機(jī)械通氣的基本知識

機(jī)械通氣的基本知識機(jī)械通氣的基本知識第1頁正常呼吸機(jī)械通氣的基本知識第2頁觸發(fā)、限制與切換——了解機(jī)械通氣三個關(guān)鍵點(diǎn)觸發(fā)1.通氣怎樣開啟？何時開啟？限制2.通氣期間以何種方式來給予吸氣流速？切換3.吸氣何時終止？觸發(fā)：觸發(fā)靈敏度-2cmH2O限制：Pc=252cmH2O切換：Ti=1.2s機(jī)械通氣的基本知識第3頁觸發(fā)、限制與切換——了解機(jī)械通氣三個關(guān)鍵點(diǎn)1.觸發(fā)：通氣怎樣開啟?何時開啟?2.限制：通氣期間以何種方式來給予吸氣流速？3.切換：吸氣何時終止？實(shí)現(xiàn)方法：1.觸發(fā)：時間、流速、壓力、容量2.限制：壓力、容量3.切換：時間、流速、壓力、容量機(jī)械通氣的基本知識第4頁機(jī)械呼氣類型通氣方式觸發(fā)限制切換指令(控制)機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者機(jī)械通氣的基本知識第5頁常見模式機(jī)械通氣的基本知識第6頁連續(xù)氣道正壓通氣

(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)定義：連續(xù)氣道正壓(CPAP)應(yīng)用于自主呼吸患者，在呼吸周期全過程中使用正壓一個通氣模式。應(yīng)有穩(wěn)定呼吸驅(qū)動力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時通氣機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部呼吸功。CPAP在呼氣末給患者正壓支持，所以可預(yù)防肺泡塌陷，改進(jìn)功效殘氣量(FRC)并提升氧合作用,就這些來說，CPAP是患者自主呼吸情況下，基礎(chǔ)壓力升高一個通氣模式，與是否應(yīng)用通氣機(jī)無關(guān)；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高一個伎倆，不過患者同時也應(yīng)有其它方式呼吸支持(如：A/C,SIMV,PSV等)。機(jī)械通氣的基本知識第7頁控制呼吸(ControlVentilation)完全由呼吸機(jī)控制通氣頻率，潮氣量，和呼吸時間比CV特點(diǎn)恰當(dāng)應(yīng)用完全取代患者呼吸功CV缺點(diǎn)易發(fā)生通氣過分或通氣不足自主呼吸和機(jī)械通氣不一樣時長久應(yīng)用易造成呼吸機(jī)萎縮機(jī)械通氣的基本知識第8頁輔助通氣(AssistantVentilation)靠患者觸發(fā)通氣機(jī)，并經(jīng)過預(yù)設(shè)條件提供通氣輔助AV特點(diǎn)自主呼吸易與呼吸機(jī)同時AV缺點(diǎn)需仔細(xì)調(diào)整觸發(fā)敏感度和預(yù)設(shè)通氣條件呼吸頻率過快時易引發(fā)通氣過分機(jī)械通氣的基本知識第9頁輔助—控制通氣

(assist-controlventilationA-CV)是AV與CV結(jié)合，既可提供與自主呼吸基礎(chǔ)同時通氣，又確保自主呼吸不穩(wěn)定病人通氣安全，提供不低于預(yù)設(shè)水平通氣頻率和通氣量簡單講，當(dāng)患者本身呼吸次數(shù)超出呼吸機(jī)設(shè)定呼吸次數(shù)時，呼吸頻率與患者本身呼吸次數(shù)一致，通氣限制仍按呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，當(dāng)患者本身呼吸次數(shù)少于呼吸機(jī)設(shè)定頻率時，確保呼吸頻率為呼吸機(jī)所設(shè)定頻率。（實(shí)際略有不一樣，因?yàn)楹粑鼨C(jī)內(nèi)計算呼吸頻率不是以分鐘記，而是幾秒鐘測定一次）機(jī)械通氣的基本知識第10頁同時間歇指令通氣

(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)SIMV特點(diǎn)自主呼吸和CV有機(jī)結(jié)合，可確保病人有效通氣依據(jù)病人自主TV，f和MV改變調(diào)整SIMVf和MV，利于呼吸肌鍛煉SIMV缺點(diǎn)自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服通氣機(jī)回路阻力進(jìn)行，易引發(fā)呼吸肌疲勞但當(dāng)前新型呼吸機(jī)中SIMV模式在患者自主呼吸時均可給予壓力支持，以幫助患者克服通氣機(jī)回路阻力機(jī)械通氣的基本知識第11頁壓力支持通氣

