急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征第1頁(yè)2023/8/29ARDS2

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS):概述

是屬于急性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。近幾年研究表明：▲ARDS不是一個(gè)病理過(guò)程，僅僅限于肺部獨(dú)立疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部一個(gè)嚴(yán)重表現(xiàn)?！?/p>

是一個(gè)連續(xù)病理過(guò)程，其早期階段表現(xiàn)為急性肺損傷（ALI），→重度ALI，→即稱為ARDS！▲

ARDS晚期多發(fā)展為或合并多臟器功效障礙綜合征（MODS），甚至多臟器功效衰竭（MOF），▲

故病死率很高，為臨床常見(jiàn)急、危重癥之一。急性呼吸窘迫綜合征第2頁(yè)2023/8/29ARDS3一、ARDS概念：

是由肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病造成以毛細(xì)血管彌漫性損傷和通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理改變，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征急性呼吸衰竭綜合征。ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期經(jīng)典表現(xiàn)

ALI--→→ARDS。其實(shí)，從ALI發(fā)展到ARDS時(shí)間短促，在臨床中無(wú)法將ALI和ARDS截然區(qū)分。急性呼吸窘迫綜合征第3頁(yè)2023/8/29ARDS4

二、

ARDS

病因●已報(bào)道引發(fā)ARDS原發(fā)病因多達(dá)100余種，包括臨床各系統(tǒng)疾病/各科室病人。歸納起來(lái)大致有以下幾方面：1.休克各種類型休克，如感染性、出血性、心源性和過(guò)敏性等，尤其是革蘭氏陰性桿菌敗血癥所致感染性休克。2.創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷、肺挫傷、顱腦外傷、燒傷、電擊傷和脂肪栓塞等。急性呼吸窘迫綜合征第4頁(yè)二、

ARDS

病因3.感染肺臟和全身性細(xì)菌、病毒、真菌和原蟲(chóng)嚴(yán)重感染。4.吸入有毒氣體如高濃度氧、臭氧、氨氧、氟、二氧化氮、光氣、醛類和煙霧等。5.誤吸胃液、溺水和羊水等。誤吸胃內(nèi)容物是發(fā)生ARDS最常見(jiàn)原因，尤其是胃液PH＜2.5時(shí)，溺水和誤吸羊水等也輕易發(fā)生。6.藥品過(guò)量巴比妥類、水楊酸、氫氯噻嗪、硫酸鎂、特布他林和鏈激酶等。2023/8/29ARDS5急性呼吸窘迫綜合征第5頁(yè)二、

ARDS

病因7.代謝紊亂肝衰竭、尿毒癥和糖尿病酮癥酸中毒。急性胰腺炎2℅~18℅并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥征。8.血液系統(tǒng)疾病大量輸入庫(kù)存血和錯(cuò)誤血型輸血、DIC等。9.其它子癇和先兆子癇、肺淋巴管癌、肺出血、腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肺復(fù)蘇后、放射治療和器官移植等。2023/8/29ARDS6急性呼吸窘迫綜合征第6頁(yè)三、發(fā)病機(jī)制和病理改變其發(fā)病機(jī)制包含：1.炎性細(xì)胞遷移和聚集；2.炎癥介質(zhì)釋放；3.肺泡毛細(xì)血管損傷和通透性增高。其病理改變可分為三個(gè)階段：

1.滲出期：見(jiàn)于發(fā)病后第一周。肺呈暗紅或暗紫肝樣變，可見(jiàn)水腫、出血。

2.增生期：損傷后1~3周，造成血管腔面積降低。2023/8/29ARDS7急性呼吸窘迫綜合征第7頁(yè)三、發(fā)病機(jī)制和病理改變3.纖維化期：生存超出3~4周ARDS患者肺泡隔和氣腔壁廣泛增厚，散在分隔膠原結(jié)締組織增生致彌漫性不規(guī)則纖維化。2023/8/29ARDS8急性呼吸窘迫綜合征第8頁(yè)2023/8/29ARDS9四、臨床表現(xiàn)◆

