惡性胸膜間皮瘤的診斷與治療國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)相關(guān)進(jìn)展

惡性胸膜間皮瘤的診斷與治療國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)相關(guān)進(jìn)展

惡意半皮瘤（pmm）是一種罕見的伴有胸膜疾病的惡性腫瘤。到目前為止，還沒有關(guān)于mpm的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)組織了來(lái)自呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、影像科、病理學(xué)和初級(jí)保健科的相關(guān)專家，匯總了相關(guān)英文文獻(xiàn)，于2018年在《胸腔》雜志上發(fā)表了惡性胸膜間皮瘤的研究和管理指南一、pmm的發(fā)病率2014年英國(guó)新發(fā)MPM患者2179例，美國(guó)則每年約3000例新發(fā)患者二、pmm的臨床特性MPM臨床癥狀無(wú)特異性，胸痛和呼吸困難是最常見的癥狀，其他癥狀及體征包括體重減輕、發(fā)熱、出汗、氣促、胸部叩診濁音、淋巴結(jié)腫大等三、pmm系統(tǒng)的分類和診斷方法1其他肺癌患者M(jìn)PM沿著胸膜彌漫性生長(zhǎng)，并且侵襲周圍組織。準(zhǔn)確估計(jì)腫瘤大小和局部侵犯范圍非常困難，因此MPM的分期與其他惡性腫瘤不同。根據(jù)國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(IASLC)分期(第8版)對(duì)MPM患者進(jìn)行分期，見表1、2。IASLC建立了大樣本、多中心的MPM數(shù)據(jù)庫(kù)，為MPM的分期提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將促進(jìn)MPM臨床研究的進(jìn)一步發(fā)展。但該分期系統(tǒng)并不是完美的，沒有深入分析不同轉(zhuǎn)移部位的生存差異，也沒有探討多點(diǎn)轉(zhuǎn)移與寡轉(zhuǎn)移的預(yù)后區(qū)別2mpm主要表現(xiàn)為ct掃描，但不佳面膜ct也肺實(shí)質(zhì)受累、縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大有助于診斷胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤，MPM的特點(diǎn)是存在胸膜斑、病變累及葉間裂和不累及肺實(shí)質(zhì)。胸膜斑是石棉暴露的一個(gè)指標(biāo)，但不是惡性腫瘤的標(biāo)志。惡性胸膜疾病的CT表現(xiàn)包括胸膜增厚>1cm、結(jié)節(jié)性胸膜增厚、縱隔胸膜增厚和葉間胸膜結(jié)節(jié)。CT掃描在最初評(píng)估疑似間皮瘤患者時(shí)具有整體優(yōu)勢(shì)，但在評(píng)估軟組織浸潤(rùn)(T4期)和淋巴結(jié)分期(N2和N3)方面表現(xiàn)不佳胸部CT(增強(qiáng)掃描)仍是MPM診斷和分期的主要影像學(xué)檢查手段。PET-CT對(duì)MPM分期的準(zhǔn)確性最高，但對(duì)于既往接受滑石粉胸膜固定術(shù)的患者和結(jié)核病患者，PET-CT會(huì)易出現(xiàn)假陽(yáng)性3mpm的組織學(xué)檢測(cè)對(duì)于滲出性胸腔積液患者，如果胸腔穿刺未能明確診斷，則建議行胸腔鏡檢查。如胸部CT增強(qiáng)掃描顯示病灶區(qū)有異常胸膜增厚，影像學(xué)引導(dǎo)下的胸膜活檢具有較高的成功率及較低的并發(fā)癥，特別適用于不能行胸腔鏡檢查的患者M(jìn)PM組織學(xué)表現(xiàn)多樣，需與其他上皮性或肉瘤樣腫瘤鑒別，非上皮樣組織學(xué)成分增加提示預(yù)后差。胸水細(xì)胞學(xué)診斷MPM的可靠性差(很大程度上取決于細(xì)胞學(xué)專家的診斷經(jīng)驗(yàn))。MPM陰性ICH標(biāo)記物包括Ber-Ep4、MOC-31、CEA、Leu-1、CD15、TTF-1、B72.3。兩個(gè)陽(yáng)性間皮瘤標(biāo)志物和兩個(gè)陰性腺癌標(biāo)志物的結(jié)合可提高診斷的準(zhǔn)確性。