血液透析患者血管通路選擇的相關(guān)問(wèn)題

血液透析患者血管通路選擇的相關(guān)問(wèn)題

一、內(nèi)瘺的發(fā)生率眾所周知，血液分析的血管路徑是患者的生命線。沒(méi)有導(dǎo)管，你就無(wú)法分析。常用的血管通路包括無(wú)隧道中心靜脈導(dǎo)管、長(zhǎng)期帶滌綸套隧道導(dǎo)管、自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺等,少數(shù)情況下采取動(dòng)脈淺置或者動(dòng)脈-動(dòng)脈搭橋,國(guó)內(nèi)醫(yī)院還有采用動(dòng)脈直接穿刺或者靜脈-靜脈穿刺透析等。根據(jù)近幾年我們國(guó)家血液透析登記數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),在我國(guó)自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺占血管通路80%~85%以上;根據(jù)2015年DOPPsV研究報(bào)告,自體內(nèi)瘺使用率在歐洲占70%~80%,而美國(guó)從最初的不到28%(DOPPI研究)上升到65%,移植血管內(nèi)瘺則降低到23%左右,長(zhǎng)期滌綸套隧道導(dǎo)管維持在22%左右。這與美國(guó)大力倡導(dǎo)內(nèi)瘺第一(FistulaFirstBreakthroughInitiative,FFBI計(jì)劃)有密切關(guān)系。二、治療老年患者伴發(fā)疾病的問(wèn)題從流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看,在中國(guó)導(dǎo)致慢性腎衰竭的第一位原因還是慢性腎炎,國(guó)內(nèi)上海等地統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示大約為50%左右伴隨人類(lèi)壽命延長(zhǎng)至老年患者越來(lái)越多,老年患者伴發(fā)疾病較多,諸如糖尿病,血管炎,高血壓、高血脂導(dǎo)致的外周動(dòng)脈粥樣病變等;尚有其他專(zhuān)科疾病損壞橈動(dòng)脈及患者原有自身免疫性疾病長(zhǎng)期使用免疫抑制劑對(duì)血管造成的不良影響等。這類(lèi)患者建立內(nèi)瘺后失敗率高,并有可能增加遠(yuǎn)端肢體缺血的危險(xiǎn)。因此,這些患者選擇制作內(nèi)瘺時(shí)必須考慮以下不利因素:1.血管病變的主要癥狀周?chē)鷦?dòng)脈病變導(dǎo)致橈動(dòng)脈等遠(yuǎn)端血流不足,造成透析通路相關(guān)性缺血綜合征發(fā)生率增加,而且標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺不易成功或成熟不良。2.各病理生理并發(fā)癥老年尿毒癥患者,常有糖尿病、淀粉樣變、高血壓等導(dǎo)致的心臟病變,常可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ?。自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺或移植血管內(nèi)瘺的分流可導(dǎo)致心臟的額外負(fù)荷,加重病情。因此對(duì)此類(lèi)患者不主張選擇動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺,尤其是上臂內(nèi)瘺。3.促紅細(xì)胞生成素改善血紅蛋白糖尿病或者老年患者的血管及血流有以下特點(diǎn):由于有動(dòng)脈粥樣硬化至血流速度慢、血液粘稠度高、易發(fā)生感染、脫水及尿毒癥本身導(dǎo)致的其他血管損害;使用促紅細(xì)胞生成素改善貧血后血液粘稠度會(huì)增加;常伴有外周淺靜脈狹窄;血管壁僵硬、脆性高,瘺管穿刺容易出現(xiàn)血液滲漏,導(dǎo)致局部形成血腫,壓迫滲漏時(shí)局部容易出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄或閉塞。4.高血壓的出現(xiàn)機(jī)會(huì)老年患者心血管并發(fā)癥多,自主神經(jīng)病變明顯,血液透析時(shí)透析器和透析管路的體外血液循環(huán)以及透析超濾,使低血壓出現(xiàn)的機(jī)會(huì)大大多于中輕年患者。