腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)內(nèi)科事業(yè)部：顏成敏2023-06-26浙江邦爾醫(yī)療投資管理有限公司第1頁(yè)*

總目錄1、營(yíng)養(yǎng)治療概述2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3、腸外營(yíng)養(yǎng)第2頁(yè)4營(yíng)養(yǎng)治療概述第3頁(yè)文獻(xiàn)專家對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療觀點(diǎn)黎介壽院士南京軍總副院長(zhǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)支持奠基人*第4頁(yè)報(bào)道摘要專家對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療觀點(diǎn)*第5頁(yè)報(bào)道摘要專家對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療觀點(diǎn)中華腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)主任委員營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組組長(zhǎng)李寧一般外科研究所主任*第6頁(yè)專家對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療觀點(diǎn)*第7頁(yè)

*營(yíng)養(yǎng)治療基于二個(gè)基本概念第8頁(yè)碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)素（nutrient）生命體為維持正常生長(zhǎng)和生殖所需外源性物質(zhì)由蛋白質(zhì)(protein)、脂類(lipids)、碳水化合物(carbohydrate)、礦物質(zhì)(mineral)、維生素(vitamin)和水(water)這六類組成。蛋白質(zhì)(protein)10%-15%、脂類(lipids)20%-30%、碳水化合物(carbohydrate)50%-65%是主要能量起源。在線粒體中生物氧化，形成三磷酸腺苷(ATP)，為人體供能。能量單位：千焦耳KJ；營(yíng)養(yǎng)學(xué)上常用千卡(kcal)，1kcal=4.184KJ。第9頁(yè)碳水化合物營(yíng)養(yǎng)要素脂肪糖類/淀粉/纖維，每克產(chǎn)生4kcal熱量由C/H/O三種元素組成，每克產(chǎn)生9kcal熱量氨基酸/多肽/蛋白質(zhì)，是生命物質(zhì)基礎(chǔ)，占人體重量16%~20%，每克氨基酸產(chǎn)生4kcal熱量，但臨床因疾病狀態(tài)負(fù)氮平衡一般不計(jì)入在腸外營(yíng)養(yǎng)支持熱卡內(nèi)。

蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)組成要素第10頁(yè)碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)檢測(cè)與評(píng)價(jià)臨床情況：急性病人存在顯著消瘦、惡病質(zhì)綜合征、低蛋白血癥。膳食營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：近1-3天內(nèi)飲食飲水情況，包括水果點(diǎn)心，飲酒量。體格測(cè)量：身高、體重、皮下脂肪厚度。小朋友常用頭圍，胸圍，臂圍。體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI)=體重(kg)/身高(cm)2。WHO推薦：20-25正常。不大于18.5營(yíng)養(yǎng)不良，大于25肥胖，大于40病態(tài)肥胖。試驗(yàn)室測(cè)定：血液或尿中營(yíng)養(yǎng)素水平，雙能X線吸取測(cè)量法等復(fù)合篩查工具：主觀全面評(píng)定法(subjectiveglobalassessment,SGA)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(nutritionriskindex)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(mini-nutritionalassessment)，營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(malnutritionuniversalscreeningtool)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritionalriskscreening,NRS2023)、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA)第11頁(yè)碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)檢測(cè)與評(píng)價(jià)第12頁(yè)碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)檢測(cè)與評(píng)價(jià)第13頁(yè)碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)檢測(cè)與評(píng)價(jià)第14頁(yè)碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)平衡膳食第15頁(yè)碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)性疾病病因、預(yù)防及處理營(yíng)養(yǎng)缺乏和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩營(yíng)養(yǎng)缺乏：攝入不足，吸取不良（臟器功能低下和藥品副作用），營(yíng)養(yǎng)消耗增加，營(yíng)養(yǎng)需要增加，遺傳原因。營(yíng)養(yǎng)性疾病治療標(biāo)準(zhǔn):明確病因，針對(duì)性采取措施。營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)價(jià)：1、凈體重增加；2、能量消耗和需求測(cè)量。總能量消耗：基礎(chǔ)代謝率(55%-65%)，食物熱效應(yīng)(10%)，活動(dòng)能量消耗(25%-35%)。一般久坐不動(dòng)不過(guò)能夠走動(dòng)患者每天需要30-35kcal/kg.d，處于慢性消耗，發(fā)熱，應(yīng)激，創(chuàng)傷等情況下合適增加。危重病人因胃腸功能差，避免高血糖造成死亡率增加，可允許性低熱卡20-25kcal/kg.d。第16頁(yè)口服營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持途徑第17頁(yè)*

