化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座

化療后骨髓抑制處理與預(yù)防化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第1頁(yè)化療-骨髓抑制：化療后骨髓中血細(xì)胞前體活性下降；是最常見(jiàn)最嚴(yán)重副作用；主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板降低，對(duì)紅細(xì)胞影響較小?；熀蠊撬枰种频奶幚砼c預(yù)防專家講座第2頁(yè)發(fā)病機(jī)制化療生長(zhǎng)活躍細(xì)胞腫瘤細(xì)胞骨髓造血干細(xì)胞皮膚及從屬器子宮內(nèi)膜卵巢抑制消化道粘膜化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第3頁(yè)拓泊替康紫杉類(lèi)鉑類(lèi)烷化劑氮芥環(huán)磷酰胺VP16紫杉醇多西紫杉醇順鉑卡鉑順鉑稍弱卡鉑強(qiáng)，鬼臼毒素不謙讓，紫杉不若烷劑狠，拓泊替康堪稱王。鬼臼毒素藥品常見(jiàn)藥物化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第4頁(yè)不一樣藥品骨髓抑制各不相同藥品抑制最重d恢復(fù)時(shí)間dMTX7-1414-21CTX7-1421-28Taxol8-1115-215-Fu9-1421-30VP-1610-1416-21IFO10-2021-35DDP18-2321-40Docetaxel5-8Carboplatin21-28化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第5頁(yè)造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)分級(jí)

(據(jù)WHO化療毒副作用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))血液學(xué)0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度血紅蛋白(g/L)≥11095～10980～9465～79<65白細(xì)胞(×109/L)≥4.03～3.92.0～2.91.0～1.9<1.0粒細(xì)胞(×109/L)≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.9<0.5血小板(×109/L)≥10075～9950～7425～49<25出血無(wú)瘀點(diǎn)輕度出血顯著失血嚴(yán)重失血化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第6頁(yè)特點(diǎn)粒細(xì)胞化療停藥后一周，至停藥10-14日到達(dá)最低點(diǎn)，在低水平維持2-3天后遲緩回升，至第21-28天恢復(fù)正常，呈U型

血小板

紅細(xì)胞比粒細(xì)胞降低出現(xiàn)稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降快速，在谷底停留時(shí)間較短即快速回升，呈V型出現(xiàn)時(shí)間更晚化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第7頁(yè)臨床表現(xiàn)粒細(xì)胞降低血小板降低紅細(xì)胞降低感染出血貧血化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第8頁(yè)骨髓抑制嚴(yán)重危害性中性粒細(xì)胞降低性發(fā)燒（FN）化療骨髓抑制——中性粒細(xì)胞降低復(fù)雜難治感染延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用死亡JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetwork|Volume3Number4|July最擔(dān)心事化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第9頁(yè)何謂發(fā)燒性中性粒細(xì)胞降低（FN）？NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)?MyeloidGrowthFactorsVersion2.患者單次體溫大于38.3℃體溫大于38℃連續(xù)1h以上ANC低于0.5x109/L或ANC低于1.0x109/L，不過(guò)48h內(nèi)將低于0.5x109/L化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第10頁(yè)中性粒細(xì)胞降低是發(fā)生感染主要危險(xiǎn)原因蘇華芳,等..實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.;109-111.文細(xì)毛,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.;15(1):96-99.50%～77%白血病患者出現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞不一樣程度降低中性粒細(xì)胞數(shù)降低是惡性血液病患者全身感染主要危險(xiǎn)原因

惡性血液病患者醫(yī)院全身染危險(xiǎn)原因分析

原因OR值(95%CI)P值住院時(shí)間>30天4.667(1.906-11.426)<0.001中性粒細(xì)胞<2.0×109/L7.875(2.228-27.836)<0.001應(yīng)用廣譜抗生素>1周9.036(3.437-23.752)<0.001動(dòng)靜脈置管≥2天4.500(1.615-12.541)0.004回顧調(diào)查582例住院惡性血液病患者，對(duì)其中30例醫(yī)院血流感染患者進(jìn)行單原因分析。結(jié)果顯示：住院時(shí)間>30天、中性粒細(xì)胞降低、不合理使用抗生素、動(dòng)靜脈插管與惡性血液病患者全身感染相關(guān)化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第11頁(yè)粒缺患者感染率顯著高于非粒缺患者李佩文,等.;5(11):40-42.HuangXJ,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents26S()S128-S132.對(duì)415例次血液病住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果顯示：中性粒細(xì)胞數(shù)<0.5×109/L組感染率顯著高于中性粒細(xì)胞數(shù)≥1.0×109/L組感染率=感染例次數(shù)/病人例次數(shù)16.03(21/131)29.60(37/125)91.82(146/159)0204060801001.0～0.5～0～中性粒細(xì)胞數(shù)(×109/L)感染率(%)組間比較,P<0.05化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第12頁(yè)粒缺患者死亡率顯著高于非粒缺患者LinMY,etal.AntimicrobAgentsChemother.;52(9):3188-94.中性粒細(xì)胞數(shù)（×109/L）

