護(hù)理評估方法與技巧課件

護(hù)理評估方法與技巧護(hù)理部2012整體護(hù)理系列講座一護(hù)理評估方法與技巧護(hù)理部2012整體護(hù)理系列講座一

思維

思維是人類對客觀現(xiàn)象概括的反應(yīng)，是借助語言來表現(xiàn)的。語言是思維的工具和載體，用于表達(dá)和鞏固思維結(jié)果?？茖W(xué)思維是人類智力的核心，它參與并支配其他一切活動。是人類學(xué)習(xí)、認(rèn)識、說話、操作等一切活動中表現(xiàn)出來的理解、分析、比較、綜合、概括、抽象、推理、討論等組合的綜合思維。科學(xué)思維構(gòu)成：邏輯思維、非邏輯思維、創(chuàng)造性思維、數(shù)理思維、批判性思維。

思維

護(hù)理思維品質(zhì)的培養(yǎng)

思維特征：系統(tǒng)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、靈活性、創(chuàng)造性、預(yù)見性影響思維品質(zhì)優(yōu)劣的主要原因：一是先天賦予的能力；二是工作實(shí)踐的影響；三是思維的科學(xué)訓(xùn)練。

思維訓(xùn)練：應(yīng)多工作，多提高，要有意識地對自身思維品質(zhì)進(jìn)行訓(xùn)練，培養(yǎng)思維的積極性和敢碰難題的思維品質(zhì)，訓(xùn)練自己寬容與合作以培養(yǎng)思維的客觀性。

護(hù)理思維品質(zhì)的培養(yǎng)

整體護(hù)理的概念

整體護(hù)理作為一種以人為本的護(hù)理臨床實(shí)踐，是世界各國護(hù)理工作者長期努力的結(jié)果。整體護(hù)理是一種護(hù)理行為的指導(dǎo)思想或護(hù)理的觀念，是以整體護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣埽⑦\(yùn)用護(hù)理程序于臨床護(hù)理和護(hù)理管理全過程的一種護(hù)理實(shí)踐活動

整體護(hù)理的概念

整體護(hù)理的觀念1、把護(hù)理服務(wù)對象看作是一個(gè)整體的人。

生理、心理、社會、文化、精神2、把護(hù)理工作看作是一個(gè)整體。

制度、管理、教育、科研、服務(wù)質(zhì)量3、把護(hù)理專業(yè)與所處的環(huán)境看作一個(gè)整體。

政治、經(jīng)濟(jì)、法律、科學(xué)、文化、社會

整體護(hù)理的觀念

整體護(hù)理的內(nèi)涵1、人是一個(gè)由部分組成的有機(jī)整體。2、人是一個(gè)身心相互作用的整體。3、人與環(huán)境構(gòu)成層次性整體。4、人是不斷發(fā)展變化的整體。5、人是具有多樣性的獨(dú)特整體。

整體護(hù)理外延：教育、管理、社會需求、護(hù)理服務(wù)態(tài)度

整體護(hù)理的內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與整體護(hù)理實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理：責(zé)任護(hù)士為傷病員提供整體護(hù)理服務(wù)，履行基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通和健康教育等護(hù)理工作職責(zé)，使其對所負(fù)責(zé)的傷病員提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)。

護(hù)士多角色要求：護(hù)理照顧者、護(hù)理計(jì)劃者、護(hù)理管理者、護(hù)理教育者、健康協(xié)調(diào)者、促進(jìn)康復(fù)者、患者權(quán)益保護(hù)者。整體護(hù)理程序：護(hù)理評估—護(hù)理診斷—護(hù)理計(jì)劃—護(hù)理實(shí)施—護(hù)理評價(jià)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與整體護(hù)理

授課基本內(nèi)容1護(hù)理評估目的和意義2護(hù)理評估方法和技巧3護(hù)理評估的實(shí)施演示授課基本內(nèi)容1護(hù)理評估目的和意義2護(hù)理評估方法和技巧3護(hù)理

