關(guān)于應(yīng)用復(fù)方治療熱病的思考

關(guān)于應(yīng)用復(fù)方治療熱病的思考

關(guān)于這種風(fēng)格的概念，有兩層含義。其中之一是藥物的味道?！秲?nèi)經(jīng)》說“一個君主有兩個助手，他們的生產(chǎn)非常好”張順正說，“如果有一個君主和兩個助理，他們的處方是12罐中的一個處方，它被稱為處方?！钡诙撬幬锏奶幏健！秲?nèi)經(jīng)》稱之為“遠(yuǎn)而未決的事故，偉大的產(chǎn)品”，張順正說，“分為兩個處方和一個處方?！?。本文僅談藥味多的大方。筆者從醫(yī)多年,對大方治療疑難病,同道中贊之者寥寥,詬病者甚眾。不少人認(rèn)為,一張?zhí)幏绞甙宋?甚至二三十味,或者更多,不知到底哪些藥是君臣佐使,也不知有多少君臣佐使,是否沒有讀過仲景書?譬如麻黃湯、桂枝湯、芍藥甘草湯不過數(shù)味,還是用藥沒有把握,胡亂堆砌,廣絡(luò)原野,冀獲一二,或是辨病辨證心中不明,有什么癥狀用什么藥,抑或是多售藥物以廣其收入,等等。其實(shí)筆者最初從醫(yī)時,也非常鄙視大方,特別推崇小方,曾刻意追求每張?zhí)幏讲怀^七八味,選藥不可為不慎,辨證追求絲絲入扣,但有的效佳,不少效差甚至無效,非常困惑。偶爾碰到療效較好的患者讓抄方,患者贊不絕口,筆者往往不以為然,因?yàn)槟切┨幏剿幬洱嬰s,乍一看,很難分出君臣佐使,寒熱虛實(shí)陰陽氣血并用,看不出處方的主要指歸,或者不符合某一既往學(xué)說,或者一方中涵蓋兩個相互矛盾的理論。一些著名醫(yī)家如張景岳就強(qiáng)烈地批評處方用藥味數(shù)過多,反對攻補(bǔ)兼施、寒熱并投,反對治風(fēng)治火治痰治食兼用,主張“施治之要,必須精一不雜,斯為至善”。其積極意義不言而喻,但亦有失偏頗,對于大方的合理應(yīng)用,尤其是對于應(yīng)用大方治療疑難病造成了一定的消極影響。筆者認(rèn)為,這種思想一定程度上嚴(yán)重影響了中醫(yī)藥治療疑難病的臨床療效,不利于中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。筆者通過多年臨床實(shí)踐和讀書思考,認(rèn)為大方有著自己非常獨(dú)特的優(yōu)勢和長處,除了常見病,對于疑難病尤其具有重要意義。疑難病目前尚無一個公認(rèn)的概念,多數(shù)人認(rèn)為是一組癥狀疑似,辨證困難,治療取效困難的一類疾病。從臨床角度看疑難病的特點(diǎn)主要有:①病因、病機(jī)、病情復(fù)雜;②同時患有數(shù)種疾病;③病程長,經(jīng)過多種方法輾轉(zhuǎn)求醫(yī)治療不愈;④病邪深痼、峻厲。這四點(diǎn)的共性意味著病因病機(jī)的非單一性,那就是說用幾味藥的小方可能難以解決問題,用藥味多的大方才可能針對多個病因病機(jī),更好更快治愈疾病。但這樣說似乎不能充分地說明用大方來治療疑難病的必要性,試從幾個方面來思考這個問題。大方治病,古已有之?！秲?nèi)經(jīng)》“所治為主,適大小為治”、“君一臣二佐九,制之大也。君一臣三佐五,制之中也。君一臣二,制之小也。”指出,應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情輕重選用大方小方。張從正說:“有君一臣二佐九之大方,病有兼證而邪不一,不可以一二味治者宜之?！敝赋霾∽C復(fù)雜、病邪兼挾,一二味的小方難以勝任,須是十二味的大方合適。張仲景《金匱要略》治療“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾”的薯蕷丸二十一味藥,即是健脾、補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽、祛風(fēng)、理氣,攻補(bǔ)兼施、寒熱并用、陰陽氣血共調(diào)。治療瘧母的鱉甲煎丸二十三味藥,也是寒熱攻補(bǔ)雜投的效方,開疑難病使用大方的先河。