ARDS癥狀多在各種原發(fā)疾病過(guò)程中逐步出現(xiàn)，因而起病隱匿，易被誤認(rèn)為是原發(fā)病加重。◆

如并發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷者，可突然出現(xiàn)癥狀，呈急性起病、癥狀大多（＞80％）在原發(fā)病病程24～48h出現(xiàn).◆

但全身重癥感染/膿毒癥并發(fā)ARDS

，６h以內(nèi)即可發(fā)生，患者往往多無(wú)肺部疾患史?！?/p>

ARDS繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核、金葡菌肺炎者屢有報(bào)道。在原發(fā)肺疾患基礎(chǔ)上，發(fā)生急性呼吸衰竭，亦應(yīng)考慮ARDS可能。急性呼吸窘迫綜合征第9頁(yè)2023/8/29ARDS10五、癥狀和體征：◆

經(jīng)典癥狀為呼吸頻數(shù)增加，呼吸窘迫。呼吸頻率常＞28/min，---→進(jìn)行性加緊，最快可達(dá)60/min以上?！?/p>

伴隨呼吸頻率加緊，呼吸困難逐步顯著，以致全部輔助呼吸肌均參加呼吸運(yùn)動(dòng)，----表現(xiàn)為呼吸窘迫?！?/p>

可有不一樣程度咳嗽/少痰，晚期可咳出經(jīng)典血水痰?！?/p>

缺氧顯著，口唇、甲床發(fā)紺。為了維持正常血氧分壓，必須不停提升吸入氧濃度；或吸入純氧亦難糾正缺氧，-------稱為頑固性低氧血癥?！艋颊邩O度煩躁/不安/神志恍惚/冷淡等神經(jīng)精神癥狀。急性呼吸窘迫綜合征第10頁(yè)2023/8/29ARDS11六、體格檢驗(yàn)

1、早期除呼吸頻數(shù)快外，可無(wú)顯著呼吸系統(tǒng)體征。

2、伴隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸窘迫“三凹征”，

3、唇、甲發(fā)紺。

4、晚期肺部可聞及支氣管呼吸音，干性羅音，捻發(fā)音以至水泡音。

5、原發(fā)病臨床體癥，如多發(fā)性骨折、脂肪栓塞并發(fā)ARDS，可有發(fā)燒、神志改變及皮下出血點(diǎn)等；急性胰腺炎并發(fā)者有腹痛、惡心、嘔吐，可有休克表現(xiàn)。6、ARDS晚期多合并肺部感染，可有畏寒、發(fā)燒、咯痰等癥狀等等。

急性呼吸窘迫綜合征第11頁(yè)2023/8/29ARDS12七、臨床經(jīng)過(guò)和分期

ARDS病程多呈急性經(jīng)過(guò)。但有些病例，雖經(jīng)主動(dòng)治療，病程較長(zhǎng)。經(jīng)典ARDS臨床過(guò)程可分為四期：

第一期：原發(fā)病急性損傷期，即ARDS高危原因作用于機(jī)體，引發(fā)機(jī)體直接急性損傷過(guò)程。本期可無(wú)ARDS特異表現(xiàn)，僅少數(shù)人可有過(guò)分通氣所致低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，PaO2仍可正常。急性呼吸窘迫綜合征第12頁(yè)2023/8/29ARDS13

第二期：潛伏期，又稱外觀穩(wěn)定時(shí)。

◆在原發(fā)病引發(fā)急性損傷后６～48ｈ內(nèi)，患者似乎已經(jīng)恢復(fù)，心肺功效亦似穩(wěn)定；

◆但過(guò)分通氣依然連續(xù)，

◆?？砂l(fā)覺(jué)PaO2↓（PaO2

/Fio2）↓、肺血管阻力及血pH等有異?！粜仄？梢?jiàn)因間質(zhì)性肺水腫而形成細(xì)網(wǎng)狀浸潤(rùn)影。所以，本期患者需親密監(jiān)護(hù)，尋找可能發(fā)生ARDS潛在證據(jù)。------是收治ICU監(jiān)護(hù)指正!急性呼吸窘迫綜合征第13頁(yè)2023/8/29ARDS14第三期：急性呼吸衰竭期?！艋颊咄蝗缓粑隹?、呼吸困難，呼吸費(fèi)勁◆出現(xiàn)頑固性低氧血癥?！粜仄?jiàn)雙肺彌漫浸潤(rùn)而呈面紗征（hazyappearance）。◆雙肺可聞及濕羅音。此時(shí)作出ARDS診療多不困難?！粢?yàn)榉蝺?nèi)分流/肺水腫，低氧血癥不能用提升FiO2來(lái)糾正；而需要機(jī)械通氣支持。本期可短可長(zhǎng)。

