惡性綜合征課件

惡性綜合征9/2/20231惡性綜合征8/3/20231患者XXX，女，22歲。主訴：發(fā)熱，四肢僵硬21天?，F(xiàn)病史：患者停服抗精神病藥（奧氮平、富馬酸喹硫平、鹽酸苯海索片、碳酸鋰等）1周后于2014.08.27晨起時(shí)出現(xiàn)吞咽困難、目光呆滯、行走不穩(wěn)，家屬遂以原劑量口服抗精神病藥，當(dāng)天下午出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫38℃，未處理。28日病情較前加重，意識(shí)模糊，問話不語，四肢僵硬，不能行走，無肢體抽搐。無惡心、嘔吐。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以輸液（具體不詳）及肌注氟哌啶醇10mg1次/日，共三天以。病例分享9/2/20232患者XXX，女，22歲。病例分享8/3/20232病情無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，8月30日急診到我科“1.惡性綜合征；2.急性腦梗死；3.雙肺炎癥”住院治療，予以溴隱亭促中樞多巴胺功能、倍他樂克控制心率、改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，患者意識(shí)模糊，四肢僵硬較前改善，仍間斷發(fā)熱。家屬要求上級(jí)醫(yī)院治療，9月12日到唐都醫(yī)院急診科住院考慮“1.肺部炎癥；2.惡性綜合征？3.戒斷綜合征”予以抗感染、促醒等對癥支持治療，患者病情無改善，建議轉(zhuǎn)精神病院進(jìn)一步治療。9月17日再次來我院，以“1.惡性綜合征；2.雙肺炎癥；3.重度營養(yǎng)不良；4.腦梗死”9/2/20233病情無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，8月30日急診到我科“1.既往史既往精神分裂癥病史2年，規(guī)律口服奧氮平、富馬酸喹硫平、鹽酸苯海索片、碳酸鋰。2014年08月20日因“孕5月”行“引產(chǎn)術(shù)”停服上述藥物。9/2/20234既往史既往精神分裂癥病史2年，規(guī)律口服奧氮平、富馬酸喹硫平、查體：意識(shí)模糊，問話不答，可執(zhí)行簡單指令（閉眼、抬手），雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm，對管反應(yīng)靈敏。四肢肌張力明顯增高，可見四肢不自主抖動(dòng)。雙側(cè)病理征（-）。9/2/20235查體：意識(shí)模糊，問話不答，可執(zhí)行簡單指令（閉眼、抬手），雙側(cè)治療：溴隱亭促中樞多巴胺功能。倍他樂克控制心率?？垢腥?、營養(yǎng)支持治療。9/2/20236治療：溴隱亭促中樞多巴胺功能。8/3/20236惡性綜合征惡性綜合征在精神科并非罕見，其來勢往往兇險(xiǎn)，漏診、誤診率高，潛在性病死率高。9/2/20237惡性綜合征惡性綜合征在精神科并非罕見，其來勢往往兇險(xiǎn)，漏診、歷史與概念歷史：來自法文syndromemalin，起初表示一種致死性的疾病狀態(tài)，常有多種病因所致，癥狀不具有特異性。最初，法國1956年使用氯丙嗪2500mg/d后高熱、急性虛脫--致死性高熱癥；1962年法國Delay首先提出抗精神病藥惡性綜合征名稱，簡稱惡性綜合征--抗精神病藥最嚴(yán)重的副反應(yīng)；1965年，Delay和Deniker報(bào)道2例氟哌啶醇發(fā)生高熱、脫水、出汗癥狀--抗精神病藥所致惡性癥狀群。1968年才有英文名。9/2/20238歷史與概念歷史：8/3/202381976年Meltzer報(bào)道1例21歲精神分裂癥患者應(yīng)用奮乃靜25mg后出現(xiàn)高熱、肌強(qiáng)直、昏迷等后給予支持好轉(zhuǎn)，呼吁臨床醫(yī)生注意這類患者與致死性緊張癥區(qū)別，后者常與抗精神病藥物無關(guān)。1980年Caroff綜合分析全世界60例惡性綜合征的報(bào)道認(rèn)為：這些患者被嚴(yán)重漏診，他估計(jì)使用Delay診斷標(biāo)準(zhǔn)在使用抗精神病藥的患者中應(yīng)有0.5%-1%的發(fā)生率。1986年全世界報(bào)道300例。90年代以來我國的認(rèn)識(shí)和報(bào)道也增多。9/2/202391976年Meltzer報(bào)道1例21歲精神分裂癥患者應(yīng)用奮乃概念惡性綜合征--是指以高熱、意識(shí)障礙、肌強(qiáng)直、木僵、緘默伴有多種自主神經(jīng)障礙（如出汗、心動(dòng)過速等）為主要臨床特征的一組綜合癥。為嚴(yán)重藥源性副作用，主要見于抗精神病藥、抗躁狂藥、抗抑郁藥等治療精神疾病過程中，其來勢兇險(xiǎn)，因此也稱為藥源性惡性癥候群、神經(jīng)阻滯劑所致的惡性綜合征、藥源性惡性綜合征，簡稱惡性綜合征。