定義

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）是指通過(guò)口服或管飼經(jīng)胃腸道

提供代謝所需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)支持方式。

腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）是從靜脈內(nèi)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)作為手 術(shù)前后及危重患者營(yíng)養(yǎng)支持。第18頁(yè)

*營(yíng)養(yǎng)與治療關(guān)系文獻(xiàn)第19頁(yè)*西方國(guó)家腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展變化應(yīng)用情況PN20%PN20%

80%

PN20%

EN

70年代

EN

80%90年代 EN 80%2023年第20頁(yè)

*營(yíng)養(yǎng)與治療趨勢(shì)第21頁(yè)

*腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)選擇對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)病人不能或者不樂(lè)意經(jīng)口攝食，攝取量不足以滿足需要（60%）時(shí)，如腸功能允許而又能夠耐受時(shí)，首先應(yīng)考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。更符生理；給藥方便；費(fèi)用低廉；有助于維持腸黏膜構(gòu)造和屏障功能完整性。PN優(yōu)越性標(biāo)準(zhǔn)：胃腸功能衰竭，經(jīng)口服和管飼無(wú)法達(dá)成目標(biāo)60%。操作簡(jiǎn)單；給藥方便；連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。EN優(yōu)越性第22頁(yè)4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）第23頁(yè)*

目錄1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥及優(yōu)勢(shì)2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑和輸注系統(tǒng)3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液分類4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥第24頁(yè)6腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥、優(yōu)勢(shì)1第一部分第25頁(yè)1.胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（昏迷、燒傷、大手術(shù)后危重病人）。標(biāo)準(zhǔn)上，在患者因原發(fā)疾病或因治療需要不能或不愿自然飲食、或攝食量不足總能量需求60%時(shí)均可考慮開始EN支持。

2.胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺、短腸綜合癥（大量小腸切除術(shù)后）等。

3.胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用標(biāo)準(zhǔn)：在需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，凡胃腸道功能正?；虼嬖诓糠止δ苷?，應(yīng)當(dāng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或與腸外營(yíng)養(yǎng)配合。*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥第26頁(yè)

*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勢(shì)文獻(xiàn)論述Moore等研究成果：EN能夠增加肝臟蛋白，減少感染率（EN組為17%，PN組為37%）和主要感染并發(fā)癥（EN組為3%，PN組為20%）。Lewis等證明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠減少感染并發(fā)癥和死亡率，縮短住院時(shí)間。Bozzetti發(fā)覺(jué)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間，感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別減少40.8%和26.6%。蔣朱明等120例RCT成果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和減少醫(yī)療費(fèi)用等方面優(yōu)于PN第27頁(yè)*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥⑴完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸道出血、嚴(yán)重腹腔感染；⑵嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)；⑶短腸綜合征早期；⑷高流量空腸瘺；⑸連續(xù)嚴(yán)重嘔吐、頑固性腹瀉，嚴(yán)重小腸、結(jié)腸炎；⑹胃腸道功能障礙或某些要求腸道休息病情；⑺急性重癥胰腺炎急性期；⑻無(wú)法建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飼養(yǎng)通路；⑼3個(gè)月內(nèi)嬰兒、糖尿病或糖代謝異常者、氨基酸代謝異常者不宜應(yīng)用要素型制劑。第28頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑和輸注系統(tǒng)2第二部分第29頁(yè)*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飼養(yǎng)途徑當(dāng)患者在非自然飲食條件下口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑稱為口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oralnutritionalsupplements，ONS）；當(dāng)患者存在上消化道通過(guò)障礙時(shí)，經(jīng)鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管、胃造口或空腸造口等方式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑則稱為腸內(nèi)管道飼養(yǎng)（enteraltubefeeding，TF）。合適飼養(yǎng)途徑是確保EN安全有效實(shí)行主要前提。除ONS外，EN管道飼養(yǎng)途徑包括鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等。飼養(yǎng)途徑選擇取決于飼養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短、患者疾病情況、精神狀態(tài)及胃腸道功能。第30頁(yè)*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飼養(yǎng)途徑