OR值(95%CI)P值<0.1(與>0.5相比)6.00(3.09-11.67)<0.010.1-0.5(與>0.5相比)9.89(4.24-23.1)<0.01回顧調(diào)查~年美國(guó)1523例菌血癥患者，對(duì)其進(jìn)行二變量協(xié)方差分析。結(jié)果顯示：與中性粒細(xì)胞數(shù)>0.5×109/L患者相比，中性粒細(xì)胞數(shù)≤0.5×109/L患者死亡率顯著增加。1523例菌血癥患者死亡率二變量協(xié)方差分析化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第13頁(yè)

IDSA指南要求，一旦診療粒缺伴發(fā)燒，須2h內(nèi)進(jìn)行治療，因?yàn)樵诹＜?xì)胞缺乏患者中感染可能進(jìn)展非?？?。在FN致死患者群體中，

2小時(shí)后接收治療患者占86%發(fā)燒FN是腫瘤急癥第一位MDAndersonCancerCenterChinPharmJ,March,Vol.48No.5化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第14頁(yè)三大指南推薦：FN風(fēng)險(xiǎn)>20%方案需要CSF支持CACA/CSCO？化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第15頁(yè)NCCN指南FN高度風(fēng)險(xiǎn)化療方案

化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第16頁(yè)

初級(jí)預(yù)防：評(píng)定患者化療發(fā)生FN風(fēng)險(xiǎn)，若發(fā)生FN風(fēng)險(xiǎn)>20%，則需預(yù)防性使用CSF。發(fā)生FN風(fēng)險(xiǎn)在10%-20%風(fēng)險(xiǎn)原因評(píng)定后考慮使用CSF。次級(jí)預(yù)防：對(duì)先前化療周期進(jìn)行評(píng)定，假如前一周期發(fā)生患者FN或劑量限制性中性粒細(xì)胞降低事件，則下一周期需預(yù)防性使用G-CSF。確保足劑量足療程標(biāo)準(zhǔn)化療。治療使用：假如患者預(yù)防性使用了PEG-G-CSF不推薦再使用CSF。G-CSF應(yīng)用情況化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第17頁(yè)G-CSF最正確使用時(shí)間點(diǎn)

——預(yù)防性使用效果最正確化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第18頁(yè)聚乙二醇化G-CSFG-CSF蛋白PEG-rhG-CSFG-CSF蛋白PEG分子量18.8KDa

去除路徑

腎臟中性粒細(xì)胞介導(dǎo)

半衰期3.5h38.8KDa中性粒細(xì)胞介導(dǎo)47h聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第19頁(yè)Mey

U,et

al.Support

Cancer

Care

;15(7):877-884PEG-rhG-CSF——按需動(dòng)員平穩(wěn)升白保護(hù)骨髓PEG-rhG-CSF由中性粒細(xì)胞表面G-CSF受體介導(dǎo)去除血藥濃度自我調(diào)整，按需動(dòng)員，平穩(wěn)升白。天天注射G-CSF后ANC水平搖擺不定化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第20頁(yè)P(yáng)EG-rhG-CSF支持

劑量密集型R-CHOP-14化療方案Ⅱ50例DLBCL接收了R-CHOP-14方案治療方案：第1天利妥昔單抗(375mg/m2)

第2天CHOP(標(biāo)準(zhǔn)劑量)

第3天聚乙二醇化G-CSF(6mg)結(jié)果：化療按時(shí)率：92%CTX和ADM劑量強(qiáng)度：95%4度粒缺周期數(shù)：19%發(fā)燒性粒缺周期數(shù)：4%；患者百分比：16%BrusamolinoE,etal.Haematologica;91:496化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第21頁(yè)治療延遲BrusamolinoE,etal.Haematologica;91:496化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第22頁(yè)脂質(zhì)體磷脂雙分子層鹽酸多柔比星PEG包覆90nm藥品在抵達(dá)腫瘤組織前保持脂質(zhì)體形態(tài)

