上消化道出血的觀察與護理要點

上消化道出血的觀察

與護理要點

急診科一、概述1.定義：急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的急性出血，是臨床常見急癥。

大量出血

一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。失血性周圍循環(huán)衰竭由于循環(huán)血容量迅速減少所失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)嚴重者成休克狀態(tài)

2.病因和誘因

(1)上消化道疾病

(2)門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病

(3)上消化道鄰近器官或組織的疾病

(4)全身性疾病二、病情評估（一）資料收集：病史、年齡、用藥史、生活習慣、身體健康狀況、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)等，進行綜合分析及病情評估，以便作出及時有效的急救處理。前驅(qū)癥狀嘔血咖啡渣樣-----血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。鮮紅或有血塊-----出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出。黑糞柏油樣-----血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵暗紅甚至鮮紅色----出血量大，血液在腸內(nèi)推進快失血性周圍循環(huán)衰竭

⑴起初表現(xiàn):頭暈乏力心悸出汗惡心暈厥

⑵休克早期:P↑脈壓↓BP正常

⑶休克期：癥狀進一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識障礙，尿量↓

收縮壓低于80mmHg，心率大于120次/分，脈壓差變窄低于25~30mmHg發(fā)熱T↑38.5℃，3～5d氮質(zhì)血癥腸源性：尿素氮數(shù)小時↑，1～2天達高峰貧血早期無變化。3～4h因組織液滲入血管→血液稀釋→貧血的血象變化。24h內(nèi)網(wǎng)織RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)進入休克狀態(tài)（二）病情判斷診斷依據(jù)：1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變。2.嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。3.嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性。4.Hb↓、RBC↓、PCV↓5.排除來自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意詢問病史和局部檢查），排除飲食引起的黑便。（如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詢問病史可鑒別臨床檢查：化驗檢查

急性消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)隱血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細胞壓積。特殊檢查方法

1內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法.

做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點。(1)胃鏡檢查的最好時機是在出血后24～48h內(nèi)進行。可以直接觀察出血部位或進行病因診斷，同時可對出血部位進行止血。(2)處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

(3)事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。2X線鋇劑造影一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗不足，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。出血嚴重程度的評估：

出血量的估計：

1.

出血量5～10ml→糞隱血（＋）

2.出血量50～100ml→黑糞

3.胃內(nèi)儲積血量250～300ml→嘔血

4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身癥狀

5.一次出血量>400ml～500ml→頭昏、心慌、乏力

6.

短期出血量>1000ml—→周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血嚴重程度的臨床分級：出血是否停止的判斷1.不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標（腸道積血需經(jīng)約3日才能排盡）2.下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血or黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或排出暗紅以致鮮紅色的血便，伴有腸鳴音亢進②在24小時內(nèi)經(jīng)積極輸液，輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降③血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高④補液與尿量足夠的情況下BUN持續(xù)或再次增高⑤胃管抽出物有較多新鮮血(三）出血部位及病因的判斷首先根據(jù)病史和體檢發(fā)現(xiàn)推斷出血的病因和部位：1.比如消化性潰瘍的胃痛2.門脈高壓的肝炎3.長期飲酒史以及體檢的陽性體征（腹水、脾大、腹壁靜脈曲張)4.應(yīng)激性潰瘍的服藥史和基礎(chǔ)疾病史等。三救治與護理（一）急救原則

上消化道大出血為臨床急癥，必須積極搶救。治療原則：休克者及時補充血容量，給予止血藥，同時針對出血病因治療。

一般處理平臥位休息，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢積極補充血容量積極補充血容量、立即配血、輸足量全血，保證輸液通暢。氣囊－壓迫止血三腔二囊管優(yōu)點：止血確實缺點：痛苦，并發(fā)癥多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜壞死、心律失常等)早期再出血率高食管囊(35～45mmHg)胃囊(50～70mmHg)不推薦作為首選治療措施手術(shù)治療

經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動性出血者，應(yīng)掌握時機進行手術(shù)治療，其指征是：