鼻胃管途徑適用于胃腸道完整，不能積極經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足；代謝需要增加，短期應(yīng)用；口咽、食管疾病而不能進(jìn)食者；精神障礙或昏迷；早產(chǎn)兒、低體重兒。當(dāng)存在嚴(yán)重胃腸道功能障礙；胃排空障礙；食管炎、食管狹窄或嚴(yán)重反復(fù)嘔吐、胃反流者應(yīng)選擇其他途徑。鼻胃管途徑常見(jiàn)并發(fā)癥有鼻、咽及食管損傷；反流、吸入性肺炎。鼻空腸管途徑適用于需短期營(yíng)養(yǎng)但有高吸入風(fēng)險(xiǎn)者（如昏迷患者、老年人、嬰幼兒等）；胃動(dòng)力障礙者；急性胰腺炎EN支持治療。當(dāng)存在遠(yuǎn)端腸道梗阻、小腸吸取不良或運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)應(yīng)選擇其他途徑。鼻空腸管途徑常見(jiàn)并發(fā)癥有導(dǎo)管移位；傾倒綜合征；腹瀉、腹脹、腸痙攣。第31頁(yè)*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飼養(yǎng)途徑

胃造口途徑適用于需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；食管閉鎖、狹窄、癌腫；意識(shí)障礙、昏迷患者；肺部并癥危險(xiǎn)性大而不能耐受經(jīng)鼻置管者。當(dāng)存在原發(fā)性胃病；胃、十二指腸排空障礙；咽反射障礙，重反流時(shí)應(yīng)選擇其他途徑。胃造口途徑常見(jiàn)并發(fā)癥有反流、吸入性肺炎；造口出血、造口旁皮感染；導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落；胃內(nèi)容物漏出?？漳c造口途徑適用于需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；高吸入風(fēng)險(xiǎn)者；胃動(dòng)力障礙者；急性胰腺炎；多發(fā)性傷、重大復(fù)雜手術(shù)后；發(fā)生胰瘺、膽瘺或胃腸吻合口瘺者。存在機(jī)械性或麻痹性腸梗阻；廣泛腸連；消化道出血；放射性腸炎急性期；嚴(yán)重炎性腸道疾?。淮罅扛顾畷r(shí)應(yīng)選擇其他途徑?？漳c造途徑常見(jiàn)并發(fā)癥有導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管拔除困難；造口出血、造口旁皮膚感染；腸液外；傾倒綜合征；腹瀉、腹脹、腸痙攣。第32頁(yè)*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飼養(yǎng)途徑

鼻胃管鼻空腸管第33頁(yè)*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飼養(yǎng)途徑

胃造瘺空腸造瘺第34頁(yè)*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)（輸注方式）一次性投給間歇性重力滴注連續(xù)性經(jīng)泵輸注取決于營(yíng)養(yǎng)液性質(zhì)、飼養(yǎng)管類型與大小、管端位置及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量第35頁(yè)*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)（輸注方式）一次性投給：是將配好EN制劑借注射器遲緩注入飼養(yǎng)管內(nèi)，每次約200mL，每日6～8次。輸注方式常引發(fā)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，故目前臨床多用于胃造瘺需長(zhǎng)期家庭EN患者。歇性重力滴注：指將配好營(yíng)養(yǎng)液置于輸液瓶或塑料袋中，經(jīng)輸液管與飼養(yǎng)管連接，借重力將營(yíng)養(yǎng)遲緩滴入胃腸道內(nèi)，每次約250～400mL，每日4～6次，是臨床常用輸注方式，假如患者出現(xiàn)脹、惡心等胃腸道排空延遲癥狀，可減慢輸注速率。連續(xù)性經(jīng)泵輸注：與間歇性重力輸注裝置相，將一段輸液管嵌入輸液泵槽內(nèi)，應(yīng)用輸液泵連續(xù)12～24h均勻連續(xù)輸注。這種辦法適用于十二腸或空腸近端飼養(yǎng)患者，患者耐受性好。第36頁(yè)*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液投給方式操作斱法長(zhǎng)處缺陷適應(yīng)癥一次性投給（定期輸注）每次200ml，每日6～8次操作簡(jiǎn)單胃腸道并發(fā)癥多應(yīng)適用于插鼻胃管和胃造口病人間歇性重力滴注每次250～500ml，速率450ml/h，每日4～6次操作簡(jiǎn)單，病人有較多活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)癥仍較多適用于鼻飼飼養(yǎng)病人連續(xù)性經(jīng)泵輸注12～24h泵輔助輸注：20～40ml/h開始，每日增加20ml，直至100～125ml/h胃腸道并發(fā)癥最少，營(yíng)養(yǎng)吸收最佳?；顒?dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造口病人(最佳)第37頁(yè)*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)泵第38頁(yè)*營(yíng)養(yǎng)泵柯惠醫(yī)療--袋鼠 （泰科） 北京善德仕浙江史密斯北京靈澤

