人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度、質(zhì)量保障措施、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案資料

1、遵義市第一人民醫(yī)院人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度、質(zhì)量保障措施、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案（一）實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次或翻修或高難復(fù)雜全髖）1全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能評(píng)估評(píng)估主要內(nèi)容是確定患者是否有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的明確適應(yīng)癥、是否能夠耐受置 換手術(shù)，以及測(cè)算確定術(shù)中置換關(guān)節(jié)的角度。包括四個(gè)方面：1.1膝關(guān)節(jié)及下肢影像學(xué)檢查：術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片：站立前后位、側(cè)位、髕骨切線 位。站立長(zhǎng)腿前后位X線片以確定股骨力學(xué)軸線和肢體力學(xué)軸線，評(píng)估脛骨是否有弓狀 畸形，應(yīng)用模板測(cè)量以確定術(shù)中外翻截骨角度、骨缺損的大小。1.2內(nèi)科合并癥的評(píng)估，以確定患者所患內(nèi)科疾病是否耐受手術(shù)（附件 1）。1.3 Harris評(píng)分：總分為1

2、00分，優(yōu)85分，良70-84分，中60-69分，差59分（附 件2）。1.4估有無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥（附件3）。2全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能評(píng)估全髖關(guān)節(jié)術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。包括四方面內(nèi)容：2.1術(shù)前合并內(nèi)科疾病的評(píng)估（附件1），以確定患者所患內(nèi)科疾病是否耐受手術(shù)； 術(shù)前對(duì)患者下肢血管，特別是患肢血管情況進(jìn)行評(píng)估；術(shù)前7- 10天停用阿司匹林和抗炎藥物；化膿性病變必須予以根治；如需行經(jīng)尿道的前列腺切除術(shù)，則需在本術(shù)前進(jìn) 行；應(yīng)除外髖關(guān)節(jié)化膿性病變；應(yīng)常規(guī)行 Trendelenburg征檢查了解外展肌力；對(duì)下肢 長(zhǎng)度、疤痕及各種畸形予以記錄；應(yīng)排除假性髖關(guān)節(jié)疼痛。對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，術(shù)前已停用皮質(zhì)激素 2年以

3、上著，宜停止再用；停用在1-2 年者，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充，術(shù)后第二天停用；停用不足 1年者，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，計(jì)劃如下：術(shù)前 1天：氫化可的松50mg靜脈滴入；手術(shù)日：氫化可的松50mg靜脈滴入，術(shù)中地塞米 松10- 15mg滴，術(shù)后第1天：氫化可的松100mg靜脈滴入；術(shù)后第2天：維持術(shù)前常 規(guī)口服劑量，根據(jù)病人精神及體溫，再靜滴氫化可的松25-50mg術(shù)前改善患者的精神和心理狀態(tài)-類風(fēng)濕人格；術(shù)前應(yīng)常規(guī)加攝張口位片和頸椎正位片，檢視C1,2脊椎有無(wú)異常；術(shù)前應(yīng)對(duì)齲齒、鼻竇炎、扁桃體炎、泌尿系感染、咽炎、足癬等適當(dāng)治療。對(duì)合并足部畸形應(yīng)先矯正在先，然后再矯正髖膝關(guān)節(jié)；2.2常規(guī)攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位及患側(cè)股骨全長(zhǎng)

4、 X線片，并行模板測(cè)量以了解所需假體的 大小及假體放置的位置，了解股骨髓腔情況和有無(wú)骨缺損；2.3術(shù)前用Harris評(píng)分法有利于評(píng)價(jià)術(shù)后結(jié)果（附件4）;2.4評(píng)估有無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥（附件5）。（二）預(yù)防性抗生素應(yīng)用術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá) 到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整 個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。頭抱曲松靜注， 成人1g/次，1次/日，溶于注射用水10ml中，緩緩靜注，一般需時(shí)24分鐘。靜脈滴注， 成人2g/日，溶于生理鹽水、5%或 10%®萄糖注射液或右旋糖酐

5、注射液40ml中，約10 15分鐘內(nèi)滴入。（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成防治措施：（1）低分子量肝素（速避凝）術(shù)前12 h、術(shù)后12h、24h、23 d腹壁皮下注射0.4 ml， 1次/day;術(shù)后410 d皮下注射0.6ml， 1次/day;術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始應(yīng)用足底和下肢靜脈泵，每 4 h 1次，連續(xù)7 d ;術(shù)后6 h開(kāi)始 踝部運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)下肢肌肉收縮練習(xí)；術(shù)后 3 d開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。第 5天 開(kāi)始逐漸站立行走。（四）手術(shù)輸血量術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)認(rèn)真操作，盡量減少出血，力爭(zhēng)不輸血或少輸血（控 制輸血量在400毫升以下）。對(duì)于預(yù)計(jì)出血量較多的病人，如患者身體條件許可，建 議患者術(shù)