9/2/202310概念惡性綜合征--是指以高熱、意識(shí)障礙、肌強(qiáng)直、木僵、緘默伴流行病學(xué)發(fā)生率與漏診據(jù)資料報(bào)道發(fā)病率：0.02%~3.23%據(jù)80年代資料調(diào)查估計(jì)其發(fā)生率在1%左右Pope等（1986）檢查483例應(yīng)用抗精神病藥物治療1年的患者，7例確定患有惡性綜合征（1.4%），其中4例漏診（4/483），漏診率0.828%。9/2/202311流行病學(xué)發(fā)生率與漏診8/3/202311近年來，認(rèn)識(shí)水平提高，重視研究，典型惡性綜合征相對罕見、不典型惡性綜合征相對增多，漏診的多為非典型性表現(xiàn)者。肌肉緊張--藥物副作用?意識(shí)障礙--病情加重或沒有得到有效控制?植物神經(jīng)紊亂--被忽視。9/2/202312近年來，認(rèn)識(shí)水平提高，重視研究，典型惡性綜合征相對罕見、不典病死率60年代以前：76%；70年代：22.7%；80年代：14.9%；90年代：11.6%；平均：20.7%。病死率降低的可能原因：對精神病認(rèn)識(shí)水平的提高，用藥更趨合理；典型的惡性綜合征很少發(fā)生，不典型性也能較好地被識(shí)別；能早期發(fā)現(xiàn)，及早治療；對惡性綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展和理解；治療方法的不斷改進(jìn)。9/2/202313病死率60年代以前：76%；70年代：22.7%；80年代：人群特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素男性多于女性，老年與兒童用藥者多發(fā)，合并軀體疾病者多見，合并用藥者及不規(guī)范用藥者多發(fā)，用長效制劑、高效價(jià)者多見，有過度興奮、持續(xù)不眠、營養(yǎng)不良、拒食、脫水等因素者易見，夏季多見。既往有過惡性綜合征發(fā)生的患者。9/2/202314人群特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素男性多于女性，8/3/202314臨床表現(xiàn)：主要有高熱、肌張力增高、緘默、意識(shí)障礙和多伴有植物神經(jīng)癥狀如心慌、出汗（大汗淋漓）、血壓不穩(wěn)。高熱及肌肉強(qiáng)直往往同時(shí)發(fā)生或緊隨，約40%患者體溫高達(dá)40℃。體溫增高是惡性綜合征的特征，藥物影響體溫調(diào)節(jié)中樞和肌肉強(qiáng)直，二者使體溫升高；另一個(gè)特征是在體溫升高的同時(shí)大汗淋漓共存。應(yīng)該注意：目前隨著不典型性抗精神病藥的發(fā)展和應(yīng)用，部分惡性綜合征患者并不一定出現(xiàn)肌張力增高。9/2/202315臨床表現(xiàn)：主要有高熱、肌張力增高、緘默、意識(shí)障礙和多伴有植物輔助檢查無特異性：主要表現(xiàn)為白細(xì)胞升高。95%的患者血清肌酸磷酸肌酶（CPK）升高。AST、ALT升高。腦電圖50%異常，主要是非特異性慢波。腦脊液檢查95%正常。9/2/202316輔助檢查無特異性：8/3/202316診斷：目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床中有人提出了操作性的標(biāo)準(zhǔn)。9/2/202317診斷：目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床中有人8/3/20231Levenson標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)主要癥狀標(biāo)準(zhǔn)（高熱、肌肉強(qiáng)直、CPK增高）或者高熱、肌肉強(qiáng)直外加下述6個(gè)癥狀中的任何4項(xiàng)：心率增加、血壓異常、呼吸短促、意識(shí)改變、大汗、白細(xì)胞增高。如果病史支持，確診率很高。缺點(diǎn)：過于嚴(yán)格，沒有肌張力增高的情形照樣仍可診斷為惡性綜合征，例如Clzanpine所致惡性綜合征與一般惡性綜合征不同很少出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)，很少出現(xiàn)CPK增高；對于診斷非典型性惡性綜合征不利；很難與中暑性高熱、5-HT綜合征區(qū)別。9/2/202318Levenson標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)主要癥狀標(biāo)準(zhǔn)（高熱、肌肉強(qiáng)直、CPKDSM-4惡性綜合征的研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)