保持藥品穩(wěn)定性PEG修飾脂質(zhì)體可逃防止疫系統(tǒng)延長(zhǎng)循環(huán)時(shí)間新型藥品來(lái)降低骨髓抑制發(fā)生化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第23頁(yè)P(yáng)LDvs.多柔比星：其它不良反應(yīng)發(fā)生率O’Brienetal.AnnOncol.;15:440-449.化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第24頁(yè)FN臨床處置血常規(guī)qd肝腎功效、血電解質(zhì)大、小便常規(guī)血培養(yǎng)（最少2次）或其它培養(yǎng)（尿、糞、咽拭子、皮膚破損、CSF等）胸片或胸部CT，腹部CT等脈氧監(jiān)測(cè)化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第25頁(yè)已發(fā)生FN患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定低危患者

口服抗生素；可在門(mén)診短期觀察；住院時(shí)間短高?；颊?/p>

靜脈抗生素治療；需住院治療；住院時(shí)間長(zhǎng)化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第26頁(yè)MASCC風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分特征分值粒缺伴發(fā)燒，無(wú)顯著癥狀或癥狀較輕5無(wú)低血壓（收縮壓>90mmHg）5無(wú)COPD4實(shí)體腫瘤，或血液腫瘤且無(wú)霉菌感染史4不伴有需靜脈補(bǔ)液脫水癥狀3粒缺伴發(fā)燒，癥狀顯著3無(wú)需入院治療3年紀(jì)<60歲2MASCC：多國(guó)癌癥支持治療學(xué)會(huì)高風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評(píng)分<21分，應(yīng)及早入院給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療低風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評(píng)分≥21分，應(yīng)口服給藥/門(mén)診經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第27頁(yè)NCCN定義危險(xiǎn)原因高危：符合以下任何一條低危：無(wú)任何高危原因，且符合以下大多數(shù)情況住院期間出現(xiàn)發(fā)燒嚴(yán)重合并癥或存在臨床上疾病不穩(wěn)定狀態(tài)預(yù)期粒缺時(shí)間長(zhǎng)（>7天）肝腎功效不全（轉(zhuǎn)氨酶升高5倍以上或肌酐去除率<30ml/min）腫瘤進(jìn)展有臨床表現(xiàn)肺炎或其它感染過(guò)去2月內(nèi)應(yīng)用阿來(lái)組單抗?度口腔炎MASCC評(píng)分<21分院外發(fā)生發(fā)燒沒(méi)有需要住院治療或親密觀察急性合并疾病預(yù)計(jì)粒缺連續(xù)時(shí)間較短（<7天或更短）體力情況良好，ECOG0-1分無(wú)肝功效損傷無(wú)腎功效損傷MASCC評(píng)分≥21分可考慮院外口服抗感染治療或住院必需住院靜脈抗感染治療化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第28頁(yè)化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第29頁(yè)血小板降低處理方法TPO降低單采血小板輸入量和夠縮短血小板降低連續(xù)

時(shí)間白介素

用于實(shí)體瘤、非髓系白血病化療后Ⅲ、Ⅳ度血小板

降低癥治療血小板輸注輸注單采血小板能快速提升血小板數(shù)量，從而預(yù)防在血小板最低階段出血發(fā)生；假如患者有3度血小板降低而且有出血傾向，則應(yīng)輸注單采血小板；假如患者為4度血小板降低，不論有沒(méi)有出血傾向，均應(yīng)使用新鮮冰凍血漿：補(bǔ)充凝血因子化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防專家講座第30頁(yè)31腫瘤相關(guān)性貧血

腫瘤相關(guān)性貧血發(fā)生是多重原因參加，這些原因包含：腫瘤相關(guān)出血，腫瘤骨髓侵犯，溶血，營(yíng)養(yǎng)不良，鐵代謝異常，腎臟功效損傷，化療放療引發(fā)骨髓抑制等?？稍斐砂准?xì)胞、血小板降低抗腫瘤藥品大多會(huì)同時(shí)引發(fā)貧血，但貧血出現(xiàn)相對(duì)遲緩，多為慢性貧血?；熀蠊撬枰种频奶幚砼c預(yù)防專家講座第31頁(yè)32腫瘤相關(guān)性貧血治療標(biāo)準(zhǔn)1）輸血：是治療貧血傳統(tǒng)方法，通慣用于Hb＜80g/L患者。可快速提升Hb水平，