普外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估制度圍手術(shù)期護(hù)理管理制度

護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度

圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估制度

圍手術(shù)期護(hù)理管理制度護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度護(hù)理文書書寫要求客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。書寫時(shí)應(yīng)使用碳素墨水，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的護(hù)士審閱、修改并簽名確認(rèn)。原則上不能修改，若書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，使用本色筆在錯(cuò)字處畫雙橫線，需修改的文字當(dāng)時(shí)在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫，之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，不得采用刮、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度護(hù)士長經(jīng)常檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正書寫中存在的問題。護(hù)理部應(yīng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文書書寫及相關(guān)法律要求的培訓(xùn)，并定期檢查，保證護(hù)理文書書寫規(guī)范、完整。因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理文書，護(hù)理人員應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)理文書書寫應(yīng)客觀詳實(shí)。記錄中只記錄護(hù)士親自觀察或經(jīng)護(hù)理體檢后測(cè)得的量化數(shù)據(jù)及病人實(shí)際得到的護(hù)理與治療，不包含任何個(gè)人的主觀臆斷與偏見。電子病歷應(yīng)按“電子病歷管理?xiàng)l列”執(zhí)行。圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估制度

凡手術(shù)患者均應(yīng)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估。 術(shù)前： 病房護(hù)士評(píng)估患者術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善；評(píng)估患者心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況，病情嚴(yán)重程度、全身營養(yǎng)狀況、皮膚狀況等。巡回護(hù)士必須對(duì)大手術(shù)、特殊手術(shù)的患者進(jìn)行訪視，評(píng)估患者的心理狀況，做好心理護(hù)理，消除患者的緊張心理；評(píng)估患者生命體征、皮膚、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查等。圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估制度

術(shù)中：洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同評(píng)估患者，合理安置體位、評(píng)估穿刺部位、術(shù)中物品是否準(zhǔn)備齊全、完好等。 術(shù)后：病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士共同評(píng)估患者意識(shí)、生命 體征、各種管道、手術(shù)切口敷料、皮膚、用藥等情況；病房護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行階段性評(píng)估，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后護(hù)理常規(guī)，直至患者康復(fù)出院。圍手術(shù)期護(hù)理管理制度

一、術(shù)前： （一）護(hù)理人員應(yīng)向患者作入院宣教，全面了解患者身體、心理、社會(huì)等情況，通過良好的語言交流，根據(jù)患者的個(gè)體差異進(jìn)行健康教育。 （二）病區(qū)護(hù)士做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作，雙人核對(duì)腕帶信息。 （三）巡回護(hù)士在手術(shù)前一日對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，了解評(píng)估患者的心理，向患者介紹手術(shù)前后應(yīng)做的準(zhǔn)備及術(shù)中注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)室的環(huán)境，使患者能以較穩(wěn)定的心態(tài)迎接手術(shù)。圍手術(shù)期護(hù)理管理制度

（四）手術(shù)室護(hù)士接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，血型、藥物過敏試驗(yàn)及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況。 （五）病區(qū)護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士必須嚴(yán)格查對(duì)“腕帶”等相關(guān)信息，認(rèn)真填寫手術(shù)病人交接記錄單，確認(rèn)無誤后簽字。圍手術(shù)期護(hù)理管理制度

二、術(shù)中： （一）手術(shù)室護(hù)士接患者后，應(yīng)守護(hù)在患者身旁，妥善安置患者體位，襯墊適宜、避免皮膚燒灼傷及壓力性損傷，約束帶松緊適宜、避免肢體過度外展，防止護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。 （二）手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫停”程序，巡回護(hù)士與主刀醫(yī)生、麻醉師再次核對(duì)接受手術(shù)患者姓名、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，檢查無菌包內(nèi)無菌指示卡及手術(shù)器械、物品齊全、性能完好后方可開始手術(shù)。圍手術(shù)期護(hù)理管理制度

（三）手術(shù)用藥、輸血等，要嚴(yán)格遵守查對(duì)制度和操作規(guī)范，認(rèn)真做好雙人核對(duì)，在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須復(fù)述一遍并與麻醉醫(yī)師共同核對(duì)無誤后才能執(zhí)行。 （四）術(shù)中不閑談與病情、手術(shù)無關(guān)的話題，不使用私人通訊工具。 （五）術(shù)中切除的病理標(biāo)本由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)手術(shù)名稱、手術(shù)部位無誤后妥善保管，向患者或家屬展示，標(biāo)本容器注明科別、姓名、住院號(hào)，及時(shí)登記，按時(shí)送檢，標(biāo)本送檢時(shí)門衛(wèi)護(hù)士與送檢人員嚴(yán)格交接查對(duì)，并在標(biāo)本送檢登記本上簽字。圍手術(shù)期護(hù)理管理制度

（六）無論手術(shù)大小和時(shí)間長短，巡回護(hù)士和器械護(hù)士必須嚴(yán)格把關(guān)術(shù)中各種物品的清點(diǎn)，確保清點(diǎn)無誤并記錄簽字后才能關(guān)閉切口。 （七）加強(qiáng)無菌觀念，熟練無菌技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室無菌技術(shù)操作常規(guī)。圍手術(shù)期護(hù)理管理制度

三、術(shù)后： （一）護(hù)送患者回病房或監(jiān)護(hù)室途中，巡回護(hù)士應(yīng)注意觀察患者呼吸、脈搏等的變化，防止管道脫出或液體外滲，注意保暖，注意保護(hù)患者的隱私。 （二）巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)患者交接記錄的規(guī)范要求，逐項(xiàng)認(rèn)真與病房護(hù)士進(jìn)行交接，并做好記錄。 （三）病房護(hù)士按照麻醉方式給予患者護(hù)理，做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，密切觀察病情及傷口滲血、敷料等情況，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單上。圍手術(shù)期護(hù)理管理制度

（四）手術(shù)后三日，巡回護(hù)士到病房向患者了解患者術(shù)后的狀況，認(rèn)真聽患者的反映和希望，改進(jìn)患者期望