生產(chǎn)安全事故案例分析版 課件

平安生產(chǎn)事故案例分析〔2021版〕莆田市安協(xié)平安技術(shù)培訓(xùn)中心林碧芳

生命與健康是人生的第一大財(cái)富與第一大根本馬克思曾經(jīng)說過:“任何人類歷史的第一前提無疑是有生命的個(gè)人的存在。〞失去生命與健康就失去一切

房子車子票子位子妻子孩子1、公路上出行的是1億人，全國2.6億輛機(jī)動(dòng)車，3億名駕駛員。2、火車每天開動(dòng)3000對(duì)客車，乘坐火車的有1000萬人。3、航空，每天航班1萬次，在天上飛的每天是100萬人。4、地鐵，我們國家現(xiàn)在是全世界地鐵規(guī)模最大的國家，3000多公里，每天乘坐地鐵的人是4千萬。5、每天在工地上作業(yè)的、勞動(dòng)的是4000萬人，我們有100多萬個(gè)工地，這都是高危的。除了煤礦580萬人以外，還有將近7萬家非煤礦山300多萬人，加在一起是800多萬人在地下巷道里勞動(dòng)。6、我們有12萬公里的油氣管線埋在地下，隨時(shí)都有泄漏出現(xiàn)事故的可能。7、我們有2.5億噸的危險(xiǎn)化學(xué)品，南北穿行、東西拉運(yùn)。8、公路上的急彎、陡坡、臨水、臨崖有7.5萬處，6.5萬公里還沒有整改完。9、三合一、二合一、多合一的消防隱患在城市的接合部有360萬處等待整改。10、我們的“五小〞，小煤礦、小化工、小水泥、小鋼鐵、小煉油，這都是高危行業(yè)，事故多發(fā)、易發(fā)。以上各個(gè)問題都是懸在頭上的利劍，都是高懸，哪一個(gè)企業(yè)、哪一個(gè)崗位、哪一個(gè)人稍不注意就會(huì)鑄成大錯(cuò)，造成群死群傷，因此平安生產(chǎn)工作任何時(shí)候都不能放松。所以李克強(qiáng)總理提出要全方位地加強(qiáng)平安生產(chǎn)工作。

一、從數(shù)字看變化-全國平安生產(chǎn)形勢(shì)7一、從數(shù)字看變化-全國平安生產(chǎn)形勢(shì)8全國的事故起數(shù)2002年是107萬起，2021年是29萬起，下降率是70%多；死亡人數(shù)。2002年是14萬人，2021年是6.6萬人；重特大事故2002年是128起，2021年是42起。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站2021年2月份消息，2021年全年各類生產(chǎn)平安事故共死亡66182人。億元國內(nèi)生產(chǎn)總值生產(chǎn)平安事故死亡人數(shù)0.098人，比上年下降8.4%；工礦商貿(mào)企業(yè)就業(yè)人員10萬人生產(chǎn)平安事故死亡人數(shù)1.071人，下降19.4%；道路交通事故萬車死亡人數(shù)2.1人，下降4.5%；煤礦百萬噸死亡人數(shù)0.162人，下降36.5%。2021年，全國事故總量保持繼續(xù)下降態(tài)勢(shì)，事故起數(shù)、死亡人數(shù)同比分別下降7.9%、2.8%。大局部地區(qū)和重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域平安狀況根本穩(wěn)定，11個(gè)省級(jí)單位未發(fā)生重特大事故。但是，平安生產(chǎn)形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜，尤其是重特大事故頻發(fā)且危害嚴(yán)重，暴露出平安生產(chǎn)體制機(jī)制法制不完善、平安開展理念不牢固、企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)、平安監(jiān)管執(zhí)法不嚴(yán)格等問題。11有什么樣的理念就有什么樣的行為和結(jié)果二、從理念看變化12二、從理念看變化13二、從理念看變化以人為本關(guān)注平安關(guān)愛生命14生命紅線觀二、從理念看變化黨政同責(zé)一崗雙責(zé)不要帶血的GDP30三、從舉措看變化1、管理方式：由行政指令向法制手段轉(zhuǎn)變行政法制直接間接管理治理31三、從舉措看變化2、管理機(jī)制：由臨時(shí)措施向長效機(jī)制轉(zhuǎn)變頭疼醫(yī)頭腳疼醫(yī)腳構(gòu)建一整套工作機(jī)制32三、從舉措看變化3、管理體制：由專項(xiàng)單一向綜合監(jiān)督轉(zhuǎn)變條塊分割“大平安〞工作格局五位一體的工作機(jī)制：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)、職工參與、政府監(jiān)管、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督33三、從舉措看變化4、管理環(huán)節(jié)：由事后處理向事前預(yù)防轉(zhuǎn)變違章事故傷亡遵章與違章平安與事故健康與傷亡不得不問、不得不答的幾個(gè)問題為什么傷的是你？為什么亡的是他？你說##行業(yè)是高危行業(yè)！可是為什么別人能夠平安工作、平安退休、健康生活、幸福快樂？平安在哪里？現(xiàn)場(chǎng)、班組、崗位平安在的什么？個(gè)人、行為、動(dòng)作、位置、姿勢(shì)統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)：管理重心是人不是物？人因素心理學(xué)與平安之關(guān)系