(pressuresupportventilation,PSV)概念:是指當(dāng)患者自主呼吸加上通氣機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓一個通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定壓力。應(yīng)用PSV時，不需要設(shè)定VT，故VT是改變，VT是由患者吸氣力量和所使壓力支持水平，以及患者和通氣機(jī)整個系統(tǒng)順應(yīng)性和阻力等各種原因所決定。只有患者有可靠呼吸驅(qū)動時，方能使用PSV,因?yàn)橥鈺r必須由患者觸發(fā)全部呼吸。氣流以減速波形式所釋出，PSV為一個流量切換通氣模式。PSV模式可單獨(dú)應(yīng)用或與SIMV聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預(yù)定強(qiáng)制通氣支持。PSV+CPAP即時當(dāng)前大個別呼吸機(jī)上SPONT模式。機(jī)械通氣的基本知識第12頁壓力支持通氣

(pressuresupportventilation,PSV)PSV優(yōu)點(diǎn):(1)PSV可用于克服機(jī)械通氣相關(guān)阻力，與通氣相關(guān)氧耗量也能下降。呼吸功下降，患者也能更加好地忍受通氣機(jī)撤離。(2)PSV使患者自主呼吸與通氣機(jī)相配合，同時性能很好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸全過程，也就是患者能決定何時觸發(fā)一次呼吸，吸氣和呼氣時間，以及通氣方式。(3)患者對比C02和酸堿平衡控制很好。(4)臨床醫(yī)師能應(yīng)用PSV，對患者較弱自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大”，到達(dá)任何理想水平并設(shè)定PIP。PSY模式通氣時，平均氣道壓力較低。機(jī)械通氣的基本知識第13頁雙相氣道正壓通氣

BiPAP、Bilevel、DuoPAP、BiVent、PCV+……）讓患者自主呼吸在雙壓力水平基礎(chǔ)上來進(jìn)行，氣道壓力周期性地在高壓力和低壓力兩個水平之間轉(zhuǎn)換，每個壓力水平均能夠獨(dú)立調(diào)整。有些人視其為兩個不一樣壓力水平CPAP交替使用。機(jī)械通氣的基本知識第14頁雙相氣道正壓通氣

BiLevel是一個壓力調(diào)整通氣方式，其壓力波形與壓力控制通氣相同BiLevel在高低兩種PEEP壓力水平均能允許病人自主呼吸機(jī)械通氣的基本知識第15頁雙相氣道正壓通氣建立兩個不一樣水平正壓，病人在相當(dāng)于兩個壓力水平CPAP模式下進(jìn)行自主呼吸BiLevel在840呼吸機(jī)可作為第四種模式選擇

是自主呼吸和指令通氣混合型通氣模式指令通氣個別均為壓力控制自主呼吸個別能夠進(jìn)行壓力支持機(jī)械通氣的基本知識第16頁雙相氣道正壓通氣兩相壓力分別稱為PEEPH及PEEPL兩相壓力相對應(yīng)時間稱為TH和TL高低壓交替轉(zhuǎn)換可與病人呼吸同時

-病人自主呼吸時進(jìn)行同時觸發(fā)

-無自主呼吸時由雙相壓力定時設(shè)置決定機(jī)械通氣的基本知識第17頁雙相氣道正壓通氣在通氣任一時相中病人均可自主呼吸

-自主呼吸時能夠加PS-當(dāng)PS設(shè)置值+PEEPL高于所設(shè)PEEPH高壓相自主呼吸也將得到一定PS機(jī)械通氣的基本知識第18頁雙相氣道正壓通氣主要參數(shù)包含:Phigh、Plow、Thigh、Tlow

、Ps經(jīng)過以上參數(shù)不一樣組合，能夠模擬出全部壓力目標(biāo)在不一樣呼吸機(jī)上，以上參數(shù)名稱可能不一樣機(jī)械通氣的基本知識第19頁雙相氣道正壓通氣主要優(yōu)點(diǎn)：1.研究表明，應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用CPAP對增加患者氧合含有顯著作用2.能夠最大程度保留自主呼吸機(jī)械通氣的基本知識第20頁參數(shù)調(diào)整與觸發(fā)相關(guān)參數(shù)與限制相關(guān)參數(shù)與切換相關(guān)參數(shù)其它參數(shù)機(jī)械通氣的基本知識第21頁

參數(shù)調(diào)整

與觸發(fā)相關(guān)參數(shù)觸發(fā)靈敏度(Trigger)主要有流速觸發(fā)和壓力觸發(fā)兩種形式流速觸發(fā)常設(shè)定于1-3L/min壓力觸發(fā)常設(shè)定于0.5-2cmH2O理想情況下壓力觸發(fā)延遲時間約為110-120ms，而流速觸發(fā)延遲時間普通小于100ms。氣管插管管徑、氣管阻塞、內(nèi)源性PEEP等均可影響觸發(fā)效果，造成人機(jī)不協(xié)調(diào)，增加患者做功。機(jī)械通氣的基本知識第22頁

參數(shù)調(diào)整

與觸發(fā)相關(guān)參數(shù)呼吸頻率(f)無自主呼吸患者，MV時為時間觸發(fā)，主要按預(yù)設(shè)呼吸頻率觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。呼吸頻率設(shè)定與15-25/min機(jī)械通氣的基本知識第23頁

