艾滋病診治課件

艾滋病診斷與治療

目錄：一：發(fā)病機(jī)理二：自然史三：臨床分期四：治療HIV與AIDSHIV：人類(lèi)免疫缺陷病毒主要攻擊CD4淋巴細(xì)胞，破壞人體免疫功能AIDS:獲得性免疫缺陷綜合征HIV破壞人體免疫功能導(dǎo)致的嚴(yán)重疾病和時(shí)機(jī)性感染發(fā)病機(jī)理3?SliceofLifeandSuzanneS.StensaasHIV的結(jié)構(gòu)球形HIV核心包膜HIVRNAHIV復(fù)制必需酶類(lèi)核心結(jié)構(gòu)蛋白gp120gp41外包抗原P24p17P7P9反轉(zhuǎn)錄酶整合酶蛋白酶與主次要受體結(jié)合感染細(xì)胞與細(xì)胞膜融合發(fā)病機(jī)理4HIV/AIDS的研究開(kāi)展史發(fā)病機(jī)理5美國(guó)首例病例1981定義AIDS19821983-1984分離出HIV1985第一種檢測(cè)方法1995-1996聯(lián)合抗病毒治療HIV如何進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)?Copyright?1996MassachusettsMedicalSociety。Allrightsreserved。1234細(xì)胞膜融合區(qū)域gp120gp41HIV的生命周期12逆轉(zhuǎn)錄酶

HIV附著CD4細(xì)胞外表反轉(zhuǎn)錄酶將HIVRNA轉(zhuǎn)錄為DNAHIVDNA融入人體DNA組合成HIV釋放出新的HIV顆粒Copyright:I-TECHHIV進(jìn)行復(fù)制HIV病毒學(xué)特點(diǎn)反轉(zhuǎn)錄酶病毒與宿主基因融合基因多態(tài)性高度變異性可常年潛伏在機(jī)體細(xì)胞內(nèi)發(fā)病機(jī)理88CourtesyofCDC成熟HIV顆粒未成熟顆粒

HIV在體液內(nèi)的含量

精液11,000陰道液7,000血液18,000羊水4,000唾液11ml體液內(nèi)平均HIV-1顆粒含量HIV的易感細(xì)胞HIV的理化特性對(duì)外界抵抗力較弱對(duì)熱敏感56℃×30分鐘化學(xué)消毒劑10%家用漂白粉50%乙醇不敏感紫外線γ射線0.1%福爾馬林HIV的類(lèi)型傳播途徑相同時(shí)機(jī)性感染類(lèi)似HIV-1潛伏期較短可同時(shí)感染二者發(fā)病機(jī)理12HIV-1分組和亞型M組全球廣泛流行A-D，F(xiàn)-H，J，K9個(gè)亞型亞型分布有明顯地域性(我國(guó)B亞型全國(guó)流行)不同亞型的發(fā)病機(jī)理或傳播能力不同發(fā)病機(jī)理13HIV感染人體的過(guò)程粘膜暴露于HIVHIV與DC細(xì)胞融合進(jìn)入淋巴結(jié)(2天)進(jìn)入血循環(huán)(3天)

播散腦、脾、全身淋巴HIV自然史與臨床分期自然史和臨床分期16病毒載量和CD4計(jì)數(shù)的關(guān)系自然史和臨床分期16HIV疾病進(jìn)展如一輛開(kāi)向懸崖的火車(chē)CD4計(jì)數(shù)：與懸崖的距離病毒載量：火車(chē)的速度病毒載量CD4Copyright:I-TECHHIV感染自然史自然史和臨床分期17Copyright:I-TECH18

病毒載量根底值與疾病進(jìn)展低根底值=疾病進(jìn)展慢高根底值=疾病進(jìn)展快疾病平均進(jìn)展病毒載量第一年Copyright:I-TECHHIV疾病進(jìn)展危險(xiǎn)因素自然史和臨床分期1919