6、前分次采血400-800毫升，采用預(yù)存式自體輸血；對(duì)于患者身體條件欠佳或 不愿接受術(shù)前采血的，采取自體引流血回輸技術(shù)，力爭(zhēng)降低異體輸血量。（五）術(shù)后康復(fù)治療：附件6。（六）內(nèi)科原有疾病治療對(duì)患有內(nèi)科疾病的病人，先按照附件 1進(jìn)行評(píng)估，達(dá)不到手術(shù)耐受指標(biāo)者，請(qǐng)相 關(guān)內(nèi)科?？茣?huì)診轉(zhuǎn)科治療，待達(dá)到手術(shù)耐受標(biāo)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)回我科手術(shù)治療。（七）防治手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞和代謝紊亂）深靜脈血栓形成診斷與治療1、輔助檢查可選用下列輔助檢查：術(shù)前進(jìn)行一次雙下肢深靜脈 B超檢查，以評(píng)估血管情況及血栓形成可能性。術(shù)后隔日做一次雙下肢靜脈 B超檢查，以了解深靜脈血?jiǎng)忧闆r，及早發(fā)現(xiàn)血栓。2、治療：確認(rèn)患者有深

7、靜脈血栓形成后，急診請(qǐng)普外血管外科專家會(huì)診，以指導(dǎo) 治療或轉(zhuǎn)科治療。（八）為患者提供髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育：72小時(shí)內(nèi)為患者及其家屬提供膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的口頭/書(shū)面健康教育。附件5。（九）刀口愈合：1 /甲。嚴(yán)格術(shù)后切口換藥，保障術(shù)后刀口愈合在I /甲或I /乙。（十）住院21天內(nèi)出院。按照上述規(guī)定進(jìn)行圍手術(shù)期管理及治療，保證患者住院14天21天能夠出院。（一）平均住院日/住院費(fèi)用：每季度統(tǒng)計(jì)分析平均住院日/住院費(fèi)用，每月抽 查35份歸檔住院病歷，評(píng)價(jià)單病種質(zhì)量控制情況。力爭(zhēng)控制標(biāo)準(zhǔn)為：平均住院14天21天；住院費(fèi)用：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 2.55.0萬(wàn)元，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 3.05.0 萬(wàn)元。附件

8、1：內(nèi)科疾病術(shù)前功能要求心臟疾病1心梗：病情穩(wěn)定至少需要超過(guò) 3個(gè)月；2心衰：病情穩(wěn)定至少需要超過(guò)6個(gè)月；3無(wú)嚴(yán)重心律失常，心律失常小于6次/分。肺部病變1屏氣時(shí)間大于30秒；2吹蠟距離大于 50cm；3無(wú)咳痰、哮喘、氣促；4 動(dòng)脈血?dú)猓篜o?> 60mmHg Pco2<45 mmHg FVT1<70%高血壓病術(shù)前血壓要求：<160/90 mmHg,有腦缺血、腦梗塞時(shí)，病情穩(wěn)定至少需要超過(guò) 月。6個(gè)腎臟病變尿蛋白<+ +;尿量10ml/kg.h ； BUN<80mmol/L Cr在正常氾圍。肝臟病變無(wú)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過(guò)正常 1倍。糖尿病術(shù)前用胰島素將空腹血糖

9、控制在<10.0mmol/L。貧血術(shù)前紅細(xì)胞仝350萬(wàn)以上，血紅蛋白升至 100g/L，血細(xì)胞比率達(dá)到 33%。附件2：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評(píng)分表Hai-ris 標(biāo)準(zhǔn)人工全競(jìng)關(guān)節(jié)療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分1DQ分）疼摘程度表現(xiàn)裡甘無(wú)44偶痛或彳肖痛不龕咆功龍-斗0輕度一琨活動(dòng)馬不受影咆/過(guò)量活動(dòng)后偶有中度疼覇30中蠱可忍妥曰?；顒?dòng)稍受限，但能正常亠作.偶服比河司匹林強(qiáng)的吐痛劑20Klir自時(shí)劇痛，f旦十必臥床:沽動(dòng)產(chǎn)重賽限；蚯常険用毗阿兩匹甘弓雖的11囁利1 0病廢F1產(chǎn)痛苗迫卻卜床；臥床也有劇痛：西疼痛蹤訂；病度功鏈曰?；顒?dòng)衷現(xiàn)樓梯一步一階，半用扶手斗步'H?F j用扶壬2用某種方

