（國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目第三版）7高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）高血壓患者服務(wù)規(guī)范解讀王增武主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)效勞對(duì)象為“常住〞居民；強(qiáng)調(diào)“非同日三次測(cè)量血壓〞；增加描述高血壓的6項(xiàng)高危因素；增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)〞，與防治指南中高血壓患者的治療目標(biāo)相同；完善“高血壓篩查流程圖〞、“高血壓患者隨訪流程圖〞；“考核指標(biāo)〞改為“工作指標(biāo)〞；強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)管理率、管理控制率。填表說明：假設(shè)失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；假設(shè)死亡，寫明死亡日期和死亡原因。用藥情況：……。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。規(guī)范（第三版）修訂主要變化主要內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。三要點(diǎn)：35歲及以上常住居民原發(fā)性高血壓篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢篩查每年免費(fèi)測(cè)量一次血壓〔非同日三次測(cè)量〕每半年免費(fèi)測(cè)量一次血壓血壓高值〔收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg〕；超重或肥胖，和〔或〕腹型肥胖高血壓家族史〔一、二級(jí)親屬〕；長(zhǎng)期膳食高鹽；長(zhǎng)期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml〕；年齡≥55歲。二、服務(wù)內(nèi)容對(duì)于具有高危因素者，應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓水平大于等于90mmHg。在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。高血壓診斷二、服務(wù)內(nèi)容篩查診斷步驟初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案；2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。二、服務(wù)內(nèi)容篩查在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。至少經(jīng)過三次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，到達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時(shí)本卷須知二、服務(wù)內(nèi)容篩查以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重〔達(dá)3級(jí)以上〕；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。二、服務(wù)內(nèi)容篩查篩查超重或肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2二、服務(wù)內(nèi)容BMI<1818-23.924-27.9BMI≥28篩查腹型肥胖腰圍：男≥90cm〔2.7尺〕女≥85cm〔2.6尺〕二、服務(wù)內(nèi)容測(cè)量血壓的方法1.水銀柱式2.電子血壓計(jì)3.氣壓表式二、服務(wù)內(nèi)容篩查血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量工具汞柱式血壓計(jì)正確姿勢(shì)取坐位，右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置聽頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д?，以第IV時(shí)相〔變音〕的讀數(shù)定為舒張壓。二、服務(wù)內(nèi)容篩查血壓測(cè)量本卷須知安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時(shí)排空膀胱。第一次就診應(yīng)測(cè)量雙臂血壓?？焖俪錃?，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復(fù)測(cè)量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測(cè)量的讀數(shù)相差>5mmHg，應(yīng)測(cè)第三次。二、服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪評(píng)估原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。測(cè)量血壓，有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診收縮壓≥180mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變；劇烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。二、服務(wù)內(nèi)容隨訪評(píng)估對(duì)不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪測(cè)量血壓。詢問病癥。測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。二、服務(wù)內(nèi)容

評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90mmHg以下；二、服務(wù)內(nèi)容分類干預(yù)如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。分類干預(yù)分類情況處理原則血壓控制滿意；無藥物不良反應(yīng)；無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者。結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量；更換或增加不同類的降壓藥物；2周內(nèi)隨訪。連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意；藥物不良反應(yīng)難以控制；出現(xiàn)新的并發(fā)癥；原有并發(fā)癥加重的患者。轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；2周內(nèi)隨訪。二、服務(wù)內(nèi)容健康體檢原發(fā)性高血壓患者；每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查；與隨訪相結(jié)合；內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。二、服務(wù)內(nèi)容

評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。具體內(nèi)容參照?居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年免費(fèi)為其測(cè)量一次高血壓。既往未確診過原發(fā)性高血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg去除可能引起血壓升高的原因，復(fù)查非同日3次血壓若收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg若收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況高危人群非高危人群若確診原發(fā)性高血壓納入高血壓患者管理若排除高血壓患者建議其至少每半年測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)建議其至少每年測(cè)量1次血壓既往確診過原發(fā)性高血壓高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的常住原發(fā)性高血壓患者測(cè)量血壓評(píng)估是否存在危急情況評(píng)估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀評(píng)估并存的臨床癥狀評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng)輔助檢測(cè)結(jié)果測(cè)量體重、心率，計(jì)算BMI評(píng)估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等評(píng)估患者服藥情況若存在危急情況緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥、或原有并發(fā)癥無加重的患者預(yù)約下次隨訪時(shí)間。初次出現(xiàn)血壓控制不滿意或有藥物不良反應(yīng)連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重按期隨訪調(diào)整藥物，2周時(shí)隨訪建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況告訴所有接受隨訪的高血壓患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面健康檢查由醫(yī)生負(fù)責(zé)健康管理，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合。主動(dòng)聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展管理。加強(qiáng)宣傳，使更多的患者和居民愿意接受效勞。每次提供效勞后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。有條件的地區(qū)，參考?中國(guó)高血壓防治指南?進(jìn)行管理。隨訪形式預(yù)約門診就診追蹤家庭訪視高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)管理率=按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。最近一次隨訪血壓指的是按照標(biāo)準(zhǔn)要求最近一次隨訪的血壓，假設(shè)失訪那么判斷為未達(dá)標(biāo)。?標(biāo)準(zhǔn)?中針對(duì)個(gè)體的相關(guān)效勞記錄表應(yīng)納入居民健康檔案統(tǒng)一管理。?標(biāo)準(zhǔn)?可作為各級(jí)衛(wèi)