教學(xué)查房顱底骨折神經(jīng)外科市公開課一等獎省課獲獎?wù)n件

教學(xué)查房—顱底骨折煙臺山醫(yī)院神經(jīng)外科王廣斌第1頁教學(xué)查房目掌握顱底骨折診斷思緒；理解顱底骨折診斷新進(jìn)展；第2頁查房注意事項該患者合并腦挫裂傷，存在一定程度精神癥狀，查體配合較差，語言體現(xiàn)能力較差。陪床不是家屬，是護工。Let`sgo.第3頁病例討論住院病歷第4頁入院時CT2023-01-202023-01-22第5頁入院時面容第6頁病人資料姓名：沙馬尼哈性別：男年紀(jì)：27歲入院時間：2023-03-26住院號：864674病史：因車禍傷及頭部左外耳道流血2小時入院。入院查體：神志恍惚，左外耳道有不凝血流出，左側(cè)乳突瘀斑，左耳聽力較對側(cè)差。入院時CT示左顳骨骨折并向顱底延伸，左側(cè)乳突氣房內(nèi)液體影。診斷：顱底骨折、腦挫裂傷等。治療通過：入院后給予頭高位30度，臥向患側(cè)，保持鼻腔、外耳道清潔，給予頭孢呋辛注射液2.0bid靜滴預(yù)防顱內(nèi)感染72小時，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液100mgqd靜滴神經(jīng)營養(yǎng)。囑患者嚴(yán)禁堵塞外耳道、挖耳、用力咀嚼，傷后約72小時未再有耳漏。現(xiàn)仍給予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液100mgqd靜滴神經(jīng)營養(yǎng)治療。第7頁病例討論診斷？診斷根據(jù)？鑒別診斷？藥品治療？病情觀測注意事項？第8頁診斷顱底骨折腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱骨骨折第9頁顱底骨折診斷根據(jù)病史：頭外傷后右外耳道流血性液體2小時。查體：右耳后瘀斑，右外耳道有血性液體流出，右耳聽力較對側(cè)差。顱腦CT示右顳骨骨質(zhì)不連續(xù)，骨折線向顱底延伸，右側(cè)乳突氣房內(nèi)液體影。由于顱底骨層重合,無移位線形骨折,很難被X線攝片或一般CT掃描時所發(fā)覺,因此顱底骨折影像學(xué)檢查陽性率不高。對于顱底骨折診斷,目前主要根據(jù)臨床體現(xiàn),尤其是合并有腦脊液耳漏或鼻漏者即可確診。第10頁顱底骨折鑒別診斷腦脊液鼻漏與鼻炎鑒別腦脊液耳漏與中耳炎鑒別第11頁治療體位預(yù)防顱內(nèi)感染（神經(jīng)外科首選什么？如何預(yù)防性應(yīng)用抗生素？）若有神經(jīng)癥狀，神經(jīng)營養(yǎng)治療。對癥處理。手術(shù)。

主要是預(yù)防顱內(nèi)感染，合并其他顱腦損傷按顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。第12頁治療醫(yī)護配合！第13頁顱底骨折思維拓展1假如該病人入院第5天出現(xiàn)面癱，應(yīng)當(dāng)是什么類型面癱？為何？為何出現(xiàn)這種面癱？該怎么辦？臨床應(yīng)注意什么？第14頁顱底骨折思維拓展1顱底骨折遲發(fā)性面癱是顱底骨折后通過一定時間才出現(xiàn)面神經(jīng)損傷所致,一般多在傷后3d出現(xiàn),尤其是傷后3～7d，發(fā)病率約4.3%。發(fā)病機理：是由于顳骨骨折線通過外耳道,小出血進(jìn)入面神經(jīng)管,血腫逐漸增大壓迫面神經(jīng),或者面神經(jīng)挫傷、腫脹,或者面神經(jīng)管積液、感染,造成了面神經(jīng)缺血水腫而麻痹,而不是面神經(jīng)完全離斷。為周圍性面癱。治療：由于遲發(fā)性面癱患者面神經(jīng)完整性一般未遭破壞,因此治療目前多傾向于保守治療。主要為擴張血管、營養(yǎng)神經(jīng)、應(yīng)用激素及針炙、理療等綜合治療。預(yù)后：約84%恢復(fù)。對于保守治療無效者,目前大多學(xué)者主張,如經(jīng)面神經(jīng)電圖提醒神經(jīng)變性90%,則行手術(shù)探查減壓修復(fù)術(shù)。由于遲發(fā)性面癱者面神經(jīng)完整性一般不受破壞,手術(shù)方式主要采取減壓術(shù),應(yīng)盡早實行,外傷后4個月內(nèi)手術(shù),面神經(jīng)功能恢復(fù)較好，老年+面癱較重,保守治療預(yù)后不佳。第15頁顱底骨折思維拓展2若查體發(fā)覺該患者眼球固定，角膜反射消失，視力視野無異常，骨折在哪？哪些神經(jīng)受累？英語拼寫。若視力也下降呢？是什么綜合癥？英語如何拼寫？第16頁顱底骨折思維拓展2眼球固定：動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)；角膜反射消失：三叉神經(jīng)眼支；視力視野無異常：視神經(jīng)?？羯狭丫C合癥Rochon-duvigneaud’ssyndrome+視神經(jīng)受累，眶尖綜合癥Orbitapexsyndrome第17頁顱底骨折思維拓展3哪些顱底骨折需要手術(shù)治療？第18頁顱底骨折思維拓展3單純型顱底骨折不需要特殊處理，只有在出現(xiàn)：

