣養(yǎng)血的作用，用于治療積勞虛損、四肢沉滯、少氣心悸、小腹拘急、腰背強(qiáng)痛、咽干唇燥等癥?！辈贿^，雖然林黛玉和賈母都服用人參養(yǎng)榮丸，但追求的功效卻是不一樣的，“黛玉用人參養(yǎng)榮丸益氣養(yǎng)血，治體弱多病的虛損之疾；賈母服用人參養(yǎng)榮丸滋養(yǎng)氣血，延年益壽，這正是中醫(yī)異病同治的典型醫(yī)案。

三、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

辨病辨證結(jié)合用藥

辨病用藥是針對中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，根據(jù)疾病特點(diǎn)選用相應(yīng)的中成藥。臨床使用中成藥時(shí)，可將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。三、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證老百姓對中成藥存在不少誤解，以為中成藥藥性平和、無毒副作用，可以放心服用；“有病治病，無病健身”，將中成藥當(dāng)做“保健品”、“補(bǔ)藥”；僅憑字面意義選購、為盡快治愈隨意增大用藥量……中成藥成了藥中“萬金油”。這樣的誤解已導(dǎo)致中成藥濫用的情況越來越嚴(yán)重，已引起關(guān)注。三、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

在中成藥中，補(bǔ)益劑占有一定比例。使用補(bǔ)益劑時(shí)應(yīng)根據(jù)人體氣血、陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)的自身特點(diǎn)，遵循“虛則補(bǔ)之”的用藥法則。但在現(xiàn)實(shí)生活中很多人對補(bǔ)益藥的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為補(bǔ)益藥即是營養(yǎng)藥，是滋補(bǔ)品，甚至將其視為保健食品，這是非常錯(cuò)誤的。三、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

陰虛：潮熱、舌紅、脈數(shù)、口干、咽燥、尿少色黃、心煩失眠等。 宜多吃些清補(bǔ)類食物，宜食甘涼滋潤、生津養(yǎng)陰的食品，宜吃新鮮蔬菜水果或纖維素及維生素較高的食物，宜吃含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)豐富的食品。(六味地黃丸，大補(bǔ)陰丸）三、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

陽虛：心悸、舌白、胸悶、陽痿、面色蒼白、四肢厥冷、小便清長、大便清稀等。

宜適當(dāng)多吃一些溫腎壯陽的食物，常用補(bǔ)陽的食物可選用羊肉、豬肚、雞肉、帶魚、狗肉、麻雀肉、鹿肉、黃鱔、蝦、刀豆、核桃、韭菜、茴香等。（左歸丸，全鹿丸，金桂腎氣丸）。四、選擇合適的劑型和給藥途徑

中藥劑型與療效的關(guān)系十分密切，古有“效與不效，全在劑型”之說。在臨證選藥時(shí)，必須要根據(jù)患者的病情、個(gè)體差異等選用適宜劑型的中成藥進(jìn)行治療，才能充分發(fā)揮療效，避免不必要的浪費(fèi)及不良反應(yīng)造成的不良后果。四、選擇合適的劑型和給藥途徑

一般疾病多采用口服給藥的方法，重、急癥

疾病應(yīng)采用口服加靜脈注射的給藥方式；

皮膚病、外科疾病可采用口服加外用的給藥方式；

某些婦科疾病和肛門疾病可采用腔道該藥的方式；

氣管炎、支氣管哮喘等疾病可選擇氣霧劑吸入的給藥方法。四、選擇合適的劑型和給藥途徑

外用有效的病癥，不考慮口服給藥；

能口服給藥的，不采用注射給藥；

能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。

四、選擇合適的劑型和給藥途徑注射液的濫用

2009年中國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上人均2.5至3.3瓶的水平。全國每年因不安全注射致39萬人死亡,其中約全20萬人死于藥物不良反應(yīng),保守估計(jì)每年最少有10萬人輸液后喪命。四、選擇合適的劑型和給藥途徑

