溶血尿毒綜合征

溶血尿毒綜合征

hemolyticuremicsyndrome，HUS

HUS是以微血管溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭（ARF）為臨床特征的一組綜合征【流行病學】

本病幾乎發(fā)生于世界各地，包括我國、印度、加拿大、法國及美國等，多數(shù)呈散發(fā)或流行于健康的嬰幼兒，年齡多在3個月至20歲之間，兒童占90％，1歲以內發(fā)病率最高，散發(fā)病例多在10歲以后

本病發(fā)病率低，1955年由Gasser等首先報道5例嬰幼兒患者，目前尚無確切發(fā)病率統(tǒng)計，有報道英國的年發(fā)病率約為1人╱10萬；我院自2004年5月以來共收治HUS患者48例，男30例，女18例，年齡<1歲者28例，1～3歲者16例，>3歲者4例【分型】

可分為二型，腹瀉后HUS(post-diarrhealHUS，D+HUS，即典型的HUS)，占全部HUS的90％左右，及無腹瀉HUS(non-diarrhealHUS，D–HUS，即非典型HUS)，約占病例的10％【病因和發(fā)病機制】繼發(fā)性病例與發(fā)病可能有關的致病因素有：感染最常見，包括很多種細菌、病毒、立克次體及支原體感染都曾證實和D+HUS有關，但目前一致認為大腸桿菌O157:H7（E.O157:H7）及志賀氏痢疾桿菌Ⅰ型最為重要，E.O157:H7是出血性小腸炎的致病菌，其產生強效的細胞毒素—螺旋毒素（Verocytotoxin，VT）被認為在HUS的發(fā)病中發(fā)揮了重要作用藥物使用環(huán)孢霉素、絲裂霉素、光輝霉素及長期服用避孕藥等可致本病免疫與遺傳缺陷繼發(fā)于無丙種球蛋白血癥、先天性胸腺發(fā)育不全等，HUS為常染色體顯性或隱性遺傳，有家族中同患本病的報道其他器官移植、肺癌、惡性高血壓、孕產及自身免疫性疾病HUS的發(fā)病機制

主要和內皮細胞受損、白細胞介導的炎癥反應、血小板及凝血系統(tǒng)瀑布反應活化、前列腺素、細胞粘附因子、活性氧反應物質等多種因素有關，各種有害因素造成腎小球毛細血管內皮細胞損傷導致腎臟局部微血管性溶血及血管內凝血由于內皮細胞腫脹及廣泛腎內微血管栓塞，腎內血循環(huán)障礙、腎小球濾過率下降，而出現(xiàn)腎功能損害，重者可發(fā)生腎皮質壞死而致ARFVerocytotoxin5個亞單位結合于內皮細胞糖脂受體糖鞘脂(Gb3)，A單位通過受體介導胞飲作用內化，使60S

核小體亞單位失活，多肽鏈增長的氨基酸序列受阻，不能合成蛋白質引起細胞嚴重損傷或死亡Gb3受體分布于小腸、腎、腦、胰腺等多種器官，腎皮質內皮細胞分布較髓質更為豐富，本病的臨床差異和機體各器官Gb3受體存在的密度有關HUS

一重要特征為外周血出現(xiàn)紅細胞碎片，這是由于中性粒細胞釋放自由基，介導紅細胞膜脂類過氧化反應，使得紅細胞變得堅硬,當通過內襯有纖維蛋白微血管時承受較高的剪切力而易遭到破壞，隨后在肝脾中被破壞造成溶血性貧血、血管內凝血的過程，消耗血小板，繼而導致急性腎功能衰竭出血性結腸炎LPSSLTVT腎內皮細胞損傷↑IL-8↑TNF

↑vWF

↑PAF

↑TxA2

↓PGI2

↑ET↓NO

腎血管收縮白細胞活化

凝血瀑布激活

血小板活化及聚集

微血管凝血

ARF

【病理改變】

多臟器微血管病變，微血栓形成為其特點，腎臟受累最為嚴重，其次為腸、腦、胰、心、脾、腎上腺等器官病程晚期可見腎小球硬化、玻璃樣變、腎小球荒廢、腎小管萎縮及間質纖維化