艾滋病臨床過(guò)程急性期無(wú)病癥期艾滋病期〔終末期〕

1.急性期〔primaryinfection〕通常發(fā)生在初次感染HIV的2～4周左右，大多數(shù)病人臨床病癥輕微。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見(jiàn)，可伴有全身不適、頭痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大以及神經(jīng)系統(tǒng)病癥等。急性HIV感染綜合征持續(xù)時(shí)間：1－２周可自愈只有在對(duì)高危人群的隨訪中才能發(fā)現(xiàn)。其發(fā)生率仍不清楚，估計(jì)為1/3--2/3診斷意義：及時(shí)治療、減少傳播時(shí)機(jī)治療與處理：對(duì)癥支持、抗病毒2.無(wú)病癥期

〔asymptomaticInfection〕

可無(wú)任何病癥和體征

表現(xiàn)為抗HIV陽(yáng)性

CD4+細(xì)胞生成和死亡根本處于平衡狀態(tài),CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)尚正常

艾滋病期

出現(xiàn)時(shí)機(jī)感染和惡性腫瘤CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)通常<200/μl，血及淋巴結(jié)中的HIV升到相當(dāng)高的水平抗病毒治療概述1981年報(bào)告第一例艾滋病。1987年首先開(kāi)始使用核苷類(lèi)藥物抗HIV治療。1994年蛋白酶抑制劑推向臨床應(yīng)用。1995年開(kāi)始應(yīng)用兩類(lèi)藥物的聯(lián)用，正式拉開(kāi)了聯(lián)合抗病毒的帷幕。但命名各異：Coktailtherapy雞尾酒療法Combinationtherapy聯(lián)合療法HAART(HighlyActiveAnti-RetrovirusTherapy)高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療ART〔Anti-RetrovirusTherapy)ARV(Anti-Retro-Virus)’87’91’92’94’95’96’97’98’99’00’88’89’90’01’02’03’93’05’04’06ddC3TCNNRTINRTIPIEntry

inhibitorddIIDVSQRLPV/rTDFNVPDRVTPVT-20ZDVd4TABCDLVEFVFTCRTVNFVATVFPV’07MVC目前共25種獨(dú)特的抗HIV藥物被FDA批準(zhǔn)上市APVIntegraseinhibitorsRaltegravir

免費(fèi)藥物的中文名稱AZT齊多夫定ddI去羥肌苷d4T司他夫定3TC拉米夫定〔益平維〕NVP奈韋拉平EFV依非韋倫〔施多寧〕IDV茚地那韋LPV/rKaletra〔克力芝〕TDF替諾福韋抗病毒治療概述28抗病毒治療目的最大程度和持久抑制病毒載量有效抑制病毒復(fù)制，阻斷疾病進(jìn)展改善病人生命質(zhì)量降低HIV發(fā)病率和死亡率延長(zhǎng)生存時(shí)間恢復(fù)/維持免疫功能抗病毒治療概述29抗病毒治療前抗病毒治療1年以后Photographby:DavidWaltonCopyright

2003PartnersInHealth

有效的抗病毒治療抗病毒治療的入選標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療概述30HAART的根本原那么不傷害可及性有效性可持續(xù)性WHOGuideline2021選擇治療方案時(shí)需要考慮的因素

配伍禁忌毒副作用價(jià)格依從性療效對(duì)于初始治療患者療效明確的HAART組合cART2NRTI’s

3rddrugNNRTIPIINI+

anchorbackbone何時(shí)開(kāi)始HAART200>500<200350CD4LateclinicalstagesEarlyClinicalStagesSchechter,2004(JID2004;190:1043-1045)HighViralloadAnyviralload我國(guó)免費(fèi)治療時(shí)機(jī)2021年臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)處理意見(jiàn)急性感染期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平建議治療WHO臨床分期Ⅳ期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平治療WHO臨床分期Ⅲ期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平建議治療任何分期CD4+T淋巴細(xì)胞<200/mm3治療WHO臨床分期Ⅰ,Ⅱ期

CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在200～350/mm之間，而且符合以下任何一條標(biāo)準(zhǔn)，a)1年內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降超過(guò)30%，或者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)數(shù)下降超過(guò)100/mm3；b)病毒載量在100000拷貝/ml以上；c)患者具有治療意愿，并可以保證良好依從性。建議治療如果患者為女性，當(dāng)使用含有NVP治療方案時(shí)，建議推遲到CD4+T淋巴細(xì)胞<250/μl以后再開(kāi)始治療我國(guó)免費(fèi)治療時(shí)機(jī)2021年臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)處理意見(jiàn)急性感染期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平可以考慮治療*WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平治療WHO任何分期CD4+T淋巴細(xì)胞≤350/mm3治療WHO任何分期CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在350-500/mm3之間當(dāng)患者符合以下任何一種情況時(shí)：1、高病毒載量（>100000拷貝/ml）;2、CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)下降較快（每年降低>100個(gè)/mm3）3、合并活動(dòng)性HBV；4、HIV相關(guān)腎臟疾病；5、年齡>65歲建議治療，但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。WHO任何分期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平當(dāng)患者符合以下任何一種情況時(shí)：

1、妊娠**

2、單陽(yáng)家庭中的HIV陽(yáng)性的一方***建議治療，但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。37

38過(guò)去服藥量大飲食限制每天屢次服用病人不耐受39固定處方片數(shù)減少40FTCTDFEFVHAARTART基于詢證醫(yī)學(xué)的國(guó)際HIV治療指南AID/臨床癥狀CD4<200CD4200-350CD4350-499CD4>500USDHHS2013治療治療治療治療治療IAS-USA2013治療治療治療治療治療中國(guó)2013治療治療治療治療EACS2013治療治療治療治療考慮WHO2013治療治療治療治療考慮Risk長(zhǎng)短期毒性Benefit降低死亡率早治療，感染HIV也能活到正常壽命

無(wú)論CD4多少，都應(yīng)該盡早治療

基于詢證醫(yī)學(xué)依據(jù)以下情況中HIV感染者預(yù)后較好在感染后不久發(fā)現(xiàn)(CD4計(jì)數(shù)較高)；即刻接受長(zhǎng)期的醫(yī)療關(guān)心；盡早開(kāi)始cART提高健康生存率 如果盡早cART以使CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)升高并維持在500/mm3以上，HIV感染者預(yù)期壽命與非HIV感染者相近VanSighemA,etal.AIDS2021;24:1527-35.RodgerAJ,etal.AIDS2021;27:973-9.早治療，病人可獲得6大好處47

好處1----早期治療病人耐藥減少CD4>350接受持續(xù)cART治療者首次開(kāi)始cART治療后的周數(shù)首次開(kāi)始cART治療后的周數(shù)開(kāi)始cART治療后的周數(shù)患者的百分比〔%〕CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)〔cells/mm3)所有患者cART開(kāi)始后HIV-RNA<測(cè)定閾值患者的百分比CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化

好處2---CD4+細(xì)胞更好的恢復(fù)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)增加幅度，與治療開(kāi)始于CD4+計(jì)數(shù)相關(guān)，基線CD4+愈高，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)正常化的可能性更大KerulyJ,etal.CROI2006;#529.GrasL,etal.CROI2006;#530YearsonHAART臨床試驗(yàn)1MeanCD4+Cell

Count(cells/mm3)1000800600400200004896144192240288336臨床試驗(yàn)2WeeksFromStartingHAART01234520040060080001000

好處3----并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減少ElSadrW,etal.NEnglJMed2007100>5000.11.010<5050–99100–199200–349350–499CD4+(cells/mm3)RR總體HIV癌癥心臟病肝臟病>