在西方國家，輸液是僅對急救患者、重癥患者和不能進(jìn)食的患者使用的“最后給藥方式”；而在中國，輸液簡直成了一種就醫(yī)文化,很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室?guī)缀醯韧凇拜斠菏摇薄Ｋ?、選擇合適的劑型和給藥途徑原因：1.將藥物直接送進(jìn)血液，滿足患者急功近利心理；2.中國抗生素使用率超英美3倍，成輸液興盛推手。安全風(fēng)險(xiǎn)：1.注射劑微粒會(huì)在體內(nèi)積蓄，常輸液體內(nèi)會(huì)長“肉芽腫”；2.輸液藥物直接進(jìn)入血液，易將病毒細(xì)菌帶入體內(nèi)；3.輸液藥物的不良反應(yīng)強(qiáng)烈，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致休克甚至死亡。四、選擇合適的劑型和給藥途徑中藥注射劑臨床使用基本原則(2008.12.24):

選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑。

辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治。

嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。

用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。

對老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统?次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測。

加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。

五、關(guān)注藥物相互作用中成藥的聯(lián)合使用

當(dāng)疾病復(fù)雜，一個(gè)中成藥不能滿足所有證候時(shí)，可以聯(lián)合應(yīng)用多種中成藥。

多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。

藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用。五、關(guān)注藥物相互作用

合并用藥時(shí)，注意中成藥的各藥味、各成分間的配伍禁忌。

一些病證可采用中成藥的內(nèi)服與外用藥聯(lián)合使用。

需同時(shí)使用兩種或兩種以上中藥注射劑，嚴(yán)禁混合配伍，應(yīng)分開使用。除有特殊說明，中藥注射劑不宜兩個(gè)或兩個(gè)以上品種同時(shí)共用一條通道。

五、關(guān)注藥物相互作用中成藥與西藥的聯(lián)合使用

中西藥聯(lián)用必須謹(jǐn)慎，不能簡單機(jī)械疊加，應(yīng)研究中西藥間的相互作用及配伍規(guī)律，使合理使用率提高。

針對具體疾病制定用藥方案時(shí)，考慮中西藥物的主輔地位確定給藥劑量、給藥時(shí)間、給藥途徑。

中成藥與西藥如無明確禁忌，可以聯(lián)合應(yīng)用，給藥途徑相同的，應(yīng)分開使用。五、關(guān)注藥物相互作用

中成藥與西藥合用可增強(qiáng)療效，降低副作用：金匱腎氣丸與強(qiáng)的松同用，可增強(qiáng)治療腎炎的療效，有利于消除蛋白尿與水腫，而且能降低強(qiáng)的松的副作用?？鼓[瘤藥物氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺與中成藥強(qiáng)力升白安配伍可減輕抗腫瘤藥物降低血細(xì)胞的副作用。五、關(guān)注藥物相互作用

應(yīng)避免副作用相似的中西藥聯(lián)合使用，也應(yīng)避免有不良相互作用的中西藥聯(lián)合使用。

中西注射劑聯(lián)用時(shí)，盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。必須同一途徑用藥時(shí)，應(yīng)將中西藥分開使用，謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時(shí)間以及藥物相互作用，嚴(yán)禁混合配伍。五、關(guān)注藥物相互作用含西藥成分的中成藥更需提防

常見的如抗感冒藥中多含有對乙酰氨基酚和撲爾敏，降血壓藥中多含有氫氯噻嗪，降糖藥中多含有格列本脲，止咳平喘藥中多含麻黃堿等，這些中成藥在臨床的使用中常常出現(xiàn)問題。五、關(guān)注藥物相互作用五、關(guān)注藥物相互作用我國食品藥品監(jiān)督管理局于2010年9月發(fā)布了第32期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》，其中公布了這樣一個(gè)病例：8歲的男孩，因“發(fā)熱、咽痛”口服維C銀翹片和百服寧3天后,出現(xiàn)雙唇糜爛，伴疼痛，軀干、四肢出現(xiàn)散在紅斑伴瘙癢,體溫升高至39℃。維C銀翹片是含有對乙酰氨基酚等13種成分的中西藥復(fù)方制劑，百服寧的主要成分就是對乙酰氨基酚。這個(gè)病例就是同時(shí)服用含對乙酰氨基酚的西藥和中成藥后引起不良反應(yīng)的典型病例。五、關(guān)注藥物相互作用