①上消化道大出血且出現(xiàn)休克，經(jīng)積極止血處理和大量快速輸血，仍不能止血和改善病情者應(yīng)立即手術(shù)。

②反復(fù)發(fā)生消化性潰瘍大出血且間隔時間較短者，可考慮早期手術(shù)治療。

③年齡超過４５歲的消化性潰瘍出血，出血量多，經(jīng)２４小時治療仍出血不止者。

④消化性潰瘍出血合并幽門梗阻、穿孔或疑有癌變者。

⑤癌腫出血，診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)。

⑥食管、胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔氣囊管壓迫止血無效，或三腔氣囊管壓迫止血經(jīng)放氣后再出血者，無腹水，肝功能良好者。(二)護理要點1.出血后的急救護理搶救出血性休克關(guān)鍵在迅速止血與補充血容量。護理人員一旦發(fā)現(xiàn)病人有出血情況,應(yīng)在通知醫(yī)生的同時,盡快建立多條靜脈通路,以利輸液、輸血、迅速補充血容量。2．補液速度與補液量要根據(jù)出血量的多少來決定根據(jù)病情急緩和血壓回升情況安排輸液的先后順序和補液速度,以達到升壓、止血的目的。3.生命體征的觀察護理嚴密監(jiān)測患者生命體征,如心率、血壓、呼吸、尿量及意識變化。觀察嘔血及黑便情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度,紅細胞計數(shù),血細胞比容與血尿素氮。意識狀態(tài),四肢末梢的溫度和濕度.4.應(yīng)用止血藥物的護理垂體后葉素不良反應(yīng)主要是全身血管收縮所致的不良反應(yīng).可引起嚴重心臟并發(fā)癥。用藥后如出現(xiàn)心悸、胸悶、心率失常、腹痛、面色蒼白、出汗等。應(yīng)立即停藥，并給硝酸甘油或硝酸異山梨酯片含服。奧曲肽藥物不良反應(yīng)輕，如惡心、腹瀉、腹痛、偶有心悸、胸悶，但心電圖無變化，雖然不良反應(yīng)輕，仍應(yīng)加強觀察及時處理。

5.氣囊壓迫止血的護理24h放氣休息15分鐘，再充氣；一般壓迫3～4天。定時抽吸胃管，觀察有無出血。保持鼻腔黏膜清潔濕潤。每日石臘油滴鼻3次出血停止后放氣觀察24小時，未再出血可拔管。拔管前讓患者口服30ml石蠟油，潤滑管壁，以免拔管時損傷黏膜造成再次出血。昏迷患者可將氣囊放氣后，繼續(xù)保留三腔管以便從胃管內(nèi)注入高熱量的流質(zhì)飲食和藥物。6.飲食護理根出血部位及出血量的不同，飲食的要求也不同。食管胃底靜脈曲張破裂出血期間應(yīng)禁食，出血停止24h后可給予溫涼流質(zhì)，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，軟食要富有營養(yǎng)和易于消化，采取少量多餐的進食方式。如花生衣、紅棗、山藥等。少量出血、僅有少量黑便或無嘔血者應(yīng)給清淡、無刺激性流質(zhì)飲食，如牛奶、藕粉等。出血停止1～2天漸進高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。進食可中和胃酸，保護潰瘍面，使之早期愈合，防止再次出血，忌煙酒、硬固、油炸、辛辣過燙食品。對病情嚴重或血氨偏高的患者，應(yīng)限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病。門脈高壓引起出血者服藥時藥物應(yīng)研碎，以免損傷食管黏膜而出血。

7.出血后的心理護理

醫(yī)護人員首先要情緒穩(wěn)定。語言要親切和藹,動作要輕柔細致。幫助病人漱口,清除血跡污染的衣物、被褥,使病人不但機體上的傷痛得到醫(yī)治,而且精神上得到安慰。8.預(yù)防性護理

應(yīng)嚴格執(zhí)行床頭交接班制度。及時發(fā)現(xiàn)出血的早期癥狀。如出現(xiàn)咽部發(fā)癢、胃部不適、惡心欲吐等，提示嘔血可能，腹部不適、腹脹、腸鳴音亢進等，應(yīng)想到便血可能。加強出血高發(fā)季節(jié)（冬春季)時段的病情觀察，在夜間和晚餐前后。準備搶救藥品和器械，處于備用態(tài)勢.提高搶救成功率。9.預(yù)防感染的護理將病人安置單人房間，室內(nèi)保持空氣新鮮，溫度保持在22℃～24℃，相對濕度50%～60%。用