急性呼吸窘迫綜合征第14頁(yè)2023/8/29ARDS15第四期：終末期，又稱嚴(yán)重生理功效異常期。◆在第三期基礎(chǔ)上病情深入惡化，出現(xiàn)高碳酸血癥，提醒病情危重，◆但并非表明發(fā)生不可逆肺功效損害。----有一定可逆性◆因?yàn)榉喂πЦ淖兓謴?fù)較慢，呼吸機(jī)支持常需連續(xù)數(shù)周至數(shù)月之久?！粢嘁恍┗颊撸脱跹Y和高碳酸血癥對(duì)機(jī)械通氣支持治療毫無(wú)反應(yīng)，出現(xiàn)致命代謝障礙，終致死亡。急性呼吸窘迫綜合征第15頁(yè)2023/8/29ARDS16八、試驗(yàn)室檢驗(yàn)(一)外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類1、ARDS早期，因?yàn)橹行粤＜?xì)胞在肺內(nèi)聚集、浸潤(rùn)，外周白細(xì)胞常呈短暫、一過(guò)性下降，最低可＜１×109/L，桿狀核粒細(xì)胞＞10％。2、伴隨病情發(fā)展，外周白細(xì)胞很快回升至正常；

3、因?yàn)楹喜⒏腥净蚱渌鼞?yīng)激原因，亦可顯著高于正常。4、作為SIRS一個(gè)別，其診療標(biāo)準(zhǔn)之一就是外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L，或＜４×109/L，或桿狀核＞10％。急性呼吸窘迫綜合征第16頁(yè)2023/8/29ARDS17

(二)血?dú)夥治?/p>

1、低氧血癥是突出表現(xiàn)。PaO2＜60mmHg，但有進(jìn)行性下降趨勢(shì)時(shí)，即應(yīng)警覺(jué)！。此時(shí)能夠計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），因其能很好地反應(yīng)吸氧情況下機(jī)體缺氧情況。2、早期PaCO2多不升高，其至可因過(guò)分通氣而低于正常；若PaCO2升高，則提醒病情危重。

3、酸堿失衡方面：早期多為單純呼吸性堿；中期可合并代謝性酸中毒；晚期，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒、三重酸堿失衡，預(yù)后極差。

急性呼吸窘迫綜合征第17頁(yè)2023/8/29ARDS18(三)Ｘ線檢驗(yàn)：胸部X線檢驗(yàn)表現(xiàn)為雙肺斑片狀陰影

急性呼吸窘迫綜合征第18頁(yè)2023/8/29ARDS19九、診療和判別診療

◆當(dāng)前ARDS臨床診療主要依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷，各國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。

◆對(duì)ARDS早期診療、早期預(yù)防干預(yù)，成為當(dāng)今研究熱點(diǎn)之一。急性呼吸窘迫綜合征第19頁(yè)2023/8/29ARDS20臨床診療ARDS主要依據(jù)1、含有可引發(fā)ARDS原發(fā)疾病（重癥感染嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)）；2、呼吸頻數(shù)（＞28/min）或呼吸窘迫；3、低氧血癥：呼吸空氣時(shí)，PaO2＜8.0kPa（60mmHg）或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300（mmHg）----150（mmHg）4、除外慢性肺疾病和左心功效衰竭等疾?。?、Ｘ線胸片肺紋理多、含糊，或斑片狀/大片滲出性浸潤(rùn)陰影?！镌谏鲜觯禇l中，胸部Ｘ線表現(xiàn)缺乏特征性，僅作為診療參考條件，余４條則為診療必備條件。