長(zhǎng)沙健源（費(fèi)森尤斯） 紐迪希亞

第39頁(yè)*鼻胃/腸管鼻——胃管（＞91CM）鼻——十二指腸管（＞109CM)鼻——空腸管(＞140CM)營(yíng)養(yǎng)管腸給養(yǎng)器針式袋式重力型重力型泵用型泵用型第40頁(yè)*腸給養(yǎng)器規(guī)格型號(hào)

袋式

腸給養(yǎng)器針式連接管式第41頁(yè)*針式連接管式針式腸給養(yǎng)器袋式腸給養(yǎng)器型號(hào)介紹第42頁(yè)2023/10/10某品牌腸給養(yǎng)器規(guī)格型號(hào)圖示規(guī)格型號(hào)主要組成包裝數(shù)量（支/箱）備注針式腸給養(yǎng)器

EN-01-1穿刺器、滴管、滴斗、硅橡膠泵管、兩通、導(dǎo)管、流量調(diào)整器、三通、三通蓋帽、接頭、接頭護(hù)帽1×50=50主要用于ICU、干診、普外科（下同）

EN-02-1穿刺器、滴管、滴斗、導(dǎo)管、流量調(diào)整器、三通、三通蓋帽、接頭、接頭護(hù)帽1×50=50

袋式腸給養(yǎng)器

V-EN-01-1瓶塞穿刺器護(hù)帽、瓶塞穿刺器、滴管、滴斗、硅橡膠泵管、兩通、導(dǎo)管、流量調(diào)整器、三通、三通蓋帽、接頭、接頭護(hù)帽1×30=30

V-EN-02-1貯液袋、滴管、滴斗、導(dǎo)管、流量調(diào)整器、三通、三通蓋帽、接頭、接頭護(hù)帽1×30=30

連接管

EN—L腸給養(yǎng)容器連接件；硅橡膠泵管；腸營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管連接件1×150=150第43頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液分類3第三部分第44頁(yè)*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液能全力瑞能瑞代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑安素康全甘第45頁(yè)質(zhì)價(jià)格適*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要參數(shù)主要參數(shù)能量密度蛋白質(zhì)含量蛋白質(zhì)起源投給途徑次要參數(shù)滲入壓脂肪含量脂肪來(lái)源膳食纖維含量糖類含量（尤其是乳糖含量）電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量劑型臨床驗(yàn)證價(jià)格實(shí)際選需擇要性 、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合制患劑者，以達(dá)到最佳支持效果第46頁(yè)*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液分類臨床常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要有粉劑、混懸液和乳劑。其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、單、雙糖或低聚糖、低脂肪粉劑加水后形成溶液；含多聚體糊精或可溶性淀粉、溶解度小鈣鹽、脂肪粉劑加水后形成穩(wěn)定混懸液。第47頁(yè)*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑要素型非要素型氨基酸型 短肽型整蛋白型平衡型平衡型 疾病適用型平衡型 疾病適用型組件型特殊使用型疾病適用型第48頁(yè)*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液分類第49頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥4第四部分第50頁(yè)江蘇康進(jìn)醫(yī)療器材有限公司4.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥*第51頁(yè)江蘇康進(jìn)醫(yī)療器材有限公司4.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥*第52頁(yè)江蘇康進(jìn)醫(yī)療器材有限公司4.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥*第53頁(yè)江蘇康進(jìn)醫(yī)療器材有限公司4.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥*感染并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)感染并發(fā)癥主要包括營(yíng)養(yǎng)液誤吸和污染兩方面。營(yíng)養(yǎng)液誤吸主要體現(xiàn)為吸入性肺炎，原因包括：(1)床頭未抬高；(2)飼養(yǎng)管位置不當(dāng)；(3)飼養(yǎng)管太粗；(4)胃排空延遲或胃潴留；(5)患者高危原因（如體弱、昏迷、神經(jīng)肌肉疾患等），可通過(guò)：(1)輸注中床頭抬高30°～45°；(2)調(diào)整飼養(yǎng)管位置；(3)選擇較細(xì)較軟飼養(yǎng)管；(4)減慢輸注速度；(5)改用胃造口或空腸造口等方式有效避免或緩和其發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)液污染也許原因包括：(1)配備過(guò)程污染；(2)輸液器械不清潔；(3)儲(chǔ)存溫度過(guò)高；(4)儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；(5)患者口腔不清潔等。因此，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌配制標(biāo)準(zhǔn)，已打開制劑室溫下12h內(nèi)一般不會(huì)有細(xì)菌生長(zhǎng)，冰箱（4℃下）可保存24h，提議輸注時(shí)間＜8h。第54頁(yè)39腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）第55頁(yè)*