臨床上這些患者前臂內(nèi)瘺經(jīng)常閉塞,如果患者血壓通常在90/60mmHg(1mmHg=0.113kPa)以下,內(nèi)瘺失敗率很高,不建議制作移植血管搭橋內(nèi)瘺。5.長(zhǎng)期滌綸套導(dǎo)管的篩選原則老年透析患者由于各種原因?qū)ρ芡返淖晕揖S護(hù)能力差,出現(xiàn)問(wèn)題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。如內(nèi)瘺穿刺壓迫點(diǎn)、壓迫時(shí)間掌握不準(zhǔn)確,感染預(yù)防措施不到位,甚至自行造成出血、內(nèi)瘺閉塞、導(dǎo)管脫出等嚴(yán)重后果。因此,中青年人群,應(yīng)該盡一切可能制作自體內(nèi)瘺或者移植血管內(nèi)瘺;老年患者根據(jù)情況努力選擇內(nèi)瘺,血管條件比較差的、反復(fù)心力衰竭的或者生存期有限的老年患者首選長(zhǎng)期滌綸套導(dǎo)管;兒童患者制作內(nèi)瘺困難也可以選擇長(zhǎng)期滌綸套導(dǎo)管。三、麻醉監(jiān)護(hù)理念改變近年來(lái),由于心臟介入等手術(shù)模式變化,麻醉監(jiān)護(hù)理念改變等,不同專(zhuān)科對(duì)于動(dòng)脈或靜脈穿刺使用增加,如心內(nèi)科起搏器安裝鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管;心臟介入治療采用橈動(dòng)脈穿刺四、使用和維護(hù)深靜脈導(dǎo)管1.教師帶教的原則要避免深靜脈穿刺技術(shù)不熟練者反復(fù)穿刺損傷造成中心靜脈血栓和(或)狹窄,因此專(zhuān)科醫(yī)生培訓(xùn)和熟練操作的教師帶教十分重要。要根據(jù)患者的實(shí)際情況和操作者的技術(shù)水平正確選擇留置導(dǎo)管的靜脈。臨時(shí)無(wú)隧道導(dǎo)管原則上僅限于急診透析、急性腎損傷患者和急診住院患者使用,頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間原則上應(yīng)少于4周,股靜脈導(dǎo)管原則上應(yīng)少于2周,特殊情況下(ICU、臥床患者)可以延長(zhǎng)至4周2.導(dǎo)管相關(guān)血流感染幾年甚至十幾年長(zhǎng)期使用靜脈導(dǎo)管不可避免的會(huì)出現(xiàn)一些相關(guān)的并發(fā)癥,主要有導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓、纖維蛋白鞘形成及中央靜脈狹窄等。導(dǎo)管相關(guān)性感染包括:(1)導(dǎo)管內(nèi)微生物定植;(2)出口感染;(3)隧道感染;(4)導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheterrelatedblood-streaminfection,CRBSI)。其中臨床上最需重視的是導(dǎo)管相關(guān)血流感染,其不僅發(fā)生率高,且有轉(zhuǎn)為膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管相關(guān)血流感染包括導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或膿腫等。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥通常在透析早期出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等表現(xiàn),比較容易診斷和治療,但轉(zhuǎn)移性骨髓炎或關(guān)節(jié)膿腫臨床上確診相對(duì)困難,治療也較復(fù)雜,需要高度重視,盡可能爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療近來(lái)關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生機(jī)制及防治也有了一些新進(jìn)展。