好處4---延長(zhǎng)壽命

歐美14個(gè)隊(duì)列—4.5萬(wàn)人

<100100-200>200

預(yù)期壽命延長(zhǎng)(年)(20歲)324250根據(jù)HAART的起始時(shí)間不同，HIV感染者的預(yù)期壽命比非感染者短10-30年CD4范圍ART-CohortCollaboration.Lancet.372:293-299Dateofdownload:8/25/2021Copyright?TheAmericanCollegeofPhysicians.Allrightsreserved.From:LifeExpectancyofPersonsReceivingCombinationAntiretroviralTherapyinLow-IncomeCountries:ACohortAnalysisFromUgandaAnnInternMed.2021;155(4):209-216.doi:10.1059/0003-4819-155-4-202108160-00358Uganda(N=22,315)壽命延長(zhǎng)30年CD4<50= 僅14年CD4>150= 40年當(dāng)CD4>150開(kāi)始ART預(yù)期壽命接近正常

好處5----副作用減少

脂肪萎縮和最低CD4之間關(guān)系LichtensteinK,etal.CROI2002.Poster684a(T).30.818.217.013.212.03.302550最低CD4+最高CD4+>350>350200-349>200<200<200<200<200>500350-499200-349<200脂肪萎縮(%)個(gè)人獲益6-患者延遲治療可能降低CD4的復(fù)常率HIV-1感染者(N=468)隨訪48個(gè)月

CD4<500,4個(gè)月內(nèi)開(kāi)始治療的患者,64%的感染者CD4細(xì)胞≥900細(xì)胞/mm3-延遲治療>900的百分比明顯減少治療起始時(shí)的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)分組(估計(jì)HIV感染至開(kāi)始治療的時(shí)間[月])高(>500細(xì)胞/mm3)1(≤4);2(4-12);3(>12)低(<500細(xì)胞/mm3)4(≤4);5(4-12);6(>12)012243648CD4+≥900細(xì)胞/mm3

(受試者中所占百分比)起始ART治療后的月roup2Group1Group3Group4Group5Group6LeT,etal.NEnglJMed.2021;368:218-230.實(shí)際上，幾乎所有HIV感染者為了其自身的健康，都需要接受治療。

TasP:一個(gè)有誤導(dǎo)性的名稱?早期治療獲益?zhèn)€人獲益群體健康獲益對(duì)患者的臨床益處時(shí)機(jī)性感染和死亡降低41%CD4<250開(kāi)始：CD4在350–550時(shí)開(kāi)始在CD4計(jì)數(shù)較高時(shí)開(kāi)始抗病毒治療可使HIV傳播降低96%Cohenetal.NewEnglJMed2021

抗病毒治療后HIV異性性傳播

(DonnellDetal.Lancet2021)103例基因?qū)W相關(guān)HIV傳播中，僅1例是已開(kāi)始ART的個(gè)體傳播率為0.37/100人年，而在未開(kāi)始ART的群體中，傳播率為2.24/100人年：傳播率下降92%58抗病毒治療覆蓋率在30-40%地區(qū)與小于10%的地區(qū)比較，HIV新感染減少38%在其他因素相同情況下，抗病毒治療覆蓋率增加，艾滋病新發(fā)感染顯著下降。在抗病毒治療覆蓋率到達(dá)30-40%地區(qū)，與小于10%的地區(qū)比較，HIV新感染減少38%。從未感染的高危人群著手人群類(lèi)別人群規(guī)模（單位：萬(wàn)）2010/112012/13IDU217196MSM383397

暗娼人群247252

嫖客人群2,4092,316

合計(jì)325631614.8萬(wàn)新感染1/6781/659每干預(yù)660-680個(gè)高危人群可以預(yù)防1個(gè)新感染從感染者著手HIV/AIDS

78萬(wàn)4.8萬(wàn)新感染1/16每管理治療16個(gè)感染者可以預(yù)防1個(gè)新感染早期治療和HIV儲(chǔ)存庫(kù)在泰國(guó)進(jìn)行的研究：68位急性感染HIV的感染者，診斷