孫思邈《備急千金要方》“古者……百姓少欲,稟氣中和,感病輕微,易為治療。今時……人多巧詐,感病厚重,難以為醫(yī)。病輕用藥須少,近代名醫(yī)施今墨是大方名家,治療疑難病用藥多在十七八味或二十味以上,其善用藥對,多用復(fù)方多法,同類相聚而用或相反相成而佐等,是其大方的特點(diǎn),病、證、癥相參,中西醫(yī)結(jié)合是其運(yùn)用大方的思想基礎(chǔ)。著名中醫(yī)學(xué)家裘沛然教授對大方有很獨(dú)特的見解,大方在治法上的主要表現(xiàn)之一是多法兼?zhèn)?對此他評價:“兼?zhèn)浞ú⒉皇且粋€雜湊的方法,其處方既寓有巧思,而配伍又極其精密,這是中醫(yī)處方學(xué)上一個造詣很深的境界”。筆者在跟隨著名中醫(yī)腎病、疑難病專家張琪教授學(xué)習(xí)時,看到其治療痹癥、腎病等疑難病時,所處方藥往往在20味上下,方子似乎很亂,但臨床效果較好,當(dāng)時非常疑惑。張琪教授稱,來求醫(yī)者,大多輾轉(zhuǎn)治療不止一處,病機(jī)復(fù)雜,病邪深痼,不這樣用藥不行。有人認(rèn)為,對于大方治療疑難病的機(jī)理,就在于疑難病的病癥多種,相互牽制,非同時治療不足以去病。筆者認(rèn)為,中藥復(fù)方一般由多種有效成分組成,具有多種藥理作用,可同時用來治療不同的疾病,是通過多途徑治療疾病的。中藥復(fù)方要求達(dá)到多種有效成分一起承擔(dān)治療疾病的任務(wù),而且每一味藥多是不能獨(dú)立完成治療疾病任務(wù)的,相對西藥可以獨(dú)立承擔(dān)治療疾病任務(wù)的單一成分的作用強(qiáng)度而言,中藥復(fù)方多種有效成分各自獨(dú)立的作用一般較小或弱,但他們集體的力量卻可以產(chǎn)生一個大而強(qiáng)的作用,從而完成治療疾病的任務(wù)。當(dāng)前由于疾病模式的改變,心腦血管病、癌癥、糖尿病等疑難病,已成為當(dāng)今危害人類健康的主要疾病,這些疾病多是多因素致病,緩慢發(fā)展而形成的疾病。所以,仍按照早期與傳染病等單一致病因素的疾病作斗爭中形成研究模式——尋找單一的致病因素進(jìn)而尋找相應(yīng)的治療藥物的方法,已很難研制出療效很好的藥物。中藥復(fù)方利用多種低效的藥效成分,通過多途徑能夠治療當(dāng)前這些疑難疾病,為探索現(xiàn)代疑難疾病的治療開拓出一條新的道路。疑難病的最大特點(diǎn)是病因病機(jī)復(fù)雜,往往是多種病因,作用于多個部位,產(chǎn)生多個病理環(huán)節(jié),那么藥味少的方劑就難以勝任,藥味多的大方就可能因其藥味多而藥效成分多,針對各個病因,擊破各個病理環(huán)節(jié),從而使疑難病好轉(zhuǎn)乃至痊愈。病例1張某,男,61歲,2002年9月就診。患者一年來,全身酸困疼痛不適,雙腿沉重,四肢無力,時或鼻塞流涕,輕微惡風(fēng),腰部和小腿怕冷,心煩,神志不安,口干口苦,納食減少三分之一,大便不成形,每日2～3次,西醫(yī)相關(guān)檢查未見異常。曾經(jīng)輾轉(zhuǎn)數(shù)名中醫(yī),有按風(fēng)寒感冒治療,有從風(fēng)熱感冒,有從濕熱彌漫三焦,有從小柴胡證,有從郁證,有從百合病,有從男性更年期綜合征治療。一年來未間斷用藥,但癥狀未見改善,頗為痛苦,幾乎失去生活勇氣。診時表情痛苦,面色暗紅,形體修長偏瘦,步穩(wěn),語聲低怯,呼吸平穩(wěn)。舌質(zhì)偏暗有瘀斑,舌尖紅,苔薄白膩欠潤,脈弦滑。處方:威靈仙10g,羌活6g,防風(fēng)6g,蒼術(shù)10g,白芷6g,桂枝6g,炙麻黃3g,太子參10g,白術(shù)10g,茯苓10g,甘草3g,陳皮6g,半夏6g,黃芩6g,黃連3g,黃柏10g,龍膽草6g,神曲6g,膽南星10g,桃仁10g,紅花10g,川芎15g,玉竹6g。水煎服,5劑。