綜合評審的規(guī)章制度

目錄子目錄需要檢查的規(guī)章制度一、依法執(zhí)業(yè)200分一、依法執(zhí)業(yè)200分（一）依法執(zhí)業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理制度技術(shù)準(zhǔn)入管理制度專業(yè)技術(shù)崗位任職資格條件各級人員任職資格條件專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)崗位任職資格（二）組織機構(gòu)管理領(lǐng)導(dǎo)干部失職與責(zé)任追究制度院、科兩級管理責(zé)任制職能科室、科主任管理目標(biāo)及獎懲制度院、科兩級管理目標(biāo)責(zé)任制醫(yī)院獎懲制度醫(yī)院及科室員工繼續(xù)教育制度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會病案管理委員會藥事管理委員會醫(yī)院感染管理委員會輸血管理委員會學(xué)術(shù)管理委員會設(shè)備與物資管理委員會醫(yī)學(xué)倫理委員會安全管理委員會健康教育委員會繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會等各管理組織及各委員會的工作制度、工作職責(zé)醫(yī)院中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃醫(yī)院制訂各項階段性任務(wù)目標(biāo)，保證規(guī)劃、計劃（三）人力資源管理全員培訓(xùn)方案、繼續(xù)教育規(guī)劃衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育、計劃、登記、學(xué)分制及考核制度住院醫(yī)師培訓(xùn)制度、規(guī)范衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度、計劃衛(wèi)生技術(shù)人員有系統(tǒng)的學(xué)分制管理制度專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案員工績效評估的辦法各級管理人員培訓(xùn)計劃人力資源配置原則和方案人員增減和調(diào)動機制（四）醫(yī)療與應(yīng)急管理（四）醫(yī)療與應(yīng)急管理1.醫(yī)療管理職能部門對臨床、醫(yī)技、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作2.對急癥科、手術(shù)室、ICU等重點部位有專門監(jiān)管制度3.醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛預(yù)警、應(yīng)急處置機制以及醫(yī)患矛盾排查調(diào)解機制4.有異常醫(yī)療信息報告制度5.醫(yī)院對醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理與救治體系，人員緊急替代制度6.院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案7.傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度（五）教學(xué)與科研管理教學(xué)計劃、教學(xué)大綱教學(xué)管理制度（六）信息管理醫(yī)院科研發(fā)展規(guī)劃、年度計劃、各級人員科研目標(biāo)管理制度與獎勵辦法信息系統(tǒng)管理日志、規(guī)章制度、操作規(guī)程、應(yīng)急方案（七）財務(wù)管理醫(yī)院收入管理制度及崗位責(zé)任制醫(yī)院及科室成本核算、成本效益分析和控制病種費用的措施規(guī)定醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理制度內(nèi)部審計制度內(nèi)部稽核制度財務(wù)分析報告制度經(jīng)濟活動決策程序重大事項集體討論制領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制責(zé)任追究制重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制和責(zé)任追究制收費服務(wù)規(guī)范公示服務(wù)價格實行醫(yī)療服務(wù)價格公示、醫(yī)藥費用查詢、出院結(jié)算清單制度。（八）醫(yī)院建設(shè)設(shè)備和后勤保障管理醫(yī)療設(shè)備購置與更新制度大型醫(yī)用設(shè)備準(zhǔn)入管理制度安全管理程序?qū)鹎?、煙霧及其他緊急情況的應(yīng)急預(yù)案放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度處理放射事故等意外事件的應(yīng)急預(yù)案重要部門的安全管理制度和措施醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度污水管理制度、處理設(shè)施污水化驗制度處理醫(yī)療廢物人員意外事件應(yīng)急預(yù)案二、質(zhì)量與安全600分二、質(zhì)量與安全600分二、質(zhì)量與安全600分二、質(zhì)量與安全600分（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系健全醫(yī)院設(shè)置院、科二級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，有網(wǎng)絡(luò)組織圖醫(yī)療、護理管理部門中設(shè)專職質(zhì)控員（二）實施全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進落實首診負責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度分級護理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度臨床用血審核制度等核心制度質(zhì)量關(guān)鍵過程管理流程和制度重點部門及重要崗位（如急診科、手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、輸血科、麻醉科、檢驗、病理、藥事、護理、門診、感染、病案管理等）監(jiān)管制度職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)計劃醫(yī)療質(zhì)量評價方法(見動醫(yī)政字【2006】14號文)（三）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理考核制度技術(shù)審批、準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督與評價制度有開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨感录夹g(shù)開展中的評估制度、中止制度以及重新開展該技術(shù)的制度落后技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施淘汰機制（四）患者重點安全目標(biāo)監(jiān)測術(shù)式流程高危險藥物前應(yīng)進行充分安全性論證醫(yī)院院內(nèi)感染規(guī)范（五）非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理全面質(zhì)量管理實施計劃患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級以上人員確定檢查計劃、治療計劃、計劃調(diào)整分析和檢查結(jié)果分析（六）手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理手術(shù)分級管理制度重大手術(shù)報告、審批制度各級醫(yī)師按手術(shù)權(quán)限大中型手術(shù)術(shù)前討論制度告知制度重點是：入院后談話制；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制；創(chuàng)傷性診療活動談話制；麻醉談話制；輸血談話制；重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知制度等落實情況。