10、法能上樓1不能上樓交區(qū)李能力進(jìn)入公共交謹(jǐn)工具1丿屮.在任何椅子匕坐血尤不i古5在咼椅子上坐乍半小時(shí)而無(wú)不適3在任何椅子珀不舒服0程襪穿襪、系軽方使4穿襪：系鞋困腹2不能穿襪、系鮭0歩態(tài)無(wú)跛行11梢肓破行a中等鞭行5嚴(yán)重噸心疔走輔助器平穩(wěn)舒適荷走11單手杖長(zhǎng)腐離7參數(shù)時(shí)同用單芋礦5單拐3雙手杖2雙援0完全不能走腔纜說(shuō)明原因鼻距離不爰限11仔平街區(qū)82' 3亍街區(qū)5室內(nèi)活動(dòng)2用卜床或坐椅t輪椅0無(wú)下列躅理福4分4固定的屈曲攣 縮躅揺 小于3CT固定的內(nèi)收畸老小于固定的伸展內(nèi)收畸形子于1 0-肢悴短縮小于3.2cm話沏帝國(guó) < 指塾值由活功度皴與相應(yīng)的指戲相乘而竭悍分）前屈0"

11、; - 45" X 1.045' -90" XC 6590" -11Q' XO,3外展Oa -1 5" x O S1 5- -20" X 0.3大于X0伸展外謔0" - 15- x 0 4夭于W X0伸展內(nèi)施任何活動(dòng)IX 口內(nèi)收-15- x 0 2括動(dòng)范圉的總分曲指數(shù)值的和乗0.06本評(píng)分總分：優(yōu)85分，良70-84分，中60-69分，差V 59分（滿分100分）。附件3:全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥 嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重疼痛者：必須排除脊柱疾病根性痛、同側(cè)髖關(guān)節(jié)的牽涉痛，以及外周血管疾病、半月板病變及膝關(guān)節(jié)滑囊炎等病變引起

12、疼痛，X線的表現(xiàn)必須與典型的臨床表現(xiàn)相吻合。該類患者通常年齡較大、有較多坐立生活習(xí)慣者；術(shù)前關(guān)節(jié)軟骨間隙未完全消失者應(yīng)慎術(shù)。 中度膝關(guān)節(jié)炎及不同程度疼痛者和畸形者；膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮超過(guò)30度、有明顯步態(tài)障礙者及難以恢復(fù)的伸直者；內(nèi)翻或外翻松弛嚴(yán)重者。 其他 年齡較大，有嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎者或由于軟骨鈣鹽沉積及假性痛風(fēng)引起嚴(yán) 重疼痛且無(wú)軟骨間隙消失者。附件4：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評(píng)分表隨訪內(nèi)容分?jǐn)?shù)隨訪內(nèi)容分?jǐn)?shù)I .疼痛（30分）n .功能（22分）任何時(shí)候均無(wú)疼痛 行走時(shí)無(wú)疼痛 行走時(shí)輕微疼痛 行走時(shí)中度疼痛 行走時(shí)嚴(yán)重疼痛 休息時(shí)無(wú)疼痛 休息時(shí)輕微疼痛 休息時(shí)中度疼痛 休息時(shí)嚴(yán)重疼痛301510

13、50151050行走，站立無(wú)限制行走510街區(qū)（25005000米）行走15街區(qū)（5002500米）行走少于1街區(qū)（500米）不能行走能上樓梯能上樓梯，但需支具屋內(nèi)行走，無(wú)需支具屋內(nèi)行走，需要支具12108405252川.活動(dòng)度（18分）IV .肌力（10分）每活動(dòng)8得一分 最高18分肌力優(yōu)：完全能對(duì)抗阻力 肌力良：部分對(duì)抗阻力 肌力中：能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng) 肌力差：能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)10840V .屈膝畸形（10分）W .穩(wěn)定性（10分）無(wú)畸形畸形小于5° 畸形510 ° 畸形大于10°10850正常輕微不穩(wěn)05 ° 中度不穩(wěn)515 ° 嚴(yán)重不穩(wěn)15&

14、#176;10850vn.減分項(xiàng)目單手杖單拐杖雙拐杖-1-2-3伸直滯卻5伸直滯卻10°伸直滯卻15°-2-3-5每5°外翻扣一分每5°內(nèi)翻扣一分-1-1本評(píng)分總分：優(yōu)85分，良70-84分，中60-69分，差V 59分（滿分100分）。附件5:人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥 股骨頸骨折：陳舊性股骨頸骨折，股骨頭、臼、軟骨或骨骼均已萎縮、破壞， 并有疼痛而影響功能者；以及老年人新鮮股骨頸骨折者。 股骨頭缺血壞死：股骨頭壞死三、四期，股骨頭塌陷變形，髖臼被破壞者。 骨性髖關(guān)節(jié)炎：包括退行性和創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎：病人患有不可耐受的髖部疼痛或