一、護(hù)理評估目的和意義

護(hù)理評估是護(hù)理程序第一步，評估的目的就是識別和獲得來自病人的信息，使護(hù)士、病人、家屬都能夠清楚地了解病人健康和疾病等方面問題，找出病人現(xiàn)存或潛在的健康問題，為明確護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。首次見面開始，但隨著病人病情的發(fā)展，必須即使積累和補(bǔ)充，以便及時(shí)修訂計(jì)劃，采取適當(dāng)措施。

動態(tài)性、連續(xù)性、全程性一、護(hù)理評估目的和意義護(hù)理評估是

（一）明確評估的基本原則1、評估對象為全體住院病人。入院評估按照“入院評估單”所列項(xiàng)目進(jìn)行；住院評估根據(jù)病人住院情況隨時(shí)進(jìn)行，遵循制度要求符合時(shí)間性，并記錄在案。2、評估前做好充分準(zhǔn)備，估計(jì)采集資料的難度，確定提供資料的對象。3、評估注意尊重病人權(quán)利，保護(hù)病人隱私，保證病人舒適。4、評估后及時(shí)分析整理資料，按規(guī)范填寫記錄單。（一）明確評估的基本原則1、評估對象為全體住院病人。（二）評估的基本程序1、稱呼病人、作自我介紹2、說明評估的意義及所需時(shí)間3、按照自然狀況、生活狀況、心理社會狀況和教育需求的順序進(jìn)行提問。4、進(jìn)行護(hù)理體檢，將提問獲得的焦點(diǎn)資料作為體檢的重點(diǎn)。5、對評估資料進(jìn)行分析整理，找出影響病人健康的首要問題。（二）評估的基本程序1、稱呼病人、作自我介紹

二、評估的方法和技巧評估的類型分為初評、要點(diǎn)或連續(xù)性評估、緊急評估和階段性評估四種。評估的方法基本方法為“一問、二查、三分、四記”，即提問、體檢、分析、記錄二、評估的方法和技巧評估的類型

（一）評估的類型⑴初評：入院之后立即開始，如入院評估。目的是建立完整的基礎(chǔ)資料，為確認(rèn)問題和未來比較作參考。⑵要點(diǎn)或連續(xù)性評估：貫穿護(hù)理活動的過程，如在院評估。目的是盡早評估，以便確定一個(gè)特殊問題的狀態(tài)，確定新的或?qū)l(fā)生的問題。⑶緊急評估：當(dāng)服務(wù)對象出現(xiàn)生理和心理危象時(shí)，如病情突然變化。目的是確認(rèn)威脅生命的問題。⑷階段性評估：初評之后的幾周或幾個(gè)月，如健康咨詢、健康教育等。目的是將服務(wù)對象目前的狀況與先前獲得的基礎(chǔ)資料進(jìn)行比較，改進(jìn)以后的護(hù)理措施。（一）評估的類型（二）評估的技巧1、觀察法：視、聽、嗅、觸；2、交談法：（1）正式交談：計(jì)劃中（2）非正式：服務(wù)中（3）提問方式：閉合式提問與開放式提問3、體格檢查4、查閱：記錄與診斷，患者身邊人員（醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師、社會工作者、家屬、朋友等）（二）評估的技巧1、觀察法：視、聽、嗅、觸；（三）評估基本方法

1、入院評估（初評）稱呼病人，做自我介紹→說明評估的意義及所需時(shí)間→按照自然狀況、生活狀況、心理狀況和教育需求的順序進(jìn)行提問→進(jìn)行護(hù)理體檢：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診，生命體征測量→高危護(hù)理安全誘因評估→謝謝患者的配合，囑患者休息禮貌告辭→記錄→分析、報(bào)告。（三）評估基本方法1、入院評估（初評）（三）評估基本方法

2、在院評估（要點(diǎn)或連續(xù)性評估）稱呼病人，做自我介紹→說明評估的意義及所需時(shí)間→圍繞評估目的觀察、收集主管資料（患者、家屬主訴）、客觀資料（體征、儀器、管路、體液及引流液等）→確認(rèn)評估結(jié)果：現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題（護(hù)理診斷）、安全問題（高危風(fēng)險(xiǎn)）、健康問題等→圍繞首優(yōu)問題實(shí)施針對性告知、宣教、記錄→收集反饋，評價(jià)確認(rèn)。（三）評估基本方法2、在院評估（要點(diǎn)或連續(xù)性評估）（三）評估基本方法