目錄1、腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥及優(yōu)勢(shì)2、腸外營(yíng)養(yǎng)途徑和輸注系統(tǒng)3、腸外營(yíng)養(yǎng)液組成4、腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥第56頁(yè)6腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥、優(yōu)勢(shì)1第一部分第57頁(yè)*腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥總適應(yīng)證:①時(shí)間（＞7d）不能進(jìn)食或經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每日所需熱量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養(yǎng)素者；

②由于嚴(yán)重胃腸道功能障礙或不能耐受EN而需營(yíng)養(yǎng)支持者；③通過(guò)EN無(wú)法達(dá)成機(jī)體需要目標(biāo)量時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充PN。第58頁(yè)*腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥詳細(xì)適應(yīng)證：①由于下列情況無(wú)法進(jìn)食或通過(guò)消化道吸取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：廣泛小腸切除、小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐等；②接收大劑量放、化療營(yíng)養(yǎng)不良患者；③進(jìn)行骨髓移植患者；④無(wú)法進(jìn)行或不能耐受EN重癥胰腺炎患者；⑤消化道功能障礙嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者；⑥營(yíng)養(yǎng)不良獲得性免疫缺陷性疾病患者或存在并發(fā)癥（如頑固性腹瀉、并發(fā)其他感染、接收化療等）獲得性免疫缺陷性疾病患者；⑦嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)下患者（如顱腦外傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻龋?～7d內(nèi)無(wú)法利用其胃腸道。雖然PN在某種程度上具有不可替代意義，但某些情況下并不宜或應(yīng)慎用：①腸道功能正常，能獲得足量營(yíng)養(yǎng)；②計(jì)需PN支持少于5d；③心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制或糾正期；④預(yù)計(jì)發(fā)生PN并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大于其也許帶來(lái)益處；⑤需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強(qiáng)求PN；⑥臨終或不可逆昏迷患者。第59頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑和輸注系統(tǒng)2第二部分第60頁(yè)*腸外營(yíng)養(yǎng)途徑一般推薦通過(guò)頸外靜脈，中心靜脈導(dǎo)管，PICC管，靜脈輸液港輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，一般不推薦股靜脈。極特殊情況或者少部提成品腸外營(yíng)養(yǎng)液也能夠通過(guò)上肢淺靜脈輸注，但需考慮滲入壓。輸液港系統(tǒng)第61頁(yè)*腸外營(yíng)養(yǎng)途徑外周腸外營(yíng)養(yǎng)適用于接收較低滲入濃度（一般提議≤900mOsm/L）營(yíng)養(yǎng)液短期治療。PN中各組分總滲入壓除以總液體量即為滲入濃度，各組分滲入壓估算見(jiàn)表。腸外營(yíng)養(yǎng)液連續(xù)靜脈滴注時(shí)最少輸注時(shí)間必須適應(yīng)葡萄糖最大氧化速率（一般為4～5mg/kg·min，危重患者為3～4mg/kg·min。外周腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，輸注時(shí)間越長(zhǎng)，血栓性靜脈炎發(fā)生率越高。第62頁(yè)*腸外營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)在腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用早期，曾使用多瓶輸注系統(tǒng)（multiplebottlesystem，MB系統(tǒng)），即氨基酸、葡萄糖和脂肪乳同步平行輸注或序貫串輸，無(wú)機(jī)鹽和維生素分別加入不一樣瓶中，同步或在不一樣步間輸注，每日常要更換6～8瓶液體。這種辦法常發(fā)生誤差，造成高血糖及電解質(zhì)紊亂，需要經(jīng)常調(diào)控血糖和血電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)素利用也遠(yuǎn)不夠抱負(fù)。MB系統(tǒng)唯一長(zhǎng)處是，對(duì)于病情變化快患者能夠靈活調(diào)整PN配方。第63頁(yè)*腸外營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)1972年法國(guó)Montpelier和Joyeux提出“全合一”系統(tǒng)（All-in-One，AIO，也稱TNA）。第64頁(yè)*腸外營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)即用型預(yù)混式多腔袋（multi-chamberbag，MCB）形式商品化腸外營(yíng)養(yǎng)“三腔袋（three-chamberbag，TCB）”或“雙腔袋（dual-chamberbag，DCB）”產(chǎn)品。MCB帶有分隔腔構(gòu)造，能夠延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)液保存期限，每個(gè)腔內(nèi)含不一樣營(yíng)養(yǎng)組分，輸注前擠壓營(yíng)養(yǎng)袋，使腔間間隔條分離，各組分即互相混合，其內(nèi)具有人體代謝所需基本營(yíng)養(yǎng)素，且配比相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化。TCB含葡萄糖、氨基酸和脂肪乳。DBC僅含葡萄糖和氨基酸，以適應(yīng)部分特殊情況下對(duì)不一樣脂肪乳需求，同步更加好確保脂肪乳穩(wěn)定性。MCB中大多具有電解質(zhì)，但考慮到穩(wěn)定性問(wèn)題，均不含維生素和微量元素，需額外添加。第65頁(yè)一次性使用靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋帶針（EVA材質(zhì)）*第66頁(yè)*