FDA對于對乙酰氨基酚的管制非常嚴(yán)格。2011年4月份，F(xiàn)DA發(fā)布公告表示，每單劑量中對乙酰氨基酚的含量不能超過325mg。在英國，1998年9月已經(jīng)立法限制了對乙酰氨基酚每盒包裝片劑的數(shù)量，作為OTC藥品售賣。

根據(jù)FDA統(tǒng)計(jì)，在1998年至2003年間，對乙酰氨基酚過量服用是導(dǎo)致病人肝衰竭的主要原因，全美每年有1600起急性肝功能衰竭，其中對乙酰氨基酚過量服用是最大緣由。五、關(guān)注藥物相互作用

2014年1月14日FDA宣布，感冒藥中常見的成分對乙酰氨基酚（撲熱息痛）會(huì)對人體造成肝損傷甚至致死，未來將采取行動(dòng)整頓該成分超過每單位325毫克的藥物。

FDA警告，過量服用對乙酰氨基酚藥

物將會(huì)導(dǎo)致肝功能衰竭甚至死亡，高危人群 包括在24小時(shí)內(nèi)服用超過處方規(guī)定劑量藥物 的患者，同時(shí)服用超過一種含對乙酰氨基酚 成分藥物的患者，以及在服用含對乙酰氨基 酚成分藥物時(shí)飲用含酒精飲料的患者。

五、關(guān)注藥物相互作用

泰諾、百服寧、必理通的對乙酰氨基酚含量高于每單位325毫克，如新康泰克、百服寧的對乙酰氨基酚的含量為500毫克，超標(biāo)近54%。

藥品說明書上都有提示：服用3~5（7）天未見效的應(yīng)停止使用，咨詢醫(yī)師。五、關(guān)注藥物相互作用

六神丸、救心丹、麝香保心丸（含蟾酥等強(qiáng)心苷成分）與洋地黃、地高辛、毒毛旋花子苷K等強(qiáng)心苷合用。六、合理的劑量療程

常言道“是藥三分毒”，中藥學(xué)理論也早有“中病即止”的說法，這就說明了一個(gè)道理，就是服藥不能過量，以防中毒。如九分散中以馬錢子為主要成分，極易引起中毒。六、合理的劑量療程

有毒藥、劇毒藥在安全劑量范圍內(nèi)是某些疾病的有效治療藥物，但如果治病求愈心切而一味地提高藥物的劑量和延長用藥的時(shí)間，就容易引起嚴(yán)重的后果。諸多中藥的不良反應(yīng)都與超劑量、長期使用有關(guān)。六、合理的劑量療程日本的小柴胡湯事件

1990年，日本厚生省宣布首先對小柴胡湯應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 、藥學(xué)的再評價(jià)方法確認(rèn)其安全性和有效性。經(jīng)過大量研 究，1994年厚生省對小柴胡湯改善肝病患者的肝功能障 礙之功效予以認(rèn)可，于是該方作為肝病用藥被正式收入國 家藥典，日本出現(xiàn)百萬肝病患者同服小柴胡湯的盛況。小 柴胡湯成了肝病患者治療首選藥物，且貫穿治療全程，例 如，一患者連續(xù)三年服用，累積服用了7.5公斤小柴胡湯 制劑。1995年，小柴胡湯制劑的年銷售額超過當(dāng)年日本 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍147種漢方制劑總銷售額的25%。1994年1 月～1999年12月報(bào)道了因小柴胡湯顆粒的副作用發(fā)生了 188例間質(zhì)性肺炎，其中22人死亡。結(jié)果津村順天堂1997 年破產(chǎn)，2000年津村順天堂社長津村昭被判刑3年。是謂 小柴胡湯事件。六、合理的劑量療程歐洲的馬兜鈴酸事件