3、評價(jià)要點(diǎn)：

護(hù)士禮儀舉止規(guī)范；溝通基本技巧實(shí)施合理；自我介紹、患者稱謂規(guī)范；交待溝通目的明確，取得患者配合；提問目的明確；護(hù)理體檢重點(diǎn)突出，體現(xiàn)個(gè)體疾病特點(diǎn)；文書錄入熟練、準(zhǔn)確、無遺漏；高危安全問題告知明確、及時(shí)，患者反饋知曉率100%，并懸掛提示卡、簽字；分析、報(bào)告思路清晰，語言闡述簡潔明了；護(hù)理問題判斷準(zhǔn)確，交接班重點(diǎn)明確。（三）評估基本方法3、評價(jià)要點(diǎn)：三、護(hù)理評估實(shí)施方略（一）評估工具的應(yīng)用1、Braden評分表

感覺：未受損、輕度受限、非常受限、完全受限

潮濕：很少、有時(shí)潮濕、潮濕、持續(xù)潮濕

活動力：經(jīng)常步行、偶爾步行、局限椅上、限制臥床

移動力：不受限、輕度受限、嚴(yán)重受限、完全不能

營養(yǎng)：非常好、足夠、可能不足、非常差

摩擦力和剪切力：無明顯問題、有潛在問題、有問題分值：4-3-2-1

,評估結(jié)果：輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分，實(shí)施高危報(bào)告及護(hù)理干預(yù)極度危險(xiǎn)：<9分，難免，護(hù)理工作量大

三、護(hù)理評估實(shí)施方略（一）評估工具的應(yīng)用（一）評估工具的應(yīng)用患者營養(yǎng)狀況評定及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（2）姓名性別年齡科室病案號

表1NRS-2002的初篩表問題是否1．

體質(zhì)指數(shù)（BMI）<20.5？2．

最近3個(gè)月內(nèi)患者體重有丟失嗎？3．

最近一個(gè)星期內(nèi)患者的膳食攝入有減少嗎？4．

患者的病情嚴(yán)重嗎？（如，在重癥監(jiān)護(hù)中）[注]1.是:如果任何一個(gè)問題的答案為“是”,則按表2進(jìn)行最終篩查。2.否:如果所有問題的答案為“否”,每隔一周要重新進(jìn)行篩查。3.BMI=體重（kg）/身高（m2）

（一）評估工具的應(yīng)用患者營養(yǎng)狀況評定及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（2）（一）評估工具的應(yīng)用3、營養(yǎng)評估表體重

BMI：≥18.5；16≤BMI＜18.5；BMI＜16；

年齡：＜40；40≤y＜60；60≤y＜80；≥80

白蛋白（g/L）：正常；≤35；≤30；≤20

Hb(g/L)：正常；＜100～120；＜60～100；＜60

飲食：正常；半流食；流食；禁食分值：4-3-2-1

,評估結(jié)果：小于或等于18分為營養(yǎng)干預(yù)人群

（一）評估工具的應(yīng)用3、營養(yǎng)評估表評估工具的應(yīng)用

4、患者營養(yǎng)狀況評定及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表姓名性別年齡科室病案號營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)：標(biāo)準(zhǔn)參考值體重(kg)體重指數(shù)(BMI)kg/m2：18.5~23.9

三頭肌皮褶厚度(TSF)mm：男8.3女15.3

上臂圍(AC)cm：男29.6女28.2

上臂肌圍(AMC)cm：男24.8女21

血紅蛋白(HGB)g/L：120~160

肌酐/身高指數(shù)(CHI)：>90%

血清白蛋白(ALB)g/L：35~55g/L

前白蛋白(TBPA)g/L：200~280mg/L

氮平衡

g/d：7.7g/d

評估工具的應(yīng)用

4、患者營養(yǎng)狀況評定及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表評估工具的應(yīng)用

4、美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP)2007壓瘡分期?可疑深部組織損傷

?