顯著出血、嚴(yán)重腦脊液漏、合并顱神經(jīng)損傷時，

均應(yīng)盡早手術(shù)。第19頁1.鼻腔、口腔、耳道大出血：

出血解剖基礎(chǔ)：前顱窩骨折、中顱窩骨折、骨折累及顳骨巖部、骨折累及海綿竇區(qū)、骨折影響到顱底導(dǎo)靜脈。顱底骨折大出血急救：鼻腔大出血、合并顱內(nèi)血腫。

顱底骨折思維拓展3第20頁2.嚴(yán)重腦脊液漏：

顱底骨折較顱頂骨折容易腦脊液漏。腰大池引流。

超出30天，開顱手術(shù)。顱底骨折思維拓展3第21頁3.合并顱神經(jīng)損傷視力部分喪失且進(jìn)行性下降

視力突然完全喪失

顱底骨折思維拓展3第22頁顱底骨折思維拓展4顱底骨折患者突發(fā)呼吸停頓。多見于什么原因？怎么辦?第23頁顱底骨折患者突發(fā)呼吸停頓。多見于什么原因？

后顱窩骨折，繼發(fā)顱內(nèi)血腫，累及延髓。怎么辦?

緊急氣管插管、甘露醇、病情允許急查顱腦CT后急診開顱手術(shù)，病情不允許則根據(jù)骨折位置判斷繼發(fā)血腫位置，急診開顱手術(shù)。顱底骨折思維拓展4第24頁通過以上這幾個問題討論，我們能夠看出：

顱底骨折治療重點應(yīng)針對顱底骨折引發(fā)腦脊液漏、大量鼻出血、腦損傷、神經(jīng)損傷、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥和后遺癥。顱底骨折思維拓展第25頁征求主管護士意見。醫(yī)護互動第26頁總結(jié)第27頁概述

顱底由前向后顱前窩、顱中窩和顱后窩呈由高究竟階梯狀排，因凹凸不平、有大小不一樣骨孔與裂隙容納顱神經(jīng)和血管，因而顱底骨折（Basilar

fractures）時容易出現(xiàn)對應(yīng)癥狀和體征。第28頁病因當(dāng)外力擠壓頭部致使顱骨發(fā)生普遍變形時，可造成顱底骨折。外力直接打擊在顱底水平時亦容易引發(fā)顱底骨折。有時顱蓋骨骨折向下延伸亦也許造成顱底骨折。另外，當(dāng)外力經(jīng)脊柱或上、下頜骨傳導(dǎo)至顱底，亦可造成顱底骨折。第29頁骨折好發(fā)部位1.顱前窩由額骨眶板、篩板、蝶骨體前部和蝶骨小翼組成，其中篩板和眶板為骨折好發(fā)部位。2.顱中窩由蝶骨大小翼、蝶骨體、顳骨鱗部和巖部組成，骨折后可出現(xiàn)海綿竇綜合征、致命性鼻出血、眶上裂綜合征、面聽神經(jīng)損傷、眩暈和平衡覺障礙、腦脊液耳漏（鼓膜破裂）或鼻漏（骨膜未破）。3.顱后窩前界為鞍背和斜坡，兩前外側(cè)為巖骨嵴后份，后壁為枕骨鱗部，骨折后可出現(xiàn)頸靜脈孔綜合征。第30頁顱底骨折多為顱蓋骨折骨折線向顱底延續(xù)，以線性骨折為主；當(dāng)骨折線通過鼻旁竇或巖骨乳突氣房而與鼻腔或外耳道相通，同步伴有硬膜破裂時形成隱匿性開放性骨折。損傷機制第31頁1.有明確外傷史；2.鄰近軟組織遲發(fā)性瘀斑；3.鄰近五官出血和腦脊液漏；4.鄰近顱神經(jīng)損傷；5.伴發(fā)一定程度腦損傷。特點第32頁顱底骨折分類

Basilar

fractures第33頁臨床體現(xiàn)