在比利時(shí)，1990-1992年有1741人服用同一家診 所開出的減肥藥“苗條丸”，一般服用都在一年 以上，有的長達(dá)三年。150名女性服用者中有70 個(gè)被查出腎臟受到損害，其中嚴(yán)重的還需要做血 透治療和腎移植。一家比利時(shí)研究機(jī)構(gòu)指出：是 馬兜鈴酸中毒所致。一些媒體便以“馬兜鈴酸腎 病”為題進(jìn)行報(bào)道。該國衛(wèi)生部于是發(fā)布文告， 勸所有近十年來服用過中藥制劑的人去檢查他們 的腎功能。

1998年，英國報(bào)告兩例服用含馬兜鈴酸的中藥引 起腎衰。2002年6月，美國食品藥品管理局宣布 禁售70多種含馬兜鈴酸的龍膽瀉肝丸等中成藥。六、合理的劑量療程

2003年2月，新華社記者朱玉《龍膽瀉肝丸是清 火良藥還是“致病”根源？》等系列報(bào)道，頓時(shí) 震驚了國家藥監(jiān)局和眾多的“龍膽瀉肝丸”受害 者（包括崇文醫(yī)院的老中醫(yī)）！

馬兜鈴酸腎病患者準(zhǔn)確的數(shù)字已難以統(tǒng)計(jì)。

新華社曾報(bào)道：全國有200多家藥廠都曾生產(chǎn)龍膽瀉肝丸，致病人數(shù)約10萬人。六、合理的劑量療程

90版藥典只留下關(guān)木通。

北京中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科自1998年10月起收治的 馬兜鈴酸腎病病人達(dá)100多例，北京東直門醫(yī)院 從2001年起接診的懷疑服用龍膽瀉肝丸致腎衰的 患者達(dá)40多名，北京協(xié)和醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等 亦多次有此類病例報(bào)告。

2000年張伯禮教授提議關(guān)木通替換為不含馬兜鈴酸的木通。未引起企業(yè)重視，悲劇發(fā)生。六、合理的劑量療程

2003年2月28日，國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)出通知 ，對含關(guān)木通的“龍膽瀉肝丸”嚴(yán)格按處方藥管 理；4月1日再次發(fā)出通知，要求生產(chǎn)龍膽瀉肝丸 (含濃縮丸、水丸)、龍膽瀉肝膠囊(含軟膠囊)、龍 膽瀉肝顆粒、龍膽瀉肝片的企業(yè)，務(wù)必于4月30 日前將處方中的關(guān)木通替換為不含馬兜鈴酸的木 通。

2004年08月25日國家食品藥品監(jiān)督檢驗(yàn)檢藥局正 式發(fā)布通知：含有馬兜鈴酸成分的6種中藥材(廣 防己、青木香、天仙藤、馬兜鈴、尋骨風(fēng)、朱砂 蓮)，被禁止入藥。六、合理的劑量療程云南白藥超量中毒致死事件04年10月12日華南農(nóng)大的一位學(xué)生，因內(nèi)服扶他林 片而致胃出血入住廣州某三甲醫(yī)院，經(jīng)13、14日 的積極治療胃出血基本控制。15日主治醫(yī)師（西醫(yī)）給予云南白藥內(nèi)服，每次4 克，一日3次，病人從中午12點(diǎn)開始到晚上10點(diǎn) 共服大約11克。16日凌晨4點(diǎn)出現(xiàn)危象，經(jīng)搶救無效，病人一直昏迷3天后死亡。市醫(yī)學(xué)會(huì)首次鑒定：失血過多而致；省醫(yī)學(xué)會(huì)再次鑒定：云南白藥中毒所致。六、合理的劑量療程

超劑量使用：廣州市某三甲醫(yī)院一例云南白藥中毒致死原因，其用量是：10個(gè)小時(shí)之內(nèi)服用云南白藥11克。嚴(yán)重超劑量使用（而且是一個(gè)身體極度虛弱的人）。