無(wú)菌操作臺(tái)操作環(huán)境第67頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)液組成3第三部分第68頁(yè)*能量攝入臨床常采取某些公式估算患者總能量消耗（totalenergyexpenditure，TEE），以指導(dǎo)制定熱量目標(biāo)。①拇指法則，即成人每日熱量目標(biāo)約為25～30kcal·kg-d。肥胖患者采取校正體重，透析患者采取干體重。校正體重=抱負(fù)體重+[0.4×(實(shí)際體重-抱負(fù)體重)]抱負(fù)體重（ideabodyweight，IBW）有多種計(jì)算方式，國(guó)外推薦男性使用Devine公式，女性使用Robinson公式：男性：IBW=50+2.3×[身高(cm)/2.54–60]女性：IBW=48.67+1.65×[身高(cm)/2.54–60]也可使用簡(jiǎn)易公式：男性：IBW=身高(cm)-105女性：IBW=身高(cm)-100第69頁(yè)*能量攝入②用Harris-Benedict（H-B）公式估算靜息狀態(tài)下基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE），TEE=BEE×活動(dòng)指數(shù)×應(yīng)激指數(shù)，見(jiàn)下表。BEE（Harris-Benedict公式）：男性：BEE(kcal/d)=66.47+[13.75×實(shí)際體重(kg)]+[5.0×身高(cm)]-[6.76×年紀(jì)(a)]女性：BEE(kcal/d)=655.1+[9.56×實(shí)際體重(kg)]+[1.85×身高(cm)]-[4.67×年紀(jì)(a)]也能夠使用簡(jiǎn)易公式男性：BEE(kcal/d)=1×24×實(shí)際體重(kg)女性：BEE(kcal/d)=0.9×24×實(shí)際體重(kg)第70頁(yè)*能量攝入第71頁(yè)*氨基酸供應(yīng)氨基酸供應(yīng)量應(yīng)根據(jù)患者體重和臨床情況而定，健康成人每日氨基酸需要量是1.2～1.5g·kg-d。機(jī)體蛋白質(zhì)更新是一種連續(xù)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，其合成和分解速率受饑餓、應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)不良及其他急慢性疾病狀態(tài)影響，胰島素和兒茶酚胺水平也起著主要調(diào)整作用。在嚴(yán)重分解代謝、顯著蛋白質(zhì)丟失或重度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)需要較大劑量，而肝腎功能不全患者則需限制氨基酸用量甚至調(diào)整氨基酸組成（如肝性腦病患者選用高支鏈氨基酸配方，腎功能不全患者選用必需氨基酸配方）。