顱底骨折根據(jù)部位不一樣，可有各自特性性臨床體現(xiàn)：1.顱前窩：2.顱中窩：3.顱后窩：第34頁最常見；“熊貓眼”征（眶周皮下和球結(jié)合膜下紫藍(lán)色淤斑）；腦脊液鼻漏、氣顱→顱內(nèi)感染；不一樣程度嗅覺障礙和（或）視力障礙，眼球突出，可伴有額葉腦挫裂傷。臨床體現(xiàn)1——顱前窩

第35頁巖骨、蝶骨→腦脊液鼻漏或（和）顱內(nèi)積氣；腦脊液耳漏；顳骨巖部→內(nèi)耳、中耳損傷，Ⅶ、Ⅷ對顱神經(jīng)損傷；蝶骨、顳骨內(nèi)側(cè)部→2-6對顱神經(jīng)損傷；頸內(nèi)動脈海綿竇瘺段→動靜脈瘺，搏動性突眼、顱內(nèi)雜音；破裂孔、頸內(nèi)動脈管→致命性鼻出血或耳出血。臨床體現(xiàn)2——顱中窩第36頁顳骨巖部后外側(cè)→傷后1～2日出現(xiàn)乳突部皮下淤血（Battle征）；后顱窩血腫→枕骨大孔疝；伴高位頸椎骨折時可出現(xiàn)頸活動受限、呼吸困難、四肢癱瘓等；枕骨大孔或巖骨尖后緣→9-12對顱神經(jīng)損傷，聲音嘶啞、吞咽困難等。

臨床體現(xiàn)3——顱后窩第37頁檢查1.X線檢查陽性率僅為50%。2.CT層厚和層距分別選定在3mm和2mm掃描條件可提升CT平掃診斷率，高辨別CT冠狀掃描和CT三維重建可進(jìn)步一提升發(fā)覺率。3.MRI可見視神經(jīng)損傷、水腫。4.顱內(nèi)積氣。5.流出液葡萄糖定量。第38頁影像學(xué)體現(xiàn)第39頁診斷與顱蓋骨骨折不一樣，顱底骨折診斷主要依靠上述典型臨床癥狀和體征，影像學(xué)檢查發(fā)覺顱內(nèi)積氣為顱底骨折主要證據(jù)。第40頁治療顱底骨折本身需不要特殊處理，治療重點應(yīng)針對顱底骨折引發(fā)腦脊液漏、大量鼻出血、腦損傷、神經(jīng)損傷和頸椎骨折等并發(fā)癥和后遺癥。第41頁一般治療合并腦脊液漏者患者應(yīng)取半坐臥位，頭偏向患側(cè)，保持口鼻咽部和外耳道清潔，切忌盲目堵塞漏出腦脊液，并積極預(yù)防感染。伴神經(jīng)損傷同步積極神經(jīng)營養(yǎng)等治療。第42頁手術(shù)治療腦脊液漏大多數(shù)在傷后1-2周愈合，經(jīng)保守治療1個月以上仍未愈者，可行手術(shù)修補腦膜封閉漏口。手術(shù)關(guān)鍵在于明確瘺口所在。內(nèi)鏡直視下檢查和核素追蹤掃描都有幫助，CT腦池造影（CTC）對發(fā)覺漏口有主要價值。由于骨片壓迫使視神經(jīng)通道狹窄，壓迫視神經(jīng)，出現(xiàn)繼發(fā)性視神經(jīng)損傷，出現(xiàn)視力部分喪失且逐漸加重時，應(yīng)盡可能爭取在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管減壓術(shù)。第43頁止血顱中窩底骨折引發(fā)頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺（CCF）或伴假性動脈瘤時可發(fā)生致命性鼻出血，應(yīng)立即氣管插管、清除呼吸道血液，確保通氣正常；壓迫患側(cè)頸總動脈，填塞鼻腔或鼻后孔止血，補充血容量和糾正休克；出血控制后立即采取血管內(nèi)可脫球囊或彈簧圈栓塞治療來封閉瘺處口，對瘺口較小或動脈途徑效果不佳者還可考慮靜脈途徑栓塞。第44頁降顱壓顱內(nèi)高壓應(yīng)積極減少顱壓，必要時行開顱血腫術(shù)，尤其是后顱窩骨折合并跨橫竇硬膜外血腫者。低顱壓：大量腦脊液漏，隱匿腦脊液漏，臥位，補液。第45頁穩(wěn)定頸椎

經(jīng)常伴有頸椎損傷，應(yīng)注意頸椎穩(wěn)定性，必要時給予頸托外固定、頜枕牽引、顱骨牽引、頸椎固定或手術(shù)。第46頁預(yù)后

根據(jù)骨折位置、形態(tài)、是否有腦脊液漏、是否有顱內(nèi)感染是否有血管破裂、是否有神經(jīng)損傷、等，預(yù)后亦各不相同。第47頁思考題

Gradenigo’ssyndromeVernet’ssyndrome

頭外傷患者，GCS評分15分，右眼周青紫腫脹，右側(cè)瞳孔