急性期可見不同程度的腎小球及小動脈病變，包括內皮細胞腫脹、內皮細胞下充滿纖維素樣物質、而且部分與GBM分離，系膜區(qū)擴大且可呈泡沫樣，有炎癥細胞浸潤、壞死及新月體形成，毛細血管腔變窄且充滿了微血栓，葉間動脈受累，小動脈內膜細胞增生呈洋蔥皮樣向心性增厚【典型臨床表現(xiàn)】前驅癥狀約80％病例有前驅癥狀，大多為胃腸炎癥狀，以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振起病，很快出現(xiàn)血水樣便，結腸鏡檢可見腸壁水腫、出血、甚至壞死，極似潰瘍性結腸炎；另有約10～15％患兒以呼吸道感染為前驅癥者急性期多在前驅期后數(shù)日或數(shù)周，以溶血性貧血、出血及急性腎功能衰竭為突出表現(xiàn)；患兒突然面色蒼白、黃疸、頭昏乏力、皮膚粘膜出血、嘔血、便血、少尿、無尿或血尿，30～60％患兒血壓升高，部分病人出現(xiàn)貧血性心力衰竭及水腫，尚可有中樞神經系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嗜睡、共濟失調、性格異常、抽搐、偏癱、昏迷等，40％病人可伴有肝、胰損害【實驗室檢查】

血紅蛋白下降明顯，可低至30～50g/L，末梢血網織紅細胞明顯升高，血涂片可見紅細胞形態(tài)異常，呈三角形、芒刺形、盔甲形及紅細胞碎片等，白細胞數(shù)大多增高，可達（20～30）×109／L，血小板減少見于90％的病人，可低至10×109／L，持續(xù)1～2周后逐漸升高

血清總膽紅素增高，以間接膽紅素增高為主，血漿乳酸脫氫酶及其同功酶（丙酮酸脫氫酶）均升高，20％有血淀粉酶升高，病人幾乎都有血尿及輕重不等的蛋白尿、氮質血癥、高鉀血癥、低鈣血癥及代謝性酸中毒貧血的程度與急性腎衰的嚴重程度常不一致，血小板減少的程度及持續(xù)時間也與疾病嚴重程度無關，而WBC數(shù)與病情嚴重程度及預后有關【治療】

綜合治療為本病的基本原則，包括水電解質平衡、營養(yǎng)支持、控制嚴重貧血、積極處理少尿及高血壓，同時提倡盡早進行透析治療支持療法選用恰當抗生素控制原發(fā)感染；維持機體水電解質平衡；當紅細胞壓積下降到15％（或Hb＜6g/dl），可以輸新鮮紅細胞懸液（5～10ml/kg），一般應避免輸血小板，因它可能加重微血栓；控制高血壓及驚厥發(fā)作透析治療近年來多數(shù)學者主張早期透析，認為是降低病死率的關鍵。凡無尿大于24h，BUN迅速升高且＞53.4mmol/L，血鉀＞6mmol/L，和/或伴有心衰、肺水腫及頑固高血壓者都應早期透析治療。一般嬰幼兒采用腹膜透析，對有嚴重結腸炎或腹膜炎者需采用血液透析特殊治療

輸注新鮮冰凍血漿可補充PGI2生成刺激因子及其它抑制血小板聚集的因子早期PGI2輸注可補充PGI2的生成不足，抑制血小板的聚集，使血栓解聚去纖維肽（defibrotide）具有抗血栓和纖維蛋白溶解活性，并能促進PGI2合成大劑量vitE（1000mg/m2.d）防止脂質過氧化反應，對抗活性氧代謝產物

抗凝劑和血小板解聚藥，包括肝素、尿激酶、鏈激酶、雙嘧達莫、阿斯匹林等療效不穩(wěn)定，甚至有加重出血的危險腎上腺皮質激素療效不肯定，因其有促凝血作用現(xiàn)已不主張使用

新療法

Synnorb-PK它含有GB3受體，給前驅期感染患兒口服可使細菌毒素和其結合而失去毒性作用，進而阻止發(fā)病靜脈使用抗毒素在動物實驗已取得效果抗SLT及抗LPS抗體正在研制中新型血小板抑制劑可直接對抗血小板表面纖維蛋白受體Ⅱa/Ⅲb，從而封閉了血小板凝聚的最終通路【預后】

60年代本病的急性期病死率達50％以上，近年來隨著治療方法的改進，死亡率可降至5％以下。自然病程一般為3～8周，早期診斷和積極治療者可縮短至2～5周，部分患兒在病情緩解后演變?yōu)槁阅I功能不全影響預后的因素包括

年齡及性別嬰幼兒預后較好，男性較女性預后差

類型流行型較散發(fā)