平安生產(chǎn)中的人因素“事〞在人為平安在人事故在人事故是使正?；顒?dòng)中斷并可能伴有人身傷亡、物質(zhì)損失的意外災(zāi)害事件。人為因素人禍天災(zāi)*君子務(wù)本唯真求實(shí)人因素為什么會(huì)發(fā)生泄露？泄露的原因是什么？直接原因是什么？管理上的原因又是什么？為什么泄露的原油會(huì)進(jìn)入市政排水涵道？是規(guī)劃的問題還是設(shè)計(jì)的問題？是技術(shù)上的問題還是管理上的問題？是企業(yè)的問題還是政府的問題？都必須要查清楚。為什么泄露以后沒有采取平安防范措施？為什么不警戒？為什么不封路？為什么不疏散群眾？為什么不通知群眾？為什么引起爆炸？爆炸的直接原因是什么？15個(gè)為什么？11·22青島輸油管道爆炸事件調(diào)查報(bào)告披露，２０１３年１１月２２日，山東青島中石化東黃輸油管道泄漏原油進(jìn)入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內(nèi)油氣積聚遇火花發(fā)生爆炸。事故發(fā)生的直接原因是輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現(xiàn)場(chǎng)處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產(chǎn)生撞擊火花，引發(fā)暗渠內(nèi)油氣爆炸。

調(diào)查報(bào)告指出，由于原油泄漏到發(fā)生爆炸達(dá)８?jìng)€(gè)多小時(shí)，受海水倒灌影響，泄漏原油及其混合氣體在排水暗渠內(nèi)蔓延、擴(kuò)散、積聚，最終造成大范圍連續(xù)爆炸。事故造成６２人死亡、１３６人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失７５１７２萬元。隱患排查整治不徹底：調(diào)查報(bào)告披露，中石化管道分公司濰坊輸油處對(duì)管道隱患排查整治不徹底。２００９年、２０１１年、２０１３年先后３次對(duì)東黃輸油管道外防腐層及局部管體進(jìn)行檢測(cè)，均未能發(fā)現(xiàn)事故段管道嚴(yán)重腐蝕等重大隱患，導(dǎo)致隱患得不到及時(shí)、徹底整改；從２０１１年起安排實(shí)施東黃輸油管道外防腐層大修，截至２０１３年１０月仍未對(duì)包括事故泄漏點(diǎn)所在的１５公里管道進(jìn)行大修。應(yīng)急處置不力：原油泄漏到爆炸８?jìng)€(gè)多小時(shí)，期間從企業(yè)到政府的有關(guān)部門對(duì)事故風(fēng)險(xiǎn)研判失誤，沒有及時(shí)采取封路警戒的措施，也沒有及時(shí)通知疏散周邊的群眾。〞國家平安監(jiān)管總局新聞發(fā)言人黃毅日前表示，應(yīng)急處置不力是這起事故暴露的突出問題之一。規(guī)劃建設(shè)混亂：這是事故發(fā)生的重要原因之一。調(diào)查報(bào)告指出，開發(fā)區(qū)控制性規(guī)劃不合理，規(guī)劃審批工作把關(guān)不嚴(yán)。事故發(fā)生區(qū)域危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)、油氣管道與居民區(qū)、學(xué)校等近距離或交叉布置，造成嚴(yán)重平安隱患。注意“蝴蝶效應(yīng)〞“蝴蝶效應(yīng)〞講了一個(gè)道理：如果對(duì)一個(gè)微小的紕漏(關(guān)鍵性的紕漏)不以為然或聽任開展，往往像多米諾骨牌那樣引起崩潰。一顆雪球可能引發(fā)一場(chǎng)雪崩，一根火柴可以點(diǎn)燃整個(gè)森林。解決之道應(yīng)對(duì)策略二戰(zhàn)結(jié)束后，英國皇家空軍統(tǒng)計(jì)在戰(zhàn)爭(zhēng)中失事的戰(zhàn)斗機(jī)和犧牲的飛行員以及飛機(jī)失事的原因和地點(diǎn)。其結(jié)果令人震驚，奪走生命最多的不是敵人猛烈的炮火，也不是大自然的狂風(fēng)暴雨，而是飛行員的操作失誤。