病原體多數(shù)情況下是經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)入血,在使用電鏡對(duì)發(fā)生感染的管腔內(nèi)表面掃描發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)表面被一層類(lèi)似于纖維蛋白的生物膜(biofilm)覆蓋,而并非原先預(yù)想的存在廣泛的細(xì)菌菌落;進(jìn)一步研究表明生物膜能介導(dǎo)病原菌在管腔表面的粘附、定植,而且能加強(qiáng)細(xì)菌的抗藥性減少導(dǎo)管相關(guān)性血路感染的措施:(1)導(dǎo)管操作必須由受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的工作人員實(shí)行,長(zhǎng)期導(dǎo)管患者的上下機(jī)器過(guò)程原則上由2個(gè)護(hù)士操作;(2)每次透析要認(rèn)真檢查導(dǎo)管出口,必須更換敷料;(3)所有操作過(guò)程,包括更換導(dǎo)管帽和導(dǎo)管敷料,病人應(yīng)當(dāng)戴口罩或面罩,工作人員必須戴口罩或面罩及消毒手套。導(dǎo)管操作或血路連接應(yīng)盡可能減少污染機(jī)會(huì),應(yīng)做到:(1)導(dǎo)管接頭和血路接頭,必須用碘氟消毒;(2)導(dǎo)管腔不要開(kāi)放置于空氣中,應(yīng)蓋帽子或接注射器;(3)導(dǎo)管腔必須保持無(wú)菌。五、自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺的治療對(duì)慢性腎衰竭患者的早期隨訪教育是保證及時(shí)制作自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺的前提,也是后期自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺維護(hù)良好的重要保證,腎臟專(zhuān)科醫(yī)生的以下臨床經(jīng)驗(yàn)有利于患者動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺的良好維護(hù)。1.內(nèi)痔血管選擇制作內(nèi)瘺要選擇成熟可能性大的血管;要考慮護(hù)士穿刺是否方便;患者的舒適性;出現(xiàn)并發(fā)癥概率;血流量是否可達(dá)標(biāo),能夠達(dá)到透析充分。2.在以下情況下，應(yīng)盡可能考慮肘部?jī)?nèi)酮老年人多數(shù)可以直接選擇肘部?jī)?nèi)瘺;部分女性患者;兒童患者;一些糖尿病患者;前臂血管損害嚴(yán)重者(如前述);前臂多次內(nèi)瘺失敗或狹窄者。3.瘺管的雙向分離內(nèi)瘺血管盡量端側(cè)吻合,保持動(dòng)脈遠(yuǎn)端連續(xù)性;瘺管需要流出道通暢,適當(dāng)擴(kuò)張流出道;盡量松解流出道壓迫和狹窄;爭(zhēng)取流出道為“雙通道”,防止流出道高壓,形成動(dòng)脈瘤。4.血液透析患者血管內(nèi)瘺的防治自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺要重點(diǎn)防治血管狹窄、血栓形成、感染、血管瘤、充血性心衰;移植血管內(nèi)瘺重點(diǎn)防治感染、血栓形成、血管狹窄、動(dòng)脈瘤、瘤樣擴(kuò)張、充血性心力衰竭、心內(nèi)膜炎等。因此,需要定期對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估方法參見(jiàn)表1(1)內(nèi)瘺狹窄的防治:每月定期檢查內(nèi)瘺使用情況,血管通路小組醫(yī)生有計(jì)劃的超聲波檢查內(nèi)瘺,特別是移植血管搭橋內(nèi)瘺,及時(shí)超聲引導(dǎo)下的球囊介入擴(kuò)張十分常用(2)內(nèi)瘺血栓防治:及時(shí)糾正內(nèi)瘺狹窄是防治血栓的前提。發(fā)生自體內(nèi)瘺或者移植血管內(nèi)瘺都可以采用尿激酶溶栓,尿激酶溶栓可以采用局部注射法,推薦使用每次5萬(wàn)單位/ml尿激酶,不完全性或附壁血栓可以采用靜脈持續(xù)滴注尿激酶,每天25~50萬(wàn)單位(3)內(nèi)瘺感染防治:自體內(nèi)瘺表面皮膚感染可以采用局部抗生素軟膏,一旦內(nèi)瘺血管感染,必須靜脈滴注抗生素,而且療程需要4周。輕度移植血管感染,嘗試靜脈使用抗生素挽救,嚴(yán)重的感染必須盡快切除移植物?？傊?/p>