云南白藥藥品使用說明書：每次0.25~0.5g，每日3~4次，每日用量超過2（4）克時(shí)可引起中毒。七、選擇合理的服藥時(shí)間

任何藥品都有毒副作用，藥典收錄的就有80多種含毒藥材，但是中藥講究的恰恰是“去毒存效”。盡管草烏被中醫(yī)定為“大毒”類中藥，但經(jīng)過水煮、腌制等炮制手段，是可以降低其毒性的。七、選擇合理的服藥時(shí)間

中成藥藥效與服用時(shí)問有密切的關(guān)系，科學(xué)的給藥時(shí)間，既可使藥物產(chǎn)生最大療效，又能減少藥物用量。還可降低藥物的一些不良反應(yīng)。七、選擇合理的服藥時(shí)間

空腹服利于藥物的充分吸收，或直接在胃腸發(fā)揮作用。滋補(bǔ)類藥宜空腹服用，有利于吸收完全；峻下逐水藥宜清晨空腹給予。驅(qū)蟲藥清晨空腹或晚上睡前服用，服藥期間應(yīng)忌油膩食物，以利于蟲體與藥物充分接觸而發(fā)揮作用。祛痰藥宜空腹服，使支氣管分泌增加，從而稀釋痰液，便于排痰。制酸藥、健脾開胃藥宜空腹服用。潤腸通便藥空腹服，以利于清除胃腸積滯。七、選擇合理的服藥時(shí)間

飯后服：一些對胃有刺激性的藥物可于飯后服用以減少胃腸道刺激。

發(fā)病前服：治瘧藥、平喘藥宜在發(fā)作前服用。

頻服：咽喉疾患的藥，不拘時(shí)頻服，緩緩咽下，令藥液持續(xù)作用于疾患部位。

睡前服：鎮(zhèn)靜安神藥宜睡前服，澀精止遺藥宜早、晚各服一次。八、注意配伍禁忌

按目前2010年版《中國藥典》的規(guī)定，“十八反”“十九畏”仍作為中藥配伍應(yīng)用的禁忌，臨床實(shí)踐中應(yīng)貫徹執(zhí)行。此外，還有些藥物配伍應(yīng)用時(shí)會(huì)降低療效，甚至產(chǎn)生劇烈的毒性反應(yīng)，引起藥源性疾病，必須禁止同用。八、注意配伍禁忌

大活絡(luò)丹、尪痹沖劑、天麻丸、金匱腎氣丸中含有附子

川貝枇杷露、蛇膽川貝液、通宣理肺丸---

止咳化痰---川貝、半夏

尿毒清沖劑中含有半夏八、注意配伍禁忌

石榴皮、地榆、訶子、五味子與紅霉素聯(lián)用，易發(fā)生藥物中毒性肝炎；中藥川烏、草烏、附子以及含有這類藥物和生物堿的中成藥，如小活絡(luò)丹、三七片、元胡止痛片、黃連素等與氨基糖苷類藥物合用，可增強(qiáng)對聽神經(jīng)的毒性。八、注意配伍禁忌

復(fù)方丹參注射液與抗癌藥物配伍，如環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、絲裂霉素等，配伍應(yīng)用后對腫瘤細(xì)胞不僅無抑制作用，反而會(huì)促進(jìn)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移；阿托品具有解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用而使心率加速，與丹參及其制劑配伍后，丹參所具有的降低血壓功效，可被阿托品所阻斷，從而使丹參的藥效降低。丹參中所含的活性成分丹參酮能拮抗雄性激素的作用，若與甲基睪丸素、丙酸睪丸素等雄性激素配伍，可以降低雄性激素的活性，影響其療效。八、注意配伍禁忌

含乙醇的中成藥如國公酒、藿香正氣水、風(fēng)濕止痛藥酒、人參酒等與苯巴比妥、苯妥英鈉、安乃近及降血糖西藥合用，則因乙醇的藥酶誘導(dǎo)作用，增加對肝藥酶的活性，使上述西藥在體內(nèi)的代謝加快、半衰期縮短，以致顯著降低療效。八、注意配伍禁忌