不能單靠細(xì)胞學(xué)依據(jù)診斷MPM，除非患者無(wú)診治意愿或身體狀態(tài)差，不需要或不能通過活檢來(lái)確定診治方案。應(yīng)明確MPM的組織學(xué)亞型。疑診MPM的標(biāo)本應(yīng)由具有診斷經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家進(jìn)行復(fù)核，如果診斷仍不確定，應(yīng)尋求第二方意見。相關(guān)研究顯示glut1-ihc和p16-fish有鑒別良惡性間皮瘤的潛力4細(xì)胞學(xué)疑診mpm目前尚無(wú)特異性的MPM生物標(biāo)志物，不建議單獨(dú)應(yīng)用生物標(biāo)記物用于MPM的診斷。指南建議對(duì)于細(xì)胞學(xué)疑診MPM患者，不適合更侵襲性的確診方法時(shí)，可使用生物標(biāo)記物檢查。血清可溶性間皮素相關(guān)肽(serumsolublemesothelinrelatedpeptide,SMRP)在MPM診斷中具有較高的特異性(81%)四、pmp的治療12預(yù)測(cè)因素和處理時(shí)間的決定因素和處理方法文獻(xiàn)中關(guān)于MPM患者預(yù)后的證據(jù)質(zhì)量較低。Shinkichi等2mpm患者的癥狀控制和嘴唇固定術(shù)文獻(xiàn)中“胸膜固定術(shù)”效果的一致性較差。沒有單一的技術(shù)(胸腔鏡下胸膜切除術(shù)、胸腔鏡滑石粉噴灑，滑石粉灌漿胸膜固定術(shù)、胸腔置管引流)在MPM患者的癥狀控制和胸膜固定術(shù)中顯示出優(yōu)越性。電視輔助胸腔鏡手術(shù)-部分胸膜切除術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgery-partialpleurectomy,VATS-PP)比滑石粉胸膜固定術(shù)更昂貴，并發(fā)癥更嚴(yán)重，住院時(shí)間更長(zhǎng)3延長(zhǎng)生存時(shí)間外科手術(shù)的作用仍存在爭(zhēng)議，其目的是為了控制胸腔積液，減少肺限制，或?qū)崿F(xiàn)腫瘤完整切除，延長(zhǎng)生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量。與滑石粉胸膜固定術(shù)相比，VATS-PP對(duì)總生存率無(wú)影響4pdl1抑制劑間皮瘤的治療價(jià)值對(duì)于PS評(píng)分良好的MPM患者，順鉑和培美曲塞一線化療比單用順鉑能延長(zhǎng)生存期，卡鉑可替代順鉑抗PD1免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療間皮瘤具有潛在的治療價(jià)值，大約40%的腫瘤表達(dá)PDL1,keynote28是第一個(gè)報(bào)告帕博麗珠單抗用于PDL1陽(yáng)性的MPM患者的Ib期臨床試驗(yàn)，納入25例患者，有效率為20%，平均持續(xù)12個(gè)月。中位總生存期為18個(gè)月5mpm的局部放療多數(shù)隨機(jī)對(duì)照研究顯示胸壁手術(shù)區(qū)域預(yù)防性放療未能減少切口轉(zhuǎn)移，沒有提高生活質(zhì)量和生存率，也沒有緩解胸痛、降低鎮(zhèn)痛要求局部放療可以改善MPM患者的疼痛癥狀，可對(duì)MPM中與潛在病變分布區(qū)域匹配的局部疼痛進(jìn)行姑息性放射治療。疼痛控制的放射劑量分級(jí)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍待進(jìn)一步研究。6好的患者應(yīng)該注意癥狀控制MPM患者的癥狀按照現(xiàn)行癌癥指南進(jìn)行管理，并建議姑息治療專家盡早參與。7實(shí)施mdt評(píng)估MPM多學(xué)科會(huì)診(MDT)可以提高診斷的準(zhǔn)確性，招募患者參加臨床試驗(yàn)，提高護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。該指南建議將MPM患者轉(zhuǎn)診至區(qū)域間皮瘤中心行MDT討論，并為MPM患者及其護(hù)理人員提供討論其疾病相關(guān)問題的機(jī)會(huì)。對(duì)于MPM患者，應(yīng)用改良的實(shí)體瘤(MRECIST)測(cè)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)