二診,患者自覺身體較輕快,疼痛和怕冷亦有所減輕,口干口苦基本消失,大便每日1～2次,守上方10劑,水煎服。三診,諸癥基本消失,僅腰部有時酸困,舌有瘀斑但較前變淺,脈稍弦滑。筆者認(rèn)為,患者乃外有風(fēng)寒濕熱瘀血之痹證,上有肺氣失宣,中有脾虛濕熱困阻,所以單執(zhí)或祛風(fēng)、或散寒、或除濕、或清熱,或僅活血,或僅宣肺,或僅健脾,恐怕難以奏效,或者取效較慢?？v觀以往該患者的用方,其無效的主要原因之一可能就在于用藥較單一。上方融祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、活血、生津、宣肺、健脾、益氣諸法于一爐,寒熱并用,攻補(bǔ)兼施,氣血共調(diào)等。藥物計23味,從不同的點(diǎn)面發(fā)揮作用,最終使疾病得以緩解。筆者認(rèn)為,在許多情況下,疑難病的治療要求既重視主要矛盾,更不能忽視次要矛盾。只有大方,才能更好的滿足這個要求。唯物辯證法認(rèn)為,在事物或其過程的多種矛盾中,各種矛盾的地位和作用是不平衡的。在事物發(fā)展的任何階段上,必有而且只有一種矛盾處于支配地位,起著規(guī)定或影響其他矛盾的作用。這種矛盾就是主要矛盾,其他矛盾則是非主要矛盾。主要矛盾在不同的事物中和事物發(fā)展的不同階段上呈現(xiàn)出復(fù)雜的情況。在事物矛盾體系中,非主要矛盾雖然受主要矛盾的支配和制約,但它不是消極被動的因素,可以影響和制約著主要矛盾。主要矛盾和次要矛盾是可以互相轉(zhuǎn)化的。這個原理告訴我們:①主要矛盾起著規(guī)定或影響其他次要矛盾的作用,而這種作用是變化的,可以變強(qiáng),也可以變?nèi)?②次要矛盾可以積極主動地影響和制約著主要矛盾。試以病例1進(jìn)一步加以說明。該病屬于中醫(yī)的風(fēng)寒濕痹,以濕邪為主,兼夾風(fēng)、寒、瘀、熱,伴有脾虛、津傷、肺氣不宣。盡管濕邪是主要矛盾,但是它對風(fēng)、寒、瘀、熱、脾虛、津傷、肺氣不宣諸次要矛盾的規(guī)定或影響作用并不很強(qiáng)或者較弱,也就是“支配度”不強(qiáng)或較弱,風(fēng)、寒、瘀、熱、脾虛、津傷、肺氣不宣諸次要矛盾的“次要性”下降,影響力增強(qiáng),也可以明顯影響濕邪的祛除。如果單獨(dú)祛濕或過分重視祛濕,并不能驅(qū)除風(fēng)邪、寒邪、熱邪、瘀血,也不能很好地解決脾虛、津傷、肺氣不宣的問題。在側(cè)重祛濕的同時,必須兼以祛風(fēng)、散寒、清熱、活血、生津、宣肺、健脾、益氣。這樣主次矛盾兼顧的大方,可以獲得小方不能達(dá)到的良好療效。并非所有疑難病都要使用大方。如果主要矛盾對次要矛盾的規(guī)定或影響的作用較強(qiáng),也就是說主要矛盾的“支配度”很高或絕對高,次要矛盾處于絕對弱小或絕對被支配的地位,這時可重點(diǎn)抓主要矛盾或僅抓主要矛盾。那么只需用幾味中藥組成的小方抓住主要矛盾,主要矛盾解決了,次要矛盾也就迎刃而解,即可治愈疾病,根本不用藥味多的大方。這是很容易理解的,也是我們平時所說的辨證施治的主要內(nèi)涵。試以病例2說明之。病例2張某,女,59歲,2001年5月6日初診?；颊邇赡陙砣矸α?納少不欲食,腰痛,腹?jié)M,雙下肢中度可凹性水腫,上樓則氣短心悸,時時頭暈,偶有胸悶,夜尿多。素有高血壓達(dá)16年,一直服用降壓藥,血壓基本控制在正常范圍;冠心病5年;慢性淺表性胃炎3年余;一年半前B超示雙腎輕度萎縮,血肌酐略高,診斷為腎硬化、慢性腎功能不全代償期。查血壓140/85mmHg,血常規(guī)正常,尿常規(guī)未見蛋白,血肌酐1.4mg/dl。兩年來周游數(shù)家中醫(yī)院,多補(bǔ)氣健脾、益腎養(yǎng)心、活血利濕之治,亦有因其肌酐高而投予百令膠囊,或小效或不效。筆者辨證為氣虛脾腎心弱,水濕血瘀,辨證基本正確,但臨床療效不好,可能沒有抓住主要矛盾。觀其兩目黯黑,肌膚粗糙欠潤,舌質(zhì)明顯發(fā)暗且有瘀斑,脈弦不虛。可以認(rèn)為心脾腎俱虛,但并非主要矛盾,目前