含蛋白質(zhì)及其水解產(chǎn)物的中成藥，如珍珠丸、清熱解毒丸、牛黃解毒丸等，不宜與黃連素同服，因所含蛋白質(zhì)等成分可拮抗黃連素的抗菌作用。血余炭、艾葉炭、煅瓦楞能吸附多種抗生素，減少其在胃腸道內(nèi)的有效濃度。茵陳可拮抗氯霉素的抗感染能力。八、注意配伍禁忌

含牛黃的中成藥，如牛黃解毒丸、安宮牛黃丸等，不宜與水合氯醛、嗎啡、苯巴比妥等西藥聯(lián)用，因?yàn)榕｜S能增加水合氯醛、嗎啡、苯巴比妥的中樞神經(jīng)抑制作用，可能出現(xiàn)急性中毒，如昏睡、呼吸中樞抑制、低血壓等。八、注意配伍禁忌

麻仁石甘片、止咳定喘膏、防風(fēng)通圣丸、哮喘沖劑、通宣理肺丸等含有麻黃的中成藥與降血壓藥同服，可因麻黃中的有效成分麻黃素的收縮動(dòng)脈血管作用而致血壓升高，會(huì)抵消降壓藥的療效，甚至?xí)哐獕?；也不宜與強(qiáng)心藥合用，麻黃堿可興奮心肌β受體，加強(qiáng)心肌收縮力，因而可使洋地黃類強(qiáng)心藥的作用增強(qiáng)、毒性增加，易致心律失常及心衰等不良反應(yīng)。八、注意配伍禁忌

還不宜與單胺氧化酶抑制劑痢特靈、優(yōu)降寧、苯乙肼、甲基芐肼、異煙肼等合用，因單胺氧化酶抑制劑，可抑制單胺氧化酶的活性，使腎上腺素神經(jīng)末梢貯存的遞質(zhì)滅活受阻，而使麻黃及其制劑中的麻黃堿升壓作用加強(qiáng)，有導(dǎo)致高血壓危象和腦出血的危險(xiǎn)。八、注意配伍禁忌

甘草、復(fù)方甘草合劑等甘草制劑和鹿茸、首烏及其制劑不能與阿司匹林及降血糖藥物合用。與阿司匹林合用，可增加胃腸道不良反應(yīng)，甚至誘發(fā)或加重消化道潰瘍。甘草可拮抗降血糖藥如胰島素、降糖靈等的作用。八、注意配伍禁忌

金銀花、連翹、黃芩、魚腥草等，不宜與乳酶生、整腸生、胃酶制劑等合用，因?yàn)檫@些中藥在抵抗病菌的同時(shí)也抑制或降低了后者的活力。八、注意配伍禁忌

中藥桃仁、白果、杏仁與安定類等鎮(zhèn)靜催眠藥合用會(huì)抑制呼吸中樞、損害肝臟?？拱d癇藥與蒼耳子、雷公藤合用可加重肝臟損害。元胡止痛片、健胃片、大活絡(luò)丸等，不宜與阿托品、麻黃堿等生物堿類配伍，以免加重其毒副反應(yīng)。八、注意配伍禁忌

含有酸性成分的山楂、五味子、烏梅、山茱萸、女貞子等中藥均可酸化尿液，影響一些西藥在腎小管內(nèi)的重吸收和排泄，如碳酸氫鈉、氧化鎂、碳酸鉍等。上述中藥也不宜與口服紅霉素制劑、利福平、磺胺類、呋喃妥因配伍應(yīng)用，因其可使紅霉素分解加快，可加重呋喃妥因、利福平、磺胺類的腎臟毒性。含堿性成分的煅龍骨、煅牡蠣、硼砂與阿司匹林、胃蛋白酶合劑等酸性藥可發(fā)生中和反應(yīng)，使二者作用互受影響。八、注意配伍禁忌

含鈣、鎂、鋁等礦物性成分的中藥，如石膏、海螵蛸、石決明、龍骨、龍齒、牡蠣、蛤殼、瓦楞子、明礬、磁石、代赭石、赤石脂、鐘乳石等，不宜與四環(huán)素類和諾氟沙星等抗菌藥同服，因?yàn)槎鄡r(jià)金屬離子能與其藥物分子結(jié)合，生成在腸道內(nèi)難以吸收的絡(luò)合物，從而降低生物利用度，使療效降低。八、注意配伍禁忌

