劈離式肝移植的安全性及療效分析

劈離式肝移植的安全性及療效分析

肝缺虛是肝臟移植發(fā)展的瓶頸。肝、邊緣和心臟死亡器官（cdd）的捐贈增加了供肝臟，但供肝臟不足的矛盾仍清楚，尤其是兒童的供述。劈離式肝移植(splittinglivertransplantation,SLT)可作為擴大供體池來源的一種方式,在一定程度上緩解供肝短缺的問題。數(shù)據(jù)和方法一、終末期肝移植模型回顧性分析2008年1月至2013年8月在武警總醫(yī)院器官移植研究所行SLT的10例供者和19例受者臨床資料。供者年齡<40歲,病毒學(xué)檢查陰性,血型與受者相同或相合。10例供肝均為尸體供肝,供肝邊緣銳利,質(zhì)地柔軟,灌洗充分;無血管及膽道解剖變異;供肝熱缺血時間<5min,冷缺血時間<10h。受者中男9例,女10例;年齡7個月~62歲,中位年齡31歲;兒童9例,成人10例;移植物重量與受體體重比(GRWR)為1.0%~4.3%。原發(fā)病:乙型病毒性肝炎(乙肝)后肝硬化7例,先天性膽道閉鎖5例,再次肝移植2例,肝細(xì)胞癌1例,膽管細(xì)胞型肝癌1例,進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥1例,原發(fā)性膽汁性肝硬化1例,布-加綜合征1例。術(shù)前患者終末期肝病模型(MELD)評分<25分。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的患者知情同意書,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。二、手術(shù)方法1.肝總動脈過離和離肝人格10例尸體供肝均采用體外劈離的方法。9例供肝劈離后移植給9例兒童和8例成人,將肝左外葉(Ⅱ、Ⅲ段)移植給兒童受者,擴大右半肝(Ⅰ、Ⅳ~Ⅷ段)移植給成人受者。先于肝十二指腸韌帶后方解剖出門靜脈左支,左方解剖出肝動脈,于鐮狀韌帶右方約0.5cm處劈離肝實質(zhì),劈肝過程使用超聲吸引刀,對需要離斷的管道系統(tǒng)逐一結(jié)扎,在肝中靜脈和肝左靜脈之間,在不解剖肝門的情況下直接離斷肝門板及肝左管,切斷門靜脈左支,離斷肝左動脈或肝右動脈,將肝總動脈保留于右側(cè)或左側(cè)肝,離斷肝左靜脈。本組4例供肝保留肝總動脈在左側(cè)肝。另1例供肝實施左、右半肝劈離,劈離后移植給2例成人,通過膽囊窩左緣、肝中靜脈右側(cè)將左、右半肝完全劈開。右半肝分別在肝右動脈、肝右管、門靜脈右支、肝右靜脈處離斷,將下腔靜脈、肝總動脈及膽總管留在左半肝。2.肝動脈單獨供肝9例接受肝左外葉的兒童及1例接受右半肝的成人受者,按背馱式肝移植術(shù)常規(guī)游離患肝。解剖第一肝門,分離出肝后段下腔靜脈,分別阻斷肝動脈、門靜脈、肝下及肝上下腔靜脈,切除患肝。將兒童受者的肝左、中、右靜脈或肝左、中靜脈整形為一共同切口備用,將供肝肝左靜脈與預(yù)先整形好的肝靜脈吻合,將受者門靜脈左、右支剖開修剪成“喇叭口”并使其口徑與供肝門靜脈左支相匹配,再行端端吻合。供受者肝動脈選擇相同口徑,行間斷端端吻合。供受者膽管空腸行Rouxen-Y吻合,根據(jù)情況決定膽管內(nèi)是否需放置細(xì)硅膠管進行腸內(nèi)引流。1例接受右半肝的成人受者將供肝肝中靜脈、下腔靜脈留給左側(cè)肝,肝Ⅴ、Ⅷ段回流肝靜脈與受者下腔靜脈搭橋吻合。供肝肝右動脈、門靜脈及膽管與受者相應(yīng)血管、膽管行端端吻合。另8例接受擴大右半肝及1例接受左半肝的成人受者則按經(jīng)典原位肝移植術(shù)常規(guī)游離患肝,分別阻斷肝動脈、門靜脈、肝下及肝上下腔靜脈,切除患肝。行供受者下腔靜脈、肝動脈、門靜脈、膽管端端吻合。三、本研究觀察受者圍手術(shù)期死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況。出院后對受者定期隨訪,觀察患者存活情況。隨訪截止日期為2013年8月31日或失訪、死亡。感染兒童感染時并發(fā)癥的預(yù)防19例受者均順利完成手術(shù),其中痊愈出院17例,圍手術(shù)期死亡2例。