參數(shù)調(diào)整

與觸發(fā)相關(guān)參數(shù)與限制相關(guān)參數(shù)主要決定患者吸氣流量獲取，主要分為以容量為限制目標(biāo)通氣和以壓力為限制目標(biāo)通氣方式，二者也能夠同時存在。設(shè)置與限制相關(guān)參數(shù)，主要是決定患者潮氣量、分鐘通氣量，潮氣量、分鐘通氣量設(shè)定要符合患者通氣需要，以及患者目標(biāo)PaCO2水平。機(jī)械通氣的基本知識第24頁

參數(shù)調(diào)整

以容量為目標(biāo)通氣潮氣量(VT)、呼吸頻率(f)、分鐘通氣量(Vmin)一些呼吸機(jī)上無VT設(shè)定，直接設(shè)定Vmin和f普通VT5-15ml/kg，f15-25/min。VT設(shè)定要依據(jù)患者阻力、順應(yīng)性以及個體病生狀態(tài)。機(jī)械通氣的基本知識第25頁

參數(shù)調(diào)整

以容量為目標(biāo)通氣吸氣流速（VI）、流速波形。流速波形當(dāng)前常見有方波、減速波，一些呼吸機(jī)上還有其它波形。所設(shè)定VI為吸氣峰流速，初始設(shè)定時使用方波VI常設(shè)定為30L/min,減速波VI常設(shè)為60L/min，再依據(jù)情況調(diào)整。峰流速設(shè)定應(yīng)確保吸氣時間≤1sVI設(shè)定可影響到氣體在肺內(nèi)分布，CO2排出、吸氣時間。機(jī)械通氣的基本知識第26頁

參數(shù)調(diào)整

以壓力為目標(biāo)通氣吸氣壓力(Pc、Pi、Ps)、吸氣時間(Ti)、壓力上升時間使用這類通氣模式VT不能直接設(shè)定，經(jīng)過調(diào)整上述參數(shù)，取得預(yù)期VI

，吸氣壓力與吸氣時間以及患者呼吸系統(tǒng)阻力、順應(yīng)性決定VI。Ti設(shè)定普通確保吸呼比(I:E=1:1.5-2.5)，一些呼吸機(jī)設(shè)定I:E而不設(shè)定Ti，但在患者有自主呼吸情況下，實(shí)際I:E不等于預(yù)設(shè)I:E。壓力上升時間反應(yīng)定壓通氣早期壓力上升速度，患者存在自主呼吸時需要較短壓力上升時間，控制通氣時壓力上升時間可稍長。機(jī)械通氣的基本知識第27頁

參數(shù)調(diào)整

以壓力為目標(biāo)通氣控制、輔助通氣時，若為壓力控制通氣，切換按設(shè)定Ti進(jìn)行，若為容量控制通氣，切換在抵達(dá)預(yù)設(shè)容量后進(jìn)行。容量控制通氣時還能夠設(shè)定吸氣暫停時間，在抵達(dá)預(yù)設(shè)容量后暫停一段時間，以抵達(dá)氣體平衡，普通設(shè)定為0.1-0.5s,主要用于使用方波流速波形時,使用減速波普通不需要設(shè)置吸氣暫停時間。支持通氣時切換普通為經(jīng)過設(shè)定呼氣觸發(fā)靈敏度（Esens)實(shí)現(xiàn)。Esens是指當(dāng)吸氣流速下降至峰流速某一百分比時呼吸機(jī)停頓送氣，進(jìn)入呼氣階段。其詳細(xì)設(shè)置值當(dāng)前并無標(biāo)準(zhǔn)，普通設(shè)定為25%-50%。機(jī)械通氣的基本知識第28頁

參數(shù)調(diào)整

其它參數(shù)吸氧濃度(FiO2)呼氣末正壓(PEEP)濕化器溫度報警范圍，備用通氣模式機(jī)械通氣的基本知識第29頁怎樣選擇適當(dāng)機(jī)械通模式？機(jī)械通氣是嚴(yán)重呼吸衰竭患者患病期間一個呼吸支持方法，它不是一個病因治療，所以不能治愈疾病。機(jī)械通氣只為針對呼吸衰竭各種病因爭取時間和創(chuàng)造條件，起所謂“buytime”作用機(jī)械通氣的基本知識第30頁怎樣選擇適當(dāng)機(jī)械通模式？選擇通氣模式時應(yīng)該考慮以下問題：1.為患者提供多大呼吸功？是完全支持還是個別支持？2.患者與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)性。3.依據(jù)通氣模式不一樣特點(diǎn)和病情改變來選擇。機(jī)械通氣的基本知識第31頁怎樣選擇適當(dāng)機(jī)械通模式？完全通氣支持：正壓通氣提供全部患者所需肺泡通氣量，呼吸機(jī)負(fù)擔(dān)全部呼吸功個別通氣支持：正壓通氣提供個別患者所需肺泡通氣量，呼吸機(jī)負(fù)擔(dān)個別呼吸功。完全通氣支持：控制通氣，如VCV、PCV模式，個別情況下A/C模式等。個別通氣支持：