含有槲皮素的柴胡、旋覆草、桑葉、槐花、槐角、山楂、側(cè)柏葉及含蘆丁的中藥應(yīng)避免與碳酸鈣、維丁膠性鈣、硫酸鎂、硫酸亞鐵、氫氧化鋁和碳酸鉍類藥物合用，因其能形成絡(luò)合物而相互影響療效。八、注意配伍禁忌

牛黃解毒片、麻黃丸、四季青片、清寧片等中成藥和地榆、大黃、山茱萸、石榴皮、五倍子、虎杖等中藥不宜與胰酶、淀粉酶、胃蛋白酶、洋地黃類、麻黃素、硫酸亞鐵、維生素B1等合用，因前者中所含大量鞣質(zhì)與上述西藥能相互結(jié)合，生成鞣酸鹽沉淀，可引起多發(fā)性神經(jīng)炎、消化不良、食欲不振等。八、注意配伍禁忌

甘草及其制劑含甘草酸，不宜與多元環(huán)堿性較強(qiáng)的生物堿如奎寧、麻黃堿、利舍平等配伍，因其可產(chǎn)生沉淀使機(jī)體吸收減少而降低療效。人參、三七、遠(yuǎn)志、桔梗等不宜與酸性較強(qiáng)的藥物配伍，因?yàn)樵谒嵝原h(huán)境中，皂苷易在酶的作用下水解而失效。八、注意配伍禁忌

丹參及含丹參的中成藥不宜與抗酸藥同服，它可與抗酸藥中的金屬離子結(jié)合成絡(luò)合物，從而降低丹參的生物利用度，影響療效。九、監(jiān)測不良反應(yīng)

中成藥因其標(biāo)本兼治，副作用小的特點(diǎn)而被人們廣泛接受，隨中成藥新品種不斷開發(fā)及其臨床應(yīng)用增多，不良反應(yīng)也日益增多，引起了人們的高度重視。九、監(jiān)測不良反應(yīng)

《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》中這樣記載：“神農(nóng)…… 嘗百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就 。當(dāng)此之時(shí)，一日而遇七十二毒。”

《素問·異法方宜論》說：“其病生于內(nèi)，其治宜毒藥。”

醫(yī)圣張仲景：“藥，謂草、木、蟲、魚、禽、獸之類，以能治病，皆謂之毒?！?/p>

在古人看來，是藥三分毒，實(shí)際上是指藥物 的特性；后來才用以專指毒性較大的藥物。九、監(jiān)測不良反應(yīng)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告（2013年）1.2013年藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告涉及的懷疑藥品，化學(xué)藥占81.3%、中藥占17.3%、生物制品占1.4%；2.2013年藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告涉及的藥品劑型分布中， 注射劑占58.7%、口服制劑占37.3%、其他制劑占4.0% 。注射劑的比例再次出現(xiàn)上升，與2012年相比升高了2個(gè) 百分點(diǎn)；3.2013年全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)共收到中藥注射劑報(bào) 告12.1萬例次，其中嚴(yán)重報(bào)告占5.6%。與2012年相比， 中藥注射劑報(bào)告數(shù)量增長17.0%，高于總體報(bào)告增長率 ；嚴(yán)重報(bào)告數(shù)量增長22.3%，與總體嚴(yán)重報(bào)告增長率基 本持平。九、監(jiān)測不良反應(yīng)4.2013年中藥注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報(bào)告前 十位的藥品為：清開靈注射劑、參麥注射劑 、丹參注射劑、雙黃連注射劑、香丹注射劑 、血塞通注射劑、脈絡(luò)寧注射劑、舒血寧注 射劑、生脈注射劑和黃芪注射液。5.通過對2013年中藥注射劑不良反應(yīng)/事件報(bào) 告數(shù)量排名前20位的藥品合并用藥情況進(jìn)行 分析，其總體報(bào)告涉及合并用藥的占41