Ⅰ期皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。?

Ⅱ期部分皮膚缺損，皮膚表層潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血皰。?

Ⅲ期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。?

Ⅳ期全層皮膚缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有結(jié)痂、皮下隧道。?不能分期全程皮膚缺失但潰瘍基底部覆蓋有腐肉和（或）結(jié)痂。評估工具的應(yīng)用

4、美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP)20評估工具的應(yīng)用5、NYHA（美國紐約心臟病協(xié)會）心功能分級主要根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級：Ⅰ級患者有心臟病但日常活動量不受限制。Ⅱ級心臟病患者體力活動輕度受限，平時(shí)一般活動下可有乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級體力活動明顯受限，小于平時(shí)一般活動可引起上述癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，活動后加重。評估工具的應(yīng)用評估工具的應(yīng)用6、靜脈炎分級0：沒有癥狀1：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫3：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈4：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及到的靜脈條索狀物長度>2.5cm，有膿液流出評估工具的應(yīng)用6、靜脈炎分級評估工具的應(yīng)用7、糖尿病足的Wagner分級法0：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無潰瘍1：表面潰瘍，臨床無感染2：較深潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染3：深度感染，伴有骨組織病變和膿腫4：局限性壞疽（趾、足跟、或前足背）5：全足壞疽評估工具的應(yīng)用（二）認(rèn)識?？瞥Ｒ姴?、疾病臨床的主要表現(xiàn)是什么？（識辯）2、主要的并發(fā)癥？（預(yù)判、預(yù)警）3、高危重癥的體征？（及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確應(yīng)對）4、常規(guī)性治療原則和原理？（心中有數(shù)）5、護(hù)理要點(diǎn)？（計(jì)劃明確、措施科學(xué)）6、特別關(guān)注特點(diǎn)？（個(gè)體化護(hù)理）

?？谱o(hù)士首先是一名“明白護(hù)士”?。ǘ┱J(rèn)識專科常見?。ㄈ┣宄委熉窂健⒆o(hù)理路徑1、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范流程及相關(guān)應(yīng)知應(yīng)會？（計(jì)劃中）2、安全護(hù)理預(yù)案？（用藥、置管、儀器、事件等）3、全程告知法律責(zé)任？4、治療的一般特點(diǎn)與個(gè)體差異性特點(diǎn)？5、臨床護(hù)理更趨于循證性、科學(xué)性、程序性

（三）清楚治療路徑、護(hù)理路徑（四）了解、掌握心理需求1、心理特征是什么？2、心理需求特點(diǎn)是什么？3、文化背景、社會背景、家庭背景是什么？4、首優(yōu)問題是什么？

健康的一半是心理健康！

（四）了解、掌握心理需求（五）資料收集、分析、記錄1、主觀資料的收集方法、技巧？（效率、效果）2、客觀資料的采集、甄別？（準(zhǔn)確、抓住重點(diǎn)）3、法律意識與防范糾紛的意識？（協(xié)調(diào)、告知區(qū)分明確）4、個(gè)體化護(hù)理需求要點(diǎn)？（倫理、心理、精神、經(jīng)濟(jì)、政治等）

（五）資料收集、分析、記錄四、護(hù)理評估制度要求要點(diǎn)提示

①患者入院時(shí)由接診護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估，并填寫入院評估單。②手術(shù)前、手術(shù)后、置管后、接受特殊檢查或治療后、發(fā)生褥瘡及褥瘡高危人群由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行每日評估，并填寫評估單。③手術(shù)前患者接手術(shù)前評估1次；手術(shù)后（含介入手術(shù)）患者每班評估時(shí)間不低于48小時(shí)；置管后患者每日評估直至拔管；發(fā)生褥瘡患者每日評估直至創(chuàng)面愈合；褥瘡高危人群每日評估時(shí)間直至高危因素消除；特殊情況根據(jù)患者病情及科室規(guī)定執(zhí)行。④入院評估和每日評估的“置管”“消毒隔離”（有特殊感染時(shí)）項(xiàng)目直接關(guān)聯(lián)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)提示項(xiàng)（直接在病人列表中進(jìn)行提示）。