麻醉安全管理制度、工作程序規(guī)范術(shù)前查房與術(shù)后訪視制度三級醫(yī)院建立麻醉復(fù)蘇室（七）門診工作質(zhì)量與安全管理門診診療流程和服務(wù)規(guī)范（窗口等候時間≤10分鐘）三級醫(yī)院開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、感染性疾病、心理咨詢等?？崎T診三級醫(yī)院普通門診副主任醫(yī)師以上人員比例≥60%（八）急診質(zhì)量與安全管理急診專業(yè)至少設(shè)內(nèi)、外、兒三個專業(yè)急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)設(shè)備急調(diào)配預(yù)案（九）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量與安全管理ICU醫(yī)護人員準(zhǔn)入制度重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案（包括檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及改進措施等）重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)危重患者管理制度“危重程度評分”評價制度管理部門對ICU專門質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床醫(yī)技科室支持制度、重癥患者優(yōu)先診療、檢查等制度。ICU感染控制制度ICU應(yīng)急預(yù)案（十）傳染病管理傳染病防治工作組織體系，制定管理制度和人員職責(zé)門診實行傳染病與其他疾病分診制度疫情報告制度醫(yī)院感染消毒隔離制度傳染病防治工作流程與規(guī)范（十一）檢驗專業(yè)質(zhì)量與安全管理檢驗項目準(zhǔn)入審批制度開展HIV、PCR等特殊檢查實驗室，具備驗收和準(zhǔn)入程序開展新的項目要有審批程序檢驗科提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20位）的相對應(yīng)的比率≥50%。檢驗項目外送質(zhì)量保障和管理規(guī)定科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進制度失控記錄和失控處理程序檢驗報告簽發(fā)制度檢驗報告審核制度強檢報廢制度實驗室所有檢驗項目，報告時間規(guī)定（十二）病理質(zhì)量與安全管理標(biāo)本核對制度查詢系統(tǒng)和借閱制度（蠟塊封存）病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度上級醫(yī)師復(fù)片和科內(nèi)閱片制疑難病理執(zhí)行省中心專家會診或省內(nèi)外上級醫(yī)院會診制（十三）醫(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量與安全管理環(huán)境與防護達到標(biāo)準(zhǔn)，有設(shè)備保養(yǎng)、維護、檢修等制度技術(shù)操作規(guī)范及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)臨床隨訪制度，定期進行質(zhì)量評價與改進質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，質(zhì)量失控處理改進措施集體閱片制度上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度（十四）藥事質(zhì)量與安全管理成立藥事管理組織藥事管理工作制度藥品招標(biāo)采購的規(guī)定新藥申請和審批的制度崗位操作規(guī)程門診藥房文明服務(wù)規(guī)范及公約標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度調(diào)劑藥品“四查十對”制度藥品召回制度常用藥品目錄自制制劑目錄臨床常用藥物目錄及用藥規(guī)范突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度調(diào)劑差錯管理程序臨床藥師工作制度對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施（十五）輸血質(zhì)量與安全管理供血協(xié)議及執(zhí)行（具備24h臨床供血能力）臨床輸血管理委員會臨床用血的管理制度、信息反饋制度輸血科的規(guī)章制度血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記制度輸血申請與會診制度、輸血前告知制度臨床輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)輸血前檢驗和核對制度輸血前簽訂輸血知情同意書急診用輸血的規(guī)定和程度報廢血液處理規(guī)定（十六）醫(yī)院感染管理質(zhì)量與安全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科（或辦公室），臨床監(jiān)控小組醫(yī)院感染管理辦法突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告制度醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)計劃各科室無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范消毒隔離制度抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施（十七）病歷質(zhì)量管理病案管理委員會組織機構(gòu)、職責(zé)病案管理制度病歷傳遞安全制度病案管理入庫流程與交接班制度、病歷借閱管理制度與登記制度（十八）護理質(zhì)量與安全管理（十九）飲食及營養(yǎng)治療設(shè)置營養(yǎng)科食物配送的衛(wèi)生操作規(guī)程（二十）臨終關(guān)懷與疼痛管理臨終關(guān)懷醫(yī)療護理制度和規(guī)范評估和處理患者疼痛管理流程三、知情與服務(wù)100分三、知情與服務(wù)100分（一）知情同意患者知情同意項目目錄醫(yī)患溝通制度（二）病人權(quán)益醫(yī)院要告知患者及其家屬醫(yī)療情況和治療計劃，告知其選擇診療和護理方案的權(quán)利。---查看醫(yī)院該方面的制度和程序患者醫(yī)療信息保密制度有保護患者，尤其是嬰兒，弱勢兒童、老人以及其他低能或無能力保護自己的人的相應(yīng)的程序（三）健康教育健康教育組織體系健康教育工作制度（四）規(guī)范服務(wù)服務(wù)考評制度規(guī)范的出院或轉(zhuǎn)院程序急診/需要搶救患者的優(yōu)先治療程序（五）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)范與制度廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度（管理辦法）對投訴的調(diào)查結(jié)果反饋及考核整改措施審計、紀(jì)檢部門對員工定期進行相關(guān)教育的約束機制與監(jiān)控制度。轉(zhuǎn)外院檢查與治療或外購藥品與器械等的制度與批準(zhǔn)程序醫(yī)療管理部門對員工的約束機制與監(jiān)控制度（六）規(guī)范收費試驗有明確的制度與審批程序。服務(wù)收費規(guī)范醫(yī)療管理部門