2例死亡受者均為兒童,其中1例有肝右葉切除病史,術(shù)前腹腔積液并腹腔感染,術(shù)中腸道損傷、局部粘連、水腫,術(shù)后3d出現(xiàn)消化道穿孔,再次手術(shù)探查腹腔沖洗引流,術(shù)后2周死于感染性休克;另1例首次肝移植后發(fā)生原發(fā)性移植肝無功能,再次肝移植時已潛在感染及其它器官功能不全,術(shù)后2d死于原發(fā)性移植肝無功能。17例存活受者術(shù)后均接受隨訪,隨訪時間為3個月~5年,中位隨訪時間13個月。2例兒童受者發(fā)生肝斷面膽漏,行穿刺引流后治愈,其余受者無發(fā)生并發(fā)癥。1例膽管細(xì)胞型肝癌成人受者術(shù)后15個月死于肺、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。slt的操作條件及手術(shù)風(fēng)險1988年P(guān)ichymayr等開始實施“一肝兩受”的SLT。至20世紀(jì)90年代末,SLT已成為歐美地區(qū)常規(guī)的肝移植術(shù)式,受者及移植物的存活率分別達95%和85%左右,極大地緩解了供肝短缺,尤其是兒童供肝短缺的問題。2002年上海瑞金醫(yī)院完成國內(nèi)首例SLT。隨著肝移植技術(shù)的成熟,尤其是近幾年親體肝移植的相繼開展,SLT已逐漸成為我國肝移植的常規(guī)術(shù)式。國內(nèi)供肝多為DCD離體肝臟,供肝在體外進行劈離,冷缺血時間明顯延長,術(shù)后受者并發(fā)癥發(fā)生率較國外接受腦死亡器官捐獻(donationafterbraindeath,DBD)供肝的受者明顯升高。術(shù)前對供受者進行嚴(yán)格評估是手術(shù)成功的關(guān)鍵,尤其是成人-成人肝移植。目前,對供者的評估多參照國外標(biāo)準(zhǔn),如血流動力學(xué)穩(wěn)定、ICU停留時間<3d、血鈉濃度<160mmol/L等。然而這些國外標(biāo)準(zhǔn)并不符合國內(nèi)供肝的實際情況,因此應(yīng)建立國內(nèi)SLT供受者評估標(biāo)準(zhǔn),盡可能規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。結(jié)合實際,我們的體會是供者必須滿足:(1)年齡<40歲,病毒學(xué)檢查陰性,血型與受者相同或相合;(2)供肝邊緣銳利,質(zhì)地柔軟,灌洗充分;(3)無影響手術(shù)的血管及膽道解剖變異;(4)供肝熱缺血時間<5min,冷缺血時間<10h。受者條件:(1)具有肝移植的適應(yīng)證,無禁忌證;(2)術(shù)前MELD評分<25分;(3)成人受者GRWR≥1.0%,兒童受者GRWR<4.0%;(4)無多次腹部手術(shù)史及血管條件不好。本組10例供肝均為尸體供肝,滿足上述供者條件。19例受者中1例兒童受者術(shù)前有肝右葉切除病史和腹腔積液并腹腔感染,術(shù)后2周死于感染性休克,其余18例均滿足上述受者的要求。1例因原發(fā)性移植肝無功能行再次肝移植,術(shù)后2d死亡,其余17例均獲得滿意療效。供肝劈離及置入應(yīng)盡量避免外科手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。劈肝過程使用超聲吸引刀,對需要離斷的管道系統(tǒng)逐一結(jié)扎,可減少創(chuàng)面出血和膽漏的發(fā)生。對斷面的小膽漏,引流通暢后可自愈。對較細(xì)的肝左動脈,可將肝總動脈保留給左側(cè)肝,便于動脈重建。本組4例保留至左側(cè)肝,均未發(fā)生肝動脈并發(fā)癥。由于兒童及左側(cè)供肝受者更易發(fā)生流出道梗阻,應(yīng)保持流出道通暢及有效的供肝體積。術(shù)中應(yīng)適當(dāng)擴大吻合口,擺放好肝臟位置以避免吻合口扭轉(zhuǎn)。本組兒童受者的肝左、中、右靜脈或肝左、中靜脈整形為一共同吻合口,術(shù)后無發(fā)生流出道梗阻。對肝Ⅴ、Ⅷ段或直徑>0.5cm的回流肝靜脈進行重建,需防止小體積移植物的損傷致小肝綜合征。本組1例接受右半肝的成人受者,為了增加左半肝有效供肝體積將肝中靜脈、下腔靜脈留給左側(cè)肝,肝Ⅴ、Ⅷ段回