更令人們不解的是事故發(fā)生最頻繁的時(shí)段，不是在劇烈的交火中，也不是在緊急撤退時(shí)，而是在戰(zhàn)斗機(jī)完成任務(wù)，凱旋歸來，即將著陸的幾分鐘里。

沒有適當(dāng)?shù)膲毫?，快到手的成功也?huì)失敗?！疤摷倨桨波暊顟B(tài)心因素這是典型的心理現(xiàn)象。在高度緊張過后，一旦外界刺激消失，人類心理會(huì)產(chǎn)生"幾乎不可抑制的放松傾向"。飛行員在敵人的槍林彈雨里精神高度集中，雖然外界環(huán)境惡劣，但由于大腦正處于極度興奮中，反而不容易出機(jī)漏。

在返航途中飛行員精神越來越放松，當(dāng)他終于看到熟悉的基地，自己的飛機(jī)離跑道越來越近時(shí)，他頓時(shí)有了平安感。然而恰恰是這一瞬間的放松，釀成大禍。因此人們管這種狀態(tài)叫"虛假平安"。

沒有適當(dāng)?shù)膲毫?，快到手的成功也?huì)失敗?！疤摷倨桨波暊顟B(tài)因?yàn)椤暗檬帧埃浴暗靡猕暺桨哺蟹潘筛衅桨哺蟹潘筛行囊蛩厥鹿试颍嘿Y料顯示，“泰坦尼克〞號(hào)的瞭望員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)冰山，看到冰山時(shí)船已經(jīng)沒有時(shí)間避開。而船長的失策使“泰坦尼克〞號(hào)從側(cè)面撞上冰山，造成了更大的缺口?！疤┨鼓峥栓曁?hào)撞上冰山后發(fā)出“喀嚓喀嚓〞的聲音，一些好奇的乘客跑到船頭，問乘務(wù)員是不是撞上冰山了?乘務(wù)員答復(fù)，沒事。因此乘客沒有及時(shí)逃生。緩慢下沉的“泰坦尼克〞號(hào)點(diǎn)燃求救信號(hào)彈(其實(shí)是禮花彈，由于沒有考慮到船會(huì)漂浮，所以只攜帶了禮花彈)后，附近有多艘客輪接收到了求救信號(hào)，但都以為是玩笑而不予理睬，只有“卡帕西亞〞號(hào)趕到現(xiàn)場(chǎng)?！疤┨鼓峥栓曁?hào)有20艘救生艇，14艘常規(guī)救生艇每艘可承載65人，其余4艘折疊艇和2艘緊急救生艇都能坐40人。可是前幾艘下海的救生艇只坐了將近一半人。由于下放順序錯(cuò)誤，最后在船頭放的幾只救生艇沒坐滿人就匆忙放出了。在4月11日至4月14日之間，“泰坦尼克〞號(hào)收到其他鄰近船只發(fā)出的警告共計(jì)21次，但從船長到船上的每個(gè)工作人員都無視了危險(xiǎn)的警告。平安啟示：“泰坦尼克〞建造完成之時(shí)，人們認(rèn)為它“永不漂浮〞。意識(shí)不到危險(xiǎn)，才是最大危險(xiǎn)，集體無視危險(xiǎn)存在，事故就不可防止。?涇溪?

唐代詩人杜荀鶴

涇溪石險(xiǎn)人兢慎，

終歲不聞傾覆人。

卻是平流無石處，

時(shí)時(shí)聞?wù)f有沉淪。平安哲理：險(xiǎn)要之處，使人望而生畏，行動(dòng)起來，思想高度集中，特別小心謹(jǐn)慎，因而事故不易發(fā)生，但平直無險(xiǎn)的地方，人們?nèi)菀桩a(chǎn)生松懈麻痹的思想，放松警惕性，卻常常引發(fā)事故。臨危人謹(jǐn)慎知險(xiǎn)人上心心因素永遠(yuǎn)把自己放在風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)系統(tǒng)里思考與動(dòng)作！我這么干、他這么干、