充足非蛋白熱量（nonproteincaloric，NPC，即TNA中葡萄糖與脂肪所提供熱量，1g葡萄糖可提供約3.4kcal熱量（無(wú)水和一水葡萄糖區(qū)分）、1g脂肪可提供約9kcal熱量）對(duì)蛋白質(zhì)有效利用十分主要。大多數(shù)穩(wěn)定患者需150kcalNPC：1g氮，其中含氮量可由公式“氮量(g)=氨基酸量(g)×16%”計(jì)算取得。1g氨基酸可提供約4kcal熱量。第72頁(yè)*非蛋白熱量供應(yīng)葡萄糖和脂肪是TNA中最主要2種能量底物，50%～70%葡萄糖與30%～50%脂肪是住院患者NPC供能合適百分比，也可根據(jù)患者耐受情況調(diào)整，脂肪占比一般不超出60%。另外，還可根據(jù)患者體重估算NPC供應(yīng)，一般推薦成人每日葡萄糖供應(yīng)量＜7g/kg、脂肪供應(yīng)量＜2.5g/kg。第73頁(yè)*非蛋白熱量供應(yīng)第74頁(yè)*非蛋白熱量供應(yīng)第75頁(yè)*非蛋白熱量供應(yīng)微量營(yíng)養(yǎng)素維生素和微量元素已有基本需要量復(fù)合制劑。但在某些特殊患者（如危重患者、燒傷患者或伴有腸瘺等情況時(shí)），某些微量營(yíng)養(yǎng)素組分也許不足，需要額外劑量或單一制劑添加。然而，給予劑量必須適應(yīng)患者排泄能力。藥理營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)方案可通過(guò)添加藥理營(yíng)養(yǎng)素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸）深入完善。2023年美國(guó)ASPENpositionpaper給出了靜脈用谷氨酰胺作為藥理營(yíng)養(yǎng)素循證總結(jié)：①也許減少重癥術(shù)后或機(jī)械通氣患者感染并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間和死亡率（然而，包括2023年刊登在NEJMREDOXS研究在內(nèi)幾項(xiàng)最新大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)這一結(jié)論提出質(zhì)疑，2016年ASPEN成人重癥指南第H6條指出不提議重癥患者常規(guī)使用靜脈用谷氨酰胺）；②某些其他手術(shù)（如腹部）或重癥非機(jī)械通氣患者也許獲益；③骨髓移植患者獲益不明；④燒傷或急性胰腺炎患者也許獲益；⑤小朋友人群研究有限。近年來(lái)，也有不少研究探討了ω-3脂肪酸在重癥、腫瘤及手術(shù)患者中免疫增強(qiáng)作用，但限于辦法學(xué)上不足，尚不能提供一致循證意見(jiàn)。第76頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥4第四部分第77頁(yè)*腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥第78頁(yè)*腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥①脂肪超載綜合征是由于脂肪乳劑輸注速度和（或）劑量超出機(jī)體脂肪廓清能力，造成以血甘油三酯（triacylglycerol，TG）升高為特性癥候群。發(fā)病機(jī)制包括脂肪乳性質(zhì)、用量和患者功能狀態(tài)，包括氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答、植物固醇、脂肪廓清、脂質(zhì)體、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞等。臨床體現(xiàn)為肝脾腫大、黃疸、低蛋白血癥、發(fā)熱、急性呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒、血小板減少、出血、彌散性血管內(nèi)凝血等。防治關(guān)鍵是理解不一樣起源脂肪乳劑特性，避免過(guò)量、過(guò)速使用，評(píng)定患者脂肪廓清能力，密切監(jiān)測(cè)血TG水平，一旦發(fā)生立即停用，并對(duì)癥處理。第79頁(yè)*腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥②嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患