使用抗精神病藥物之后出現(xiàn)嚴(yán)重的肌肉強(qiáng)直和體溫升高

下述癥狀任何2項(xiàng)或2項(xiàng)以上。a）大汗；b）吞咽困難；c）震顫；d）大小便失禁；e）意識(shí)障礙；f）緘默；g）心動(dòng)過速；h）血壓不穩(wěn)；i）白細(xì)胞升高；j）肌肉損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)：例如CPK增高；k）上述情況不是使用其他物質(zhì)、精神科疾病、軀體疾病所致；l）上述情況不能由某種精神疾病來很好的解釋。9/2/202319DSM-4惡性綜合征的研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)使用抗精神病藥物之后出精神科常用標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)病1周內(nèi)使用了抗精神病藥物；

高熱，體溫大于38℃；

肌肉強(qiáng)直；

具有下述癥狀的3項(xiàng)或3項(xiàng)以上。a）意識(shí)障礙；b）心動(dòng)過速；c）血壓不穩(wěn)；d）呼吸急促或缺氧感；e）CPK增高或肌紅蛋白尿；f）白細(xì)胞增高；g）代謝性酸中毒。

以上癥狀不是由全身性疾病或者精神科疾病所致。9/2/202320精神科常用標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病1周內(nèi)使用了抗精神病藥物；8/3/202治療原則：對惡性綜合征目前沒有特效的方法，關(guān)鍵點(diǎn)在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時(shí)停用抗精神病藥物是最基本的措施。總體的原則是停用抗精神病藥物；積極排解；支持治療、預(yù)防水電解質(zhì)紊亂；對癥治療，降溫（一物理降溫為主）、肌松劑、多巴胺受體激動(dòng)劑；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。9/2/202321治療原則：對惡性綜合征目前沒有特效的方法，關(guān)鍵點(diǎn)在于早發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷：致死性緊張癥：最主要鑒別要點(diǎn)是致死性肌緊張沒有抗精神病用藥史。熱射?。褐饕攸c(diǎn)是在高溫環(huán)境下出現(xiàn)高熱、意識(shí)障礙，但一般沒有出汗、肌強(qiáng)直。惡性高熱：主要表現(xiàn)為高熱、肌肉收縮、代謝性酸中毒、自主神經(jīng)不穩(wěn)定，但它主要是由于麻醉藥物或肌松劑引起，可有明顯的家族史。9/2/202322鑒別診斷：致死性緊張癥：最主要鑒別要點(diǎn)是致死性肌緊張沒有抗精5-HT綜合征：二者都可有意識(shí)障礙、高熱、自主神經(jīng)的障礙，但5-HT綜合征多有抗抑郁藥或合并其他藥引起，起病急，多在合并用藥或加藥數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，以意識(shí)模糊、輕度躁狂的精神改變?yōu)槭装l(fā)癥狀，共濟(jì)失調(diào)、腱反射亢進(jìn)、肌震攣、心動(dòng)過速表現(xiàn)比惡性綜合征常見。9/2/2023235-HT綜合征：二者都可有意識(shí)障礙、高熱、自主神經(jīng)的障礙，但致死性緊張癥致死性緊張癥--又稱急性緊張性興奮、Bell氏躁狂、精神衰竭綜合征、急性惡性精神病。1934年由Stauder命名，并首次報(bào)告了27例。其主要表現(xiàn)為急性起病的嚴(yán)重精神運(yùn)動(dòng)性興奮、不同程度意識(shí)朦朧及強(qiáng)烈的暴力和自傷行為。隨后出現(xiàn)以極度肌緊張和痙攣性姿勢為特征的緊張狀態(tài)，直至因軀體衰竭而死亡。9/2/202324致死性緊張癥致死性緊張癥--又稱急性緊張性興奮、Bell氏5-HT綜合征5-HT綜合征--是使用二種或二種以上的5HT能藥物所導(dǎo)致的可能威脅生命的并發(fā)癥，臨床上多見于三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）和單胺氧化酶抑制劑（MAIO）合用時(shí)。是指神經(jīng)系統(tǒng)五羥色胺功能亢進(jìn)所引起的一組癥狀和體征,表現(xiàn)為認(rèn)知功能/行為改變、神經(jīng)肌肉異常、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定三聯(lián)征,包括激越、焦慮、輕躁狂、意識(shí)模糊、昏睡、大汗、腹瀉、瞳孔擴(kuò)大、發(fā)熱、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、共濟(jì)失調(diào)、反射亢進(jìn)、肌肉強(qiáng)直、肌陣攣、震顫、寒戰(zhàn)、靜坐不能、牙關(guān)緊閉等。9/2/2023255-HT綜合征5-HT綜合征--是使用二種或二種以上的5HT惡性高熱惡性高熱--是一種家族遺傳性骨骼肌疾病，當(dāng)與誘發(fā)因素作用時(shí)發(fā)生骨骼肌異常，且以高代謝為主要特征的一種急性綜合征。惡性高熱（MalignantHyperthermia