二甲評審科室必備檔案盒目錄及內(nèi)容條細(xì)

二甲評審科室必備檔案盒目錄及內(nèi)容條細(xì)檔案盒目錄及內(nèi)容條細(xì)按二甲復(fù)審要求，現(xiàn)將各臨床科室必備的15個資料盒目錄整理于下：請重，辛苦大家抓緊落實(shí)。一、總體要求1、科室需準(zhǔn)備文件盒，將目錄所要求完成的資料進(jìn)行歸納。2、科室為了便于管理，自己可以在15個文件盒的基礎(chǔ)上增加文件盒。3、文件盒側(cè)面需打印出以下15個管理?xiàng)l目，文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時間，每一卷要小目錄及頁4、對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯。文件盒1：依法執(zhí)業(yè)管理檔案2）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī){醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}3）醫(yī)院下發(fā)的依法執(zhí)業(yè)的相關(guān)文件4）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表、執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表{醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件、處方權(quán)授予表、各種手術(shù)權(quán)限{科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}、進(jìn)修結(jié)業(yè)復(fù)印件、省市學(xué)術(shù)會任職復(fù)印件等}5）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）6）科室排班表存檔{科室2017年1月1日至今的排班表；注：無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班}文件盒2：科室培訓(xùn)考核記錄檔案{所有培訓(xùn)資料按照課件、成績匯總表、簽到人員，考試試卷、照片等內(nèi)容準(zhǔn)備}2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表6）職能部門的監(jiān)管記錄7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄文件盒3：醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計劃和工作5）科主任質(zhì)控手冊6）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄7）職能部門的監(jiān)管記錄8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄文件盒4：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄5）科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料。6）職能部門的監(jiān)管記錄7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄文件盒5：各類記錄本管理檔案{必須有2016年1月1日年至今內(nèi)容}2）危重病人搶救記錄本3）疑難危重病例討論記錄本4）醫(yī)療安全業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本5）死亡病例討論記錄本6）科室醫(yī)師交接班記錄本7）科室護(hù)士交班記錄本8）危急值登記本{包括：科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄；科室常見的“危急值”危急值表}9）職能部門的監(jiān)管記錄10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄文件盒6：臨床教學(xué)管理2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3)臨床教學(xué)管理制度、接收輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生登記表4)科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核5)實(shí)習(xí)生講座6)教學(xué)總結(jié)文件盒7：藥品管理記錄檔案2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）抗生素的管理記錄（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2016年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種B、每月住院患者抗菌藥物使用率C、抗菌藥物使用強(qiáng)度D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率F、門診使用抗菌藥物處方比例G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評制度執(zhí)行表4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄7）職能部門的監(jiān)管記錄8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄文件盒8：單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案1）單病種質(zhì)量控制管理記錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄2）臨床路徑管理記錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄文件盒9：感染及傳染病管理記錄檔案2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄4）消毒劑使用登記本5）消毒物品及紫外線燈使用登記本6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本8）多重耐藥菌管理資料9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）12）三個重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料13）科室特色管理資料14）職能部門的監(jiān)管記錄15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄16）傳染病記錄本，無漏報E、文件盒10：醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）科室投訴管理（1）低收入階層的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險手術(shù)患者（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者5）《醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄:A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果改進(jìn)措施6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施7）職能部門的監(jiān)管記錄8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄文件盒11：科室計劃、總結(jié)、二甲目標(biāo)管理2）科室工作計劃、總結(jié)資料（對二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)完成或未完成3）科室報告{科室向醫(yī)院或部門的報告及回復(fù)}4）科務(wù)會記錄本文件盒12：出院病人管理記錄檔案2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本5）出院便民服務(wù)措施流程6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表7）職能部門的監(jiān)管記錄8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄文件盒13：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件2）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目文件盒14：住院超30天患者管理與評價2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）住院時間超過30天患者專項(xiàng)管理登記本{包括分析與評價}4）職能部門的監(jiān)管記錄5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄文件盒15：其他文件如各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝如：科室所獨(dú)有的檔案。注：1、ICU、麻醉科、康復(fù)科、血透科、感染科根據(jù)本科二甲評審標(biāo)準(zhǔn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)中﹝重