急性呼吸窘迫綜合征第20頁(yè)2023/8/29ARDS21

十、ARDS治療：

至今尚無(wú)特效治療方法。

依據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，采取針對(duì)性或支持性綜合治療辦法，主動(dòng)治療原發(fā)病，尤其是控制感染；改進(jìn)通氣和組織氧供；調(diào)控全身炎癥反應(yīng)，預(yù)防深入肺損傷和肺水腫；以及降低呼吸功等，→→是當(dāng)前治療ARDS主要方法。

急性呼吸窘迫綜合征第21頁(yè)十一、ARDS搶救護(hù)理?yè)尵葮?biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)治療原發(fā)病，尤其是控制感染，抗休克和修復(fù)創(chuàng)傷，改進(jìn)氧合功效，糾正缺氧，保護(hù)主要器官，防治并發(fā)癥。2023/8/29ARDS22急性呼吸窘迫綜合征第22頁(yè)十一、ARDS搶救護(hù)理?yè)尵绒k法:.保持呼吸道通暢：

（1）評(píng)定患者臨床癥狀：咳嗽、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難，連續(xù)性低氧血癥；口唇、顏面、四肢末梢顏色，濕化痰液，去除氣道分泌物。（2）對(duì)神志清楚病人，勉勵(lì)其咳痰，咳嗽無(wú)力者定時(shí)翻身拍背，變換體位，促進(jìn)痰液引流。（3）不能自行排痰者，及時(shí)吸痰。（4）必要時(shí)建立人工氣道.體位與氧療：患者取舒適臥位（半臥位），遵醫(yī)囑給予高濃度甚至純氧給氧，使PaO2較快提升到安全水平（60~70mmHg），統(tǒng)計(jì)吸氧方式、吸氧濃度及吸氧時(shí)間，若吸入高濃度或純氧要嚴(yán)格控制吸氧時(shí)間，普通不超出24小時(shí)。親密觀察氧療效果及副作用。2023/8/29ARDS23急性呼吸窘迫綜合征第23頁(yè)十一、ARDS搶救護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征：給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人呼吸情況，SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有沒(méi)有呼吸困難表現(xiàn)

。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥：對(duì)于急性期患者，應(yīng)保持較低血管內(nèi)容量，給予液體負(fù)平衡。此期，膠體液不宜(過(guò)多)使用，以免其經(jīng)過(guò)滲透性增加ACM，在肺泡和間質(zhì)積聚，加重肺水腫。但肺循環(huán)灌注壓過(guò)低，又會(huì)影響心輸出量，不利于組織氧合。普通認(rèn)為，理想補(bǔ)液量應(yīng)使PCWP維持在14～16cmH2O之間。備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)。

靜脈采血送檢，急查動(dòng)脈血?dú)猓⒁獗Ｅ?、預(yù)防受涼。

扣背、幫助排痰，必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。2023/8/29ARDS24急性呼吸窘迫綜合征第24頁(yè)十一、ARDS搶救護(hù)理用藥護(hù)理：（1）茶堿類能松弛支氣管平滑肌，降低氣道阻力，改進(jìn)氣道功效，緩解呼吸困難。（2）呼吸興奮劑，經(jīng)過(guò)刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增強(qiáng)呼吸頻率和潮氣量，改進(jìn)通氣。（3）禁用對(duì)呼吸有抑制作用藥品，如嗎啡等，慎用其它鎮(zhèn)靜藥，如地西泮，以防發(fā)生呼吸抑制。（4）應(yīng)用甲強(qiáng)龍觀察關(guān)鍵點(diǎn)：觀察有沒(méi)有腹痛、惡心、、嘔吐等胃腸道不適表現(xiàn)，大劑量應(yīng)用激素易引發(fā)消化系統(tǒng)潰瘍和腸穿孔等。如患者主訴上腹部疼痛，嘔吐物呈咖啡色或血性，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。2023/8/29ARDS25急性呼吸窘迫綜合征第25頁(yè)2023/8/29ARDS26

維持主要臟器功效，預(yù)防和降低MODS發(fā)生

◆

ARDS經(jīng)常是MODS首發(fā)衰竭臟器；亦可造成MODS，維持和保護(hù)其它臟器功效尤為主要！◆

ARDS在有效機(jī)械通氣