四、護(hù)理評估制度要求要點(diǎn)提示

①患者入院時(shí)由接診護(hù)士應(yīng)對患者五、臨床評估情景演示1、入院評估。情景：新入院病人一般評估2、在院評估。

情景：住院病人（1)計(jì)劃性評估：交接班護(hù)理評估術(shù)前訪視（2）階段性評估：重臥病人護(hù)理評估護(hù)理安全評估

五、臨床評估情景演示入院護(hù)理評估演示

口腔科一、病例資料

李艷博，女，48歲，合作醫(yī)療，入院診斷：右腮腺腫物，主因發(fā)現(xiàn)右耳下方腫物10余年于2012-2-2215:48常診入科。

二、評估目的

1、護(hù)理程序第一步，盡快熟悉病區(qū)環(huán)境，緩解緊張心理。

2、收集第一手主客觀資料，找出病人現(xiàn)存、潛在的健康問題。

3、第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)安全問題，早期干預(yù)防范。

4、拉近護(hù)患距離，取得患者信任，贏得服務(wù)滿意。三、評估評價(jià)

1、行為禮儀規(guī)范，語言文明，溝通順暢。

2、入院評估項(xiàng)目收集全面、準(zhǔn)確，為護(hù)理工作奠定基礎(chǔ)。

3、留下良好第一印象。入院介紹、“八個(gè)一”服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)。

4、資料采集登記，歸納總結(jié)患者現(xiàn)存及潛在護(hù)理問題、健康問題。

入院護(hù)理評估演示

口腔科交接班護(hù)理評估演示

腫瘤一科一、病例資料

患者、王芳、女性、60歲、主因乳腺癌術(shù)后于2012年3月14日步行入住我科，入院檢查血常規(guī)5.3x109/L，精神、飲食一般，給與PE方案化療（E:表阿霉素第1天入壺靜點(diǎn)、P:紫彬醇第2天靜點(diǎn)），現(xiàn)化療第一周期，化療用藥后第1天，患者右手臂留置PICC導(dǎo)管，2012年3月15日置管，3月16日給予換藥1次。二、評估目的

1、收集患者主訴資料信息，明確護(hù)理問題，提供護(hù)理依據(jù)。

2、明確交接班責(zé)任，體現(xiàn)班次護(hù)理質(zhì)量。

3、保證護(hù)理工作的連續(xù)性。

4、拉近護(hù)患距離，取得患者信任，贏得服務(wù)滿意。三、評估評價(jià)

1、患者舒適，治療和護(hù)理安全、有序。

2、患者需求得到滿足，提高滿意度

3、各項(xiàng)工作落實(shí)到位，規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理質(zhì)量得到保證。

交接班護(hù)理評估演示

腫瘤一科

術(shù)前護(hù)理訪視評估演示

麻醉科1、訪視評估目的一般資料：科室、床號、姓名、ID號、年齡、性別、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及部位、血型、生命體征、藥物過敏史、各項(xiàng)檢查結(jié)果

2、訪視評估評價(jià)收集一般資料了解患者身體狀況交代注意事項(xiàng)介紹手術(shù)相關(guān)事宜進(jìn)行交流溝通制定有效護(hù)理措施

術(shù)前護(hù)理訪視評估演示

麻醉科重臥病人護(hù)理評估演示

ICU病房一、病例資料

患者大山，男，35歲，于2012年2月18日主因腦出血收治神經(jīng)外科，入住ICU，當(dāng)日在全麻下行去骨瓣減壓術(shù)?，F(xiàn)意識昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，均無對光反射，遵醫(yī)囑病重，行氣管切開術(shù)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、留置尿管、胃管及對癥、支持治療。

二、評估目的

在初評的基礎(chǔ)上，圍繞病人病情、治療、護(hù)理、心理等實(shí)施有計(jì)劃的連續(xù)評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存、潛在健康問題，及時(shí)采取有效護(hù)理措施，確保