15、因強(qiáng)直而活動(dòng) 嚴(yán)重受限，影響學(xué)習(xí)、工作和生活者；髖關(guān)節(jié)畸形異常而引起其他關(guān)節(jié)的并發(fā)畸形者。 髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直：完全強(qiáng)直于畸形位的髖關(guān)節(jié)，未完全骨性強(qiáng)直而有疼痛者。 髖關(guān)節(jié)脫位和髖關(guān)節(jié)畸形。 髖關(guān)節(jié)成形術(shù)失?。喊ń毓切g(shù)后、頭頸切除術(shù)后、人工股骨頭或雙杯關(guān)節(jié)置 換術(shù)后效果不佳者、全髖置換術(shù)后。 股骨上段腫瘤。 髖關(guān)節(jié)感染性病變后畸形：化膿感染 2年后，結(jié)核愈后4年以上。附件6：1. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療： 術(shù)后12天在大量敷料覆蓋下：股四頭肌靜力收縮練習(xí)；臀肌靜力收縮練習(xí)； 踝關(guān)節(jié)和足趾練習(xí)；伸腰彎弓動(dòng)作練習(xí)；每天三次，每次十回合。 術(shù)后第3天開(kāi)始CP機(jī)功能鍛煉，起始角度0°30

16、6; （或第1天屈曲30° 40°）,在2 分鐘內(nèi)完成一個(gè)來(lái)回，每天增加10°，23次/在，每次12小時(shí)。 術(shù)后第3天起可坐于床邊行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，第 5天開(kāi)始扶拐下地部分負(fù)重 行走，同時(shí)加強(qiáng)步態(tài)及平衡訓(xùn)練。術(shù)后I周內(nèi)達(dá)到70°90°,直到屈曲120°。 2周后：加強(qiáng)肌肉力量及步態(tài)練習(xí)：行走速度和耐力、上下樓梯和斜坡、爬山； 出院標(biāo)準(zhǔn)：不扶拐能平穩(wěn)地在平地行走 15至30分鐘；能夠爬兩至三層樓梯； 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量：屈曲達(dá) 90度以上，肌力超過(guò)四級(jí)，沒(méi)有屈曲攣縮；日常生活和 家務(wù)自理；能勝任病人自己選擇的生活角色。2. 全髖關(guān)節(jié)

17、置換術(shù)后康復(fù)治療：術(shù)后早期康復(fù)程序 術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí)，雙膝之間夾三角墊捆綁好，使髖關(guān)節(jié)外展10-20度，防止搬運(yùn)時(shí)脫位。 術(shù)后當(dāng)天晚上，患肢下加墊，將患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置于稍屈曲、外展位?；蛘呃^續(xù)雙膝之間夾三角墊捆綁好，使髖關(guān)節(jié)外展；患肢也可穿矯形防外旋鞋，但要防止壓傷。 術(shù)后第一天，撤除下肢軟墊，伸直患肢防止髖屈曲畸形。 術(shù)后48小時(shí)拔引流管。 防止深靜脈血栓：一般術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉。如果患者以往有深靜脈血栓史， 要適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間。注意檢測(cè)凝血酶原時(shí)間。 術(shù)后頭三天的體療方案：麻醉恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)曲伸，促進(jìn)血液回 流；股四頭肌、臀肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)；深呼吸練習(xí)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)曲伸，促進(jìn)血液

18、回 流；股四頭肌、臀肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。 第四天-第七天體療方案 髖關(guān)節(jié)伸直練習(xí)，做術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直動(dòng)作，或髖下墊枕，充分伸展屈髖肌 及關(guān)節(jié)囊前部。 股四頭肌的等張練習(xí)。 上肢肌力練習(xí)，目的是恢復(fù)上肢力量，使病人術(shù)后能較好地使用拐杖。注意點(diǎn)：避免術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)置于內(nèi)收外旋伸直位。術(shù)后一周開(kāi)始的康復(fù) 床上練習(xí)作髖關(guān)節(jié)半屈位的主動(dòng)或主動(dòng)抗阻力屈髖練習(xí)。術(shù)后 7天后，如無(wú)特殊情況，可允 許病人翻身。吊帶輔助練習(xí)：通過(guò)床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽 引力量，同時(shí)作主動(dòng)輔助屈髖練習(xí)、髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習(xí)?；颊呖梢宰灾y、膝關(guān) 節(jié)屈伸。 坐位練習(xí)坐的時(shí)間不宜長(zhǎng)，每天4-6次，每次20分鐘。坐位是髖關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位的體位。 如果術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄坐位練習(xí)。坐下之前做好準(zhǔn)備，有靠背和扶手的椅 子，加坐墊，倒退，看好位置，雙手扶穩(wěn)，緩緩坐下。屈髖不能超過(guò)900,要坐較高的椅子 如何下地術(shù)后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假體，又是初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中也沒(méi) 有植骨、骨折