兩種劈離式肝移植技術的比較

兩種劈離式肝移植技術的比較

肝移植的過度缺乏嚴重制約了兒童肝移植的發(fā)展。1988年Pichymayr首次嘗試施行劈離式肝移植,采用這種方法極大地緩解了供肝短缺,尤其是兒童供肝缺乏的矛盾,在歐美國家得到了廣泛開展。在此后的發(fā)展過程中,劈離式肝移植形成兩種主要術式,即經(jīng)典劈離方式和改良劈離方式。本研究以我國成人肝臟為供肝,對這兩種術式的應用解剖學進行比較研究。材料和方法一、肝動脈的記錄甲醛固定的成人尸體肝標本58個,其中男性肝臟32個,女性肝臟26個,于結(jié)腸上區(qū)解剖記錄入肝動脈的數(shù)目及來源,切斷腹腔干、腸系膜上動脈和下腔靜脈、門靜脈,將肝取出。新鮮人類肝臟8個,均來自男性,采用快速供肝切取法(未灌洗)。二、方法將標本隨機分成2組,每組29個甲醛固定肝臟,4個新鮮肝臟。1.肝有動脈的標本和肝中動脈采用經(jīng)典劈離方式,沿正中裂將肝臟劈離為左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)和右半肝(Ⅴ、Ⅷ段)。首先行膽囊切除術,然后探查是否存在異常入肝動脈。仔細解剖肝十二指腸韌帶,游離門靜脈及其左右分支,結(jié)扎并切斷門靜脈左支的數(shù)條尾狀葉屬支,完全將門靜脈左支根部游離,待離斷。解剖肝固有動脈及其分支(左、右肝動脈),無肝中動脈的標本和肝中動脈源于肝左動脈的標本均游離肝右動脈起始部,待離斷。肝中動脈源于肝右動脈的標本則于肝右動脈發(fā)出肝中動脈處的遠端游離,待離斷。本組中2個標本存在來自腸系膜上動脈的右副肝動脈,為了保證右半肝血液供應,于肝左動脈起始部游離,待離斷。尚有2個標本的肝左動脈源于胃左動脈,于腹腔干發(fā)出胃左動脈處進行游離,待離斷。游離膽總管、肝總管及左右肝管,并于左肝管起始部游離,待離斷。解剖第二肝門,游離肝左、中靜脈共干,待離斷。至此,左、右半肝肝蒂已解剖完畢。然后切斷肝左、中靜脈共干,于膈面沿正中裂標記線離斷肝實質(zhì)。新鮮標本采用結(jié)扎切斷法。接近肝門處則由肝臟臟面切斷相應肝動脈、肝管、門靜脈左支,將肝臟劈離成左右半肝。右半肝于第三肝門處結(jié)扎、切斷肝短靜脈和肝小靜脈,最后行尾狀葉切除(圖1)。2.肝組織病理學處理采用改良劈離方式,于鐮狀韌帶右0.5cm處將肝臟劈離為左外側(cè)葉(Ⅱ、Ⅲ段),右半肝切除Ⅳ段及尾狀葉后剩余Ⅴ、Ⅷ段。亦先行膽囊切除術,然后由肝十二指腸韌帶左側(cè)解剖游離門靜脈、肝動脈,解剖時遠離肝十二指腸韌帶右側(cè),為保證膽道的血液供應,避免于肝門處骨骼化解剖左、右肝管及肝總管,劈離時行肝管“盲切”。由于不保留第Ⅳ肝段,所以可于肝右動脈起始處游離,待離斷。其中2個標本的肝左動脈來自胃左動脈,于腹腔干發(fā)出胃左動脈處游離,待離斷;1個存在來自腸系膜上動脈的右副肝動脈,于肝左動脈起始部游離,待離斷。解剖第二肝門,游離肝左靜脈,然后在肝表面沿鐮狀韌帶右0.5cm標記線處離斷,方法同A組。離斷后,右半肝行尾狀葉及方葉切除(圖2)。劈離完成后,沿門靜脈(肝內(nèi)按Glisson系統(tǒng))和肝靜脈等進行追蹤解剖,清除部分肝組織,保留門靜脈和肝靜脈的分支或?qū)僦?進行觀察和測量。結(jié)果一、肝內(nèi)回收不同A組右半肝斷面,有33個肝臟均于第Ⅴ肝段出現(xiàn)肝中靜脈的粗大分支斷端,18個于第Ⅷ肝段出現(xiàn)肝中靜脈分支斷端。33個肝臟的左半肝斷面均可見1個左肝管斷端。本組中有21個肝臟存在肝中動脈,其中8個源于肝左動脈,13個源于肝右動脈;14個存在左后緣支,其中5個左后緣支起始部走行于肝臟表面,解剖時極易損傷。我們發(fā)現(xiàn)有1個尸肝門靜脈于肝門處未分支,而于肝實質(zhì)內(nèi)高位分支,屬劈離禁忌證。在解剖肝十二指腸韌帶右側(cè)時,存在與肝總管、膽總管伴行的細小動脈,極易誤傷。B組左半肝斷面,有22個標本肝管斷端的數(shù)目為2個,11例為1個。本組29個尸肝中,11個于斷面處損傷了門靜脈左支的臍部,其原因為尸肝用甲醛固定后有部分變形,新鮮肝臟則無此改變。有4個肝臟的門靜脈分支為三叉型,即門靜脈右前支起于門靜脈左支起始部,因此必須于門靜脈左支分出門靜脈右前支的遠端游離,待離斷,這樣劈離后左半肝的門靜脈蒂較短。本組19個肝臟出現(xiàn)肝中動脈,8個源于肝左動脈,11個源于肝右動脈。24個肝臟的肝左中靜脈共干于肝實質(zhì)內(nèi)分叉,9個于肝實質(zhì)外分叉。實質(zhì)外分叉標本,其肝左靜脈在實質(zhì)外段也很短,必須于肝上下腔靜脈左緣1cm范圍內(nèi)切除部分肝實質(zhì)。本組14個肝臟有左后緣支。二、肝靜脈本組66個肝臟標本,肝左靜脈和肝中靜脈共干達百分之百。肝左、中、右靜脈的收集范圍見表1。三、系膜上動脈的右動脈本組66個肝臟中,4個肝左動脈源于胃左動脈,占6.1%,3個出現(xiàn)源于腸系膜上動脈的右副肝動脈,占4.5%,變異率為10.6%。肝右動脈的肝外長度為(32.5±10.3)mm,直徑為(3.1±0.9)mm;肝左動脈的肝外長度為(25.2±6.3)mm,直徑為(2.9±0.4)mm。討論一、肝外長度和肝左動脈肝臟劈離操作的關鍵是盡量保證兩半肝肝蒂的長度,并且保證肝臟、膽管要有良好的血液供應。本組標本中肝右動脈的肝外長度比肝左動脈長,直徑也比肝左動脈粗。據(jù)此,我們認為在劈離時應在肝右動脈根部切斷更合適,這樣能使相對短小的肝左動脈可借其所連的肝固有動脈延長,并加大口徑,利于吻合。二、人格變異率高,臨床應用受限本文觀察到動脈變異率為10.6%,肝動脈來源及數(shù)目的解剖變異率高,這種生理變異給劈離式肝移植術造成了困難。因此,如有可能術前應對其解剖變異做更詳盡了解,在肝劈離的過程中更要留心存在的變異。三、肝左靜脈和右肝之間的配合研究中發(fā)現(xiàn),方葉在外表上看屬于右半肝,但在解剖上卻與左半肝有著難以割裂的聯(lián)系。通過對本組66個肝標本的觀察發(fā)現(xiàn):(1)部分第Ⅳ肝段的靜脈注入肝左靜脈,大部分注入肝中靜脈;(2)第Ⅳ肝段門靜脈的血液供應來自左支臍部分出的左內(nèi)葉支及其分支,一部分來自右前葉支分支;(3)動脈血液供應則來自于肝左動脈分支和源于肝左、右動脈的肝中動脈;(4)第Ⅳ肝段的肝管匯入左肝管和一部分右肝管。因此將第Ⅳ肝段保留給右半肝可能導致第Ⅳ肝段缺血壞死;將第Ⅳ肝段與肝中靜脈一起保留給左半肝也可能發(fā)生肝Ⅴ、Ⅷ段靜脈回流障礙,繼而發(fā)生壞死的嚴重后果。因此筆者認為應將方葉切除。四、改良材料的優(yōu)點改良劈離方式與經(jīng)典劈離方式相比,除了斷面可能有2個肝管斷端,增加了膽腸吻合難度以外,表現(xiàn)更多的是優(yōu)點:(1)沿左葉間裂劈離與沿正中裂劈離相比,肝臟劈離斷面小,能減少術后出血與膽瘺的發(fā)生;(2)與經(jīng)典劈離方式離斷面相比,改良劈離方式距肝門右側(